辅助性支架释放在颅内动脉粥样硬化性狭窄致急性大血管闭塞血管内治疗的效果分析

余丹枫，蒋烽烽，刘晓波，徐渭，陈峰，何平游，鲍翔

随着人口老龄化的加速，急性缺血性卒中（AIS）在我国的发病率逐年上升，且致残致死率高。颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是脑卒中的重要病因之一，我国AIS 中ICAS 的占比更是高达45.3%～51.3%[1]。ICAS 所致大血管闭塞急性缺血性脑卒中（AIS-LVO）的治疗目前仍是难点，支架取栓被认为是首选治疗方案[2-3]。ICAS 致AIS-LVO 的血栓负荷量往往较小，支架取栓可以快速达到血管再通的目的，但是由于残留原位狭窄易导致血小板聚集再闭塞，单纯支架取栓再通率低，球囊扩张血管成形术是必要的[4]。有学者认为减少因支架取栓导致的内膜损伤风险，减少血小板聚集导致再闭塞是手术的关键，推荐优先行球囊扩张[5-6]。但是由于ICAS 所致的AIS-LVO 临床判断困难，多数患者需要在手术过程中才能正确判断病变性质，因此支架使用往往不可避免。有学者尝试在狭窄处行辅助支架释放后行造影评估病变性质，在明确为ICAS 所致AIS-LVO且无大负荷血栓的前提下，行微导管原位回收支架替代传统支架拉栓操作，后续直接进行球囊扩张血管成形。本文通过回顾性分析45 例ICAS 致AISLVO 行急诊血管内治疗患者，分析辅助性支架释放技术在ICAS致AIS-LVO 患者血管内治疗中的安全性和有效性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性连续纳入2018 年1 月至2022 年6 月金华市中心医院收治的ICAS 致AISLVO行血管内治疗患者45 例，其中支架取栓33 例，辅助性支架释放12 例。本研究经金华市中心医院医学伦理委员会审批通过[（2022）伦审（368）号]。

纳入标准：（1）急性缺血性卒中的术前头颅CTA或术中DSA 证实为责任血管ICAS 所致大血管闭塞病变；（2）入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6 分[7]；（3）发病前改良Rankin量表（mRS）[8]评分＜2 分；（4）患者家属对手术方案及治疗风险知情并签署知情同意书。排除标准：（1）头部CT 或MR检查显示为颅内出血或大面积脑梗死；（2）合并心、肾、肝等重要脏器功能衰竭不能耐受手术。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后，采用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入8F 动脉鞘，完成全脑血管造影，评估侧支循环代偿情况。微导管在微导丝导引下通过血管闭塞部位，到达颅内闭塞部位远端正常血管，微导管造影确认真腔，回撤微导管行微导管造影，判断闭塞性质、部位，血栓长度，取合适支架于狭窄闭塞段打开，行脑血管造影进一步评估闭塞段性质及血栓负荷量。辅助性支架释放组在判断为ICAS病变且无明显血栓时，行微导管原位回收支架，后续行球囊扩张血管成形术。支架取栓组于闭塞段释放支架并进行支架拉栓，根据术中情况判断是否多次拉栓，支架取栓组在拉栓后判断为ICAS 病变且残留重度狭窄后，后续进行球囊扩张血管成形术。

两组患者采用相同方式进行球囊扩张血管成形术，即术中DYNA-CT排除颅内出血，予静脉肝素化（50 U/kg，1000U/h追加），静脉予微泵替罗非班维持，根据测量取合适大小球囊进行球囊扩张（球囊大小以正常靶血管直径的60%～80%为宜，扩张速度以15 ～30s一个标准大气压），球囊充盈形态良好后维持约1 min后缓慢释放球囊，球囊置于原位造影，评估血管扩张情况，排除夹层及出血等情况后回撤球囊。等待30 min后再次造影，评估血管情况，若残余狭窄≤50%且前向血流稳定视为手术成功；如果扩张效果不满意，可以重复扩张，必要时行补救性支架置入术。

1.3 围手术期管理（1）于术后24、72 h 复查头颅CT 评估脑梗死范围、有无脑出血等情况。（2）药物使用：术中排除出血后静脉微泵替罗非班维持，术后24 h 复查头颅CT 无明显脑出血，则予口服阿司匹林100 mg+硫酸氢氯吡格雷75 mg 双联抗血小板治疗+阿托伐他汀20 mg降脂治疗，静脉微泵替罗非班重叠使用4 h 后停用或减量。（3）术后血压控制：术后通过镇静、降压药物等使患者血压维持在低于基础血压水平。（4）外科手术治疗：对于术后复查CT提示大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术，对于症状性脑出血患者必要时行开颅血肿清除术。

1.4 观察指标 收集患者入院时基线资料（性别、年龄）、高危因素（包括高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟史、冠心病或脑梗死等脑缺血病史）、入院NIHSS 评分、血管再通时间、手术时间、术中血栓形成、球囊扩张次数、术后改良脑梗死溶栓血流分级（mTICI）[9]、术后90 d mRS 评分、术后症状性颅内出血、术后严重并发症（症状性颅内出血、术后大面积脑梗死）等。

1.5 疗效评估（1）血管再通评估：根据血管内治疗后即刻颅内血流进行mTICI分级判断，0 级为完全闭塞，无向前血流；1 级为血流只能渗透到远端：2 级为血流通过病变的血管段使远端血管床部分显影；3 级为快速血流，远端血管床完全显影。规定mTICI 分级0 ～2a级为血管未有效再通，TICI分级2b～3 级血管有效再通。（2）神经功能评估：术后90 d mRS 评分评估术后中期恢复状况（mRS 评分0 ～2 分为恢复良好）。（3）术中及术后严重并发症：包括术中血栓逃逸、术后大面积脑梗死及症状性颅内出血等。

1.6 统计方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料比较采用检验或Fisher 精确检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t 检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组性别，年龄，高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑缺血病史、吸烟病史占比，以及术前NIHSS 评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。ICAS 所致AIS-LVO 典型病例见图1。

图1 ICAS 所致AIS-LVO 典型病例

表1 两组基线资料比较

2.2 手术资料 两组血管再通时间、血栓形成、支架置入、有效血管再通差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。辅助性支架释放组手术时间短于支架取栓组，球扩次数少于支架取栓组（均P＜0.05），见表2。

2.3 临床效果 两组颅内出血、大面积脑梗死、死亡及90 d mRS≤2 分患者占比，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表3。

表3 两组临床效果比较例（%）

3 讨论

ICAS 致AIS-LVO 患者单纯支架取栓的血管再通率极低，补救率高，往往需要进一步行球囊扩张血管成形术[10]。部分学者建议直接进行球囊扩张血管成形，其可减少因拉栓对血管刺激所导致的急性或亚急性血栓的形成[11-12]。但是直接球囊扩张需要在确保是ICAS致AIS-LVO 病变且闭塞段无大量血栓的前提下进行，不然将造成血栓移位、穿支闭塞、血管夹层等无可挽回的风险。因此，对于AIS-LVO 的病因判断很关键。对于ICAS 致AIS-LVO 的判断，需了解患者有无高血压、高血脂、高血糖或冠心病等疾病史，包括有无吸烟等不良生活史，如既往有病变责任侧短暂性脑缺血发作或脑梗死发作，更需要高度怀疑[13]。影像学上，MR 影像学表现为分水岭梗死或散在的小片梗死高度提示ICAS-LVO 可能[14]。术中造影良好的侧支代偿、闭塞段通过困难、闭塞近端“鼠尾征”和首过效应阳性都高度提示ICAS 可能。但是仍有很多患者需要在术中支架打开造影后才能进行定性，支架打开造影有助于形态判断病变性质、血栓负荷量等，如支架打开后有明显的“束腰征”，提示ICAS 病变可能性大，同时较少的血栓量也可进一步证实。以往对于这类患者，仍会进行拉栓操作，但是拉栓操作可能对血管内皮和斑块造成损伤，导致高凝状态，术中新鲜血栓形成的风险增加，需要进行反复球囊扩张或者补救性支架植入。而ICAS 导致的LVO 病变往往血栓负荷量较少，且血栓核心与支架的贴附行较好，微导管回收支架仍能将血栓取出，因此这类患者可尝试行辅助性支架释放后立即进行球囊扩张。

辅助性支架释放仍有一些局限，如当支架打开后仍然不能精准判断，支架拉栓也是必要的。支架取栓一方面可以拉出闭塞部位的血栓，同时可以根据拉栓后造影有无残留狭窄进行病变性质判断；但是因为支架拉栓可能造成内膜损伤、斑块破损，同时微导丝反复超选有夹层形成风险，重复取栓会延迟血管再通的时间。因此，对于ICAS 致AIS-LVO 的患者，不建议多次拉栓[15]。

早期、足量、足疗程的抗血小板药物使用是手术成功和神经功能预后的关键。使用替罗非班可降低再次闭塞的风险，提高血管再通率，且不会增加出血风险[16]。在术中判断为ICAS 所致AIS-LVO，应在排除颅内出血后尽快静脉推注负荷剂量＋静脉泵入替罗非班。

本文证实了辅助性支架释放技术可以通过减少拉栓操作对血管内皮和斑块的损伤影响，降低术中新鲜血栓形成概率，从而减少球囊扩张的次数。同时辅助性支架释放技术节约了支架取栓所需要的反复支架拉栓操作，使手术时间明显缩短。

综上，辅助性支架释放技术是治疗ICAS致AISLVO 的有效补充，其主要意义在于既可以协助判断ICAS 病变的性质，又可以减少支架拉栓的风险。但本次入组患者较少，需要更多的患者积累去证实其实用性、有效性和安全性。

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