染色体异常与室间隔缺损自然愈合的相关分析

龚灵露，周碧华，张韩珉，代统斌，许幼峰

室间隔缺损（VSD）是较常见的先天性心脏病（CHD），占20%[1]，目前我国每年约有3 万新发病例。VSD 可单独发生，也可合并其他心脏畸形，单独发生的VSD，称之为单纯VSD[2]。根据VSD 直径的大小与主动脉内径的比值，一般分为小、中和大三型[3]。随着进一步地研究发现，VSD 是一种演变性的病变，6 岁前仍能自然闭合[4]，总的自然闭合率为21%～63%不等[5-6]。有研究表明VSD 的发生常与胎儿染色体异常相关[7]。但少有研究报道染色体异常与VSD 自然愈合的相关性。本研究应用超声心动图检查诊断及随访的方法，对比分析染色体异常与单纯VSD自然愈合的相关性，为产前咨询提供一定的参考依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1 月至2021 年12 月在宁波市妇女儿童医院接受胎儿心脏超声检查诊断的266 例胎儿单纯VSD 孕妇为研究对象，年龄16～53 岁，年龄（30.6±5.4）岁；孕周20 周+1～37 周+1，平均（24.95±2.03）周。本研究经宁波市妇女儿童医院医学伦理委员会批准，所有孕妇均自愿参与本次研究，且对诊断方案知情同意。

1.2 方法

1.2.1 胎儿心脏超声检查 所有孕妇在孕期接受胎儿超声心动图或胎儿心脏系统超声检查，检查仪器选用Philips EPIQ7 超声诊断仪的C5-1 探头，选用胎儿心脏模式进行图像采集。首先确定胎位和胎儿心脏位置，然后分别采集四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面、三血管气管切面、动脉导管弓切面、主动脉弓长轴切面、上下腔静脉长轴切面、双心室短轴切面，并结合M 型超声心动图、频谱多普勒及彩色多普勒血流显像对胎儿心脏结构及血流、心率及节律、心功能进行观察和评价。判断瓣膜有无反流，室间隔连续性是否中断以及有无过隔血流信号。对于胎儿心脏超声诊断存在VSD 的胎儿，详细记录缺损大小、数目、位置、异常血流速度及方向，结合超声诊断结果判断病理解剖分型。对于确诊者，告知孕妇于产后进行小儿心脏超声检查，采用S5-1 探头，用小儿心脏模式行新生儿及随访1年的小儿超声心动图。

1.2.2 无创DNA 检测（NIPT）及羊水穿刺检查NIPT：采集有胎儿心脏VSD的孕妇静脉血5～10ml，1 600 r/min 离心10 min，取上层血浆，然后再次以1 600 r/min 离心10 min，取上层血浆待检。提取血浆中的总游离DNA，利用PCR 扩增并建立待分析文库，然后通过新一代高通量基因测序技术进行测序，检测胎儿游离DNA，结合生物信息分析，计算得出胎儿患染色体非整倍体异常的风险率。

羊水穿刺检查：对于NIPT有异常结果或符合羊水穿刺指征（包括高龄、曾经分娩过畸形儿的孕妇或本孕发现有胎儿发育异常）的孕妇进行羊水穿刺检查，经超声引导行羊膜腔穿刺术，抽取羊水量20 ml，经过规范化的实验室培养，等到细胞分裂旺盛时期制备染色体，并通过G显带，行分子遗传学和细胞遗传学分析，诊断胎儿是否有染色体病或单基因等遗传性疾病。NIPT 及羊水穿刺检查均经孕妇本人及家属同意后进行。

1.3 观察指标（1）染色体正常组与染色体异常组的自然愈合率情况；（2）不同孕妇年龄、VSD 部位及VSD 大小的自然愈合率；（3）影响VSD 自然愈合中的因素；（4）染色体异常情况。

1.4 统计方法 采用SPSS23.0统计软件进行分析，计数资料以率（%）表示，采用2检验；危险因素分析采用Logistic 回归分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

12 例为基因拷贝数变异，其中1 例合并有核型异常。12 例基因拷贝数变异中微缺失6 例，微重复6 例（2例同时存在微缺失，其中1 例有2 段微缺失），杂合性丢失4 例（其中1 例有2 段杂合性丢失），见图1。

图1 染色体核型异常

2.1 染色体正常组与染色体异常组的自然愈合率比较 根据孕妇在胎儿期所做的染色体检查，诊断单纯VSD中合并染色体异常19 例（7.14%），染色体正常247 例（92.86%）。出生后每3 ～6 个月随访1 次直至1岁，染色体异常组单纯VSD愈合5例（26.32%），染色体正常组单纯VSD 愈合154 例（62.35%），两组愈合率差异有统计学意义（2=9.527，P ＜0.05）。

2.2 不同孕妇年龄、VSD部位及大小的自然愈合率比较 不同孕妇年龄VSD自然愈合率差异无统计学意义（P ＞0.05）。肌部、膜周部及漏斗部自然愈合率差异有统计学意义（P ＜0.05），不同大小的VSD 自然愈合率差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 不同孕妇年龄、室间隔缺损部位及室间隔缺损大小的自然愈合率比较例（%）

2.3 染色体、VSD 部位、VSD 大小对自然愈合的影响 纳入染色体结果、VSD部位和VSD大小构建多因素Logistic 回归方程。结果发现：染色体异常，膜周部、漏斗部缺损及中大VSD是影响自然愈合的危险因素（均P ＜0.05），见表2。

表2 影响室间隔缺损自然愈合的Logistic 分析

2.4 染色体异常结果 19 例染色体异常具体情况见表3。19 例染色体异常病例中，8 例为核型异常；

表3 19 例染色体异常情况

3 讨论

活婴中CHD 的发生率为0.6%～1.2%。VSD是一种多基因遗传病，受环境因素和遗传因素等多因素共同作用。VSD 又是一种演变性疾病，在胎儿期及出生后有一定的自愈机会，自然愈合率为21%～63%不等[5-6]。影响室间隔自然愈合的因素很多，包括VSD 的大小、部位，合并畸形，环境及营养等因素，本研究主要讨论染色体因素对VSD 自然愈合的影响。

本研究仅选取患有单纯VSD 的胎儿，每3 ～6个月随访1 次直至1 岁。VSD 合并有复杂CHD 患儿VSD 的自然愈合率很低甚至为零，且复杂CHD患儿合并染色体异常的风险也高，因此剔除。

心脏发育是一个非常复杂的过程。目前认为CHD 是由于多个基因相互作用而致[8]，一个基因的改变往往涉及到多个基因的改变，而多个基因的改变通常又与某个基因的作用密切相关。染色体异常是影响VSD 发生的一个重要因素[9]，同时也影响VSD 的自然愈合。本研究结果显示，染色体异常组单纯VSD 愈合5 例（26.32%），染色体正常组单纯VSD愈合154 例（62.35%），差异有统计学意义（＜0.05），这提示在VSD 患儿中，合并有染色体异常者自然愈合率要明显低于染色体正常者。

影响VSD 自然愈合的因素除了染色体以外还有很多，本研究将VSD 部位及大小纳入Logistic 回归分析发现，VSD 部位及大小在自然愈合中有协同作用，漏斗部的自然愈合率要低于肌部及膜周部，膜周部的自然愈合率低于肌部；中大型VSD的自然愈合率要低于小型VSD。

产前胎儿心脏超声检查在胎儿VSD 诊断中具有较高的临床价值[10-12]，通过结合无创DNA 检测或羊水穿刺的染色体结果是否存在核型及基因拷贝数变异，能够有效监测闭合情况，提供更加全面的产前咨询，进而为手术时机的选择提供依据。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突