三叉神经痛和面肌痉挛的外科治疗进展

陈毅力 楼呈坚 王霖凯

作者单位：322000 浙江大学医学院附属第四医院

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）和面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）是神经外科常见的功能性疾病，目前较为广泛接受的发病机制是颅内血管压迫相应神经和受累神经脱髓鞘理论。针对此类疾病，有诸如药物治疗、微血管减压手术、局部注射、经皮球囊压迫、射频消融、立体定向放射治疗等综合治疗手段。其中，JANNETTA 在1970 年首次开展用于治疗面肌痉挛患者的微血管减压手术是目前公认的主流治疗方式，是唯一能从根本上解除血管对神经压迫的治疗手段。近些年，针对三叉神经痛和面肌痉挛的各类治疗也在持续更新，新的治疗手段也在不断尝试。不同的治疗方式各有利弊，更好地了解当前的治疗进展，对于三叉神经痛和面肌痉挛的治疗方案选择有重大的指导意义。本文以当下三叉神经痛和面肌痉挛的外科治疗为重点展开论述。

1 药物治疗

三叉神经痛的一线治疗仍然是药物治疗。目前常用的药物中，卡马西平是首选药物。既往文献指出卡马西平对于疼痛的缓解率可达58%，但是服用卡马西平可能会引起严重皮肤反应，长期服用会造成低血钠、血三系下降、肝功能损伤等副作用［1］。部分患者对卡马西平的耐受力较差，奥卡西平是卡马西平的类似物，其副作用相对较少，一般用于卡马西平不耐受的患者，可作为二线选择用药［2］。但随着疾病的加重，药物的疗效会逐渐下降，即便使用最大剂量（卡马西平1,200 mg/d，奥卡西平3,000 mg/d）仍有约10%的患者无法缓解［3］。除此之外，部分患者对一线药物的反应不敏感时，也可用加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪等药物［4］。

卡马西平和苯二氮卓类药物对于面肌痉挛患者的疗效不如三叉神经痛，不作为面肌痉挛的首选治疗［5］。患侧面部肉毒素注射可作为面肌痉挛的初选治疗方法，其通过阻滞神经肌肉接头处乙酰胆碱介导的钙离子释放来缓解面部抽搐症状，对于面肌痉挛的缓解率和微血管减压手术相当［6］。但是肉毒素注射并非是最佳的治疗手段，每隔3～6 个月需要重复注射，长期注射肉毒素的患者由于体内中和抗体的产生，对肉毒素的敏感程度会下降，后续的注射间隔时间会不断缩短［6］。长期注射肉毒素的并发症包括上睑下垂、视物模糊、复视、面部肌肉萎缩等［7］，有文献表示肉毒素对三叉神经痛也有一定的疗效［8］。

2 外科治疗

2.1 微血管减压术 根据血管神经压迫理论，微血管减压手术（microvascular decompression，MVD）旨在从根本上解决血管对神经的压迫，从而达到治愈的目的。由JANNETTA 教授在1999 年提出的经典六步法手术过程，已经被众多神经外科医生所接受并且一直沿用至今。

相关研究表明，MVD 对三叉神经痛的远期治愈率>90%［9］，并且相比三叉神经半月节球囊压迫，MVD 有更显著的短期和长期缓解率、更低的复发率和更少的术后并发症，是作为药物治疗不佳患者的首选外科方式。近期的meta 分析显示，MVD 手术对于TN 患者的即刻缓解率可达82%，脑脊液漏和面部感觉减退发生率分别为2.4%和2.1%［10］，死亡率为0.2%［11］。

MVD 对于面肌痉挛的长期治愈率约95%［12］，绝大多数患者的症状术后立刻缓解，但也存在延迟治愈和后期复发的情况。如果首次手术效果不佳，再次手术仍有85%的缓解率［13］。术后常见并发症为脑脊液漏、面瘫和听力下降。面瘫发生率约为3%～8%，绝大部分可自行缓解；而脑脊液漏的发生率为1%～5%［14］；听力下降大多是传导性耳聋，主要由于脑脊液进入中耳乳突气房产生刺激导致，发生率大约在10%～20%，通常为一过性表现，可以自行缓解［15］；极少数患者出现脑干损伤、颅内出血等致命情况［16］。

MVD 手术主要的减压方式有垫棉置入和血管推移两种。前者为经典的MVD 减压方式，显微镜下仔细探查责任血管，在受累神经和责任血管之间置入Teflon 垫棉使两者分开，利用垫棉的缓冲作用，缓解责任血管对神经的压迫［17］，但有部分文章认为因后期异物肉芽肿的形成，张力大的血管仍会将搏动由血管壁通过棉垫传至受压神经，使得单纯垫棉隔绝神经与责任血管的效果不满意［18-19］。血管推移方法是推移并固定责任血管，使之远离受累神经，可以减少后期异物肉芽肿形成对受累神经的再压迫，以及减压部位周围粘连的发生。MVD 术中选择性应用垫棉置入或血管推移方法减压，有时在同一患者中需同时使用两种方法。理想的减压状态是责任血管及垫棉和受累神经完全分开，如将责任血管推离受累神经，再将Teflon 垫棉放在责任血管和脑干之间固定，或将责任血管推离后使用生物胶水、血管夹、缝线等材料将血管粘附至临近的小脑幕、岩骨的脑膜上［20］。此外，对于三叉神经痛患者，术中不仅要探查动脉的压迫，更要注意是否存在静脉的压迫，静脉压迫有时预示更差的愈后［21］。

对于面肌痉挛，为了减少其临近颅神经功能损伤和责任血管的遗漏，术中神经电生理监测具有重要应用价值。目前主要的术中监测手段为脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAER）和侧方扩散反应（lateral spread response，LSR）。通过监测BAER 的V 波，观察其振幅与潜伏期的变化，可以提示耳蜗神经的功能。根据美国临床神经生理学会提出的警示标准：V 波潜伏期增加1 ms 或波幅下降50%是耳蜗神经功能下降的表现［22］。而LSR 则可以帮助术者判断责任血管是否减压充分，若LSR 在减压过程中未完全消失，则应行面神经的全程探查，而不应只探查出脑干区（root exit zone，REZ）［23］。文献指出LSR 可以预示面肌痉挛患者的手术愈后，术中LSR 消失的患者比LSR 持续存在的患者会获得更好的手术效果［24］。近期，通过回顾性研究面肌痉挛手术患者LSR 与预后的关系，发现术中LSR 消失的患者具有较好的短期与长期预后；术后第3 天LSR 消失的患者，具有更好的短期、中期与长期预后；术后第3 天LSR 消失与否比术中LSR 消失与否有更好的MVD 手术疗效预测价值。除此之外，MVD 术中还有一些其他的监测方法有应用，例如Z-L 反应，瞬目反应、体感诱发电位等［25-27］。

2.2 内镜下MVD 手术 传统的显微镜下MVD 手术对三叉神经痛、面肌痉挛的效果已非常显著，但是对深部责任血管的探查上仍受到视野和光线的限制。因此，内镜下微血管减压手术也逐渐进入人们视野。1994 年MAGNAN 等［28］首次提出了内镜下MVD 的技术，使内镜下微血管减压成为可能。神经内镜可以扩大手术视野、更加精准探查责任血管、提高术后症状缓解率、减少术中脑组织的牵拉和术后并发症的发生率。但是内镜下MVD 治疗开展时间较短，尚需进一步总结提高。在普及面上尚不如常规显微镜下减压手术，且内镜下操作需成长过程，内镜视野整体观不如显微镜，尤其在术中血管损伤出血情况下，内镜下操作不如显微镜下灵活。故内镜技术的出现为三叉神经痛和面肌痉挛手术提供了一个好选择，但选择内镜下还是显微镜下MVD 手术，因术者的操作习惯和经验而异。

2.3 三叉神经毁损手术 神经毁损手术旨在通过物理、化学等手段对三叉神经感觉根或部分感觉神经纤维造成破坏，从而缓解疼痛，通常用于药物治疗失败且MVD 手术效果不佳或无法进行手术的患者［29］。根据损毁方法不同主要分为3 种：（1）经皮球囊压迫：最先由MULLAN 团队提出，在X 线透视下采用穿刺针引导可膨胀球囊通过卵圆孔进入麦氏囊，利用球囊膨胀对三叉神经半月节造成物理性压迫，使得神经细胞受压，最终引起细胞缺血损伤［3］。球囊压迫治疗对于三叉神经痛的短期缓解率达到80%～90%［30］，且相较后面两者有更显著的长期愈后［31］，主要的并发症有面部感觉减退、角膜反射消失、角膜溃疡等［32］。近年，为了提高球囊置入的准确性和安全性，利用三维CT 成像、机械导航技术、神经外科手术机器人等辅助进行球囊压迫手术的报道也越来越多［33-35］。（2）甘油注射：在X 线透视下利用穿刺针引导，将高浓度的甘油注射入麦氏囊，利用甘油的高渗性造成三叉神经细胞的裂解和消亡。甘油注射疗法的疼痛缓解率为70%～90%，1 年内的复发率为10%～53%［31］，除甘油之外，酒精、苯酚等化学物质也可用于注射治疗［36-37］。（3）热射频消融：同样在X线透视和穿刺针引导定位下，通过在三叉神经根部置入针状电极，设置特定参数的电刺激（通常为0.2～1 V，50 Hz），随后用热电偶置换电极，在55 ℃～80 ℃的温度下进行75 次/s、最大电压为0.5 V 的电刺激对神经纤维进行热凝破坏，持续30～120 s［3］。热射频治疗对于三叉神经痛的早期缓解率可达97.6%，5 年缓解率为58%，10 年缓解率为52%，远期复发率为17.4%［38］。三叉神经毁损手术疗效不如MVD 手术，且伴有术后患侧面部麻木感，但作为一种非开放性手术，其创伤相对较小，适合一些无法耐受开颅手术的老年人［39］。

2.4 立体定向放射治疗 立体定向放射技术最早在1951 年用于治疗三叉神经痛，目前主流的放射治疗技术有两种，分为伽马刀和射波刀［40］，利用放射线对三叉神经进行非选择性的破坏达到缓解疼痛的目的。伽马刀的术后缓解率可达到86%，射波刀为79%［40］，术后的并发症与球囊压迫、热射频等消融技术相似，发生概率通常与放射线的剂量相关，文献推荐的放射剂量为70～90 Gy［11］。与前述的神经损毁方法不同，放射治疗的患者术后疼痛不会立刻缓解，而是在0～480 d内逐渐缓解，大部分患者可在180 d 内缓解［41］。

2.5 新兴的神经刺激治疗 近些年，神经刺激治疗作为一种新兴的治疗方式，有文献报道了运动皮层刺激疗法对≥75%的三叉神经痛患者有缓解作用［42］；脑深部刺激疗法可以作用于下丘脑、中脑导水管灰质等结构，从而缓解疼痛，提示丘脑在诱发疼痛中或许起到一定的作用，但具体机制仍有待进一步研究［43］；利用经颅磁刺激治疗三叉神经痛的文献也有报道［44］；早期还有文献指出利用经皮神经电刺激缓解面部疼痛的手段［45］，但目前相关的研究总体较少。对于一些难治性的三叉神经痛患者，神经刺激疗法可作为最后的一种选择。

3 小结

对于三叉神经痛，以卡马西平、奥卡西平为代表的药物治疗仍为首选，在患者药物治疗失败或无法耐受药物副作用时，首选微血管减压手术治疗，术中要仔细探查血管，包括确认是否存在静脉压迫；若微血管减压手术无效、术后复发或无法耐受手术时，可采用神经毁损或放射治疗，而对于一些难治性的三叉神经痛患者，神经刺激疗法或许可以作为一种姑息治疗手段，但其疗效仍有待进一步的系统研究。

面肌痉挛患者可选择肉毒素对症治疗，但其远期效果不佳，MVD 手术是根治面肌痉挛的唯一办法，MVD 术中在LSR的监测下探查减压可提高手术治愈率。

MVD 术中若脑干听觉诱发电位V 波波幅下降程度达到50%时要警惕耳蜗神经损伤的可能，此时应暂停手术操作，待波幅恢复后方可继续操作，这样有利于减少术后患侧听力下降的概率。

综上所述，在三叉神经痛和面肌痉挛的众多治疗中，微血管减压手术仍然占据主导地位。