关节镜下肩袖修补术联合富血小板血浆精准注射治疗肩袖损伤的短期疗效分析

陆超峰，方志豪，刘磊，年坤党，季斌

肩袖撕裂是一种常见的肩关节疾病，是引起肩部疼痛和活动受限最常见的原因[1]。其发病率与年龄密切相关，在50 岁的人群中约为23%，在80 岁的人群中高达62%[2]。治疗方式的选择包括保守治疗与手术治疗。由于肩袖本身的缺血退行性变及肩峰撞击等多种因素的影响，保守治疗效果常常不佳[3]。目前关节镜下手术已成为主流且成熟的治疗方式[4-5]。尽管关节镜下肩袖修补术具有创伤小、可早期进行功能锻炼等优点，但依然存在其不足。有相当一部分患者存在术后残留肩关节疼痛、肌力下降、肩关节活动度下降等情况[6-7]。

富血小板血浆（PRP）富含多种可促进组织修复的细胞因子[8]，近几年来已有不少文献报道了PRP 在肩袖损伤治疗中的应用，有相当一部分研究表明PRP 在促进肩袖修复及改善术后功能，缓解肩袖损伤疼痛方面具有积极意义，但也有文献对此持保留态度[9]。因此，本研究探讨关节镜肩袖修补术联合PRP精准注射在肩袖损伤中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）年龄35～75 岁；（2）肩关节疼痛剧烈，各项活动受限，严重影响患者生活；（3）经MRI 检查确诊为肩袖全层撕裂；（4）术前血小板计数（PLT）＞175×109/L，血红蛋白（Hb）＞110 g/L；（5）患者对于术康复及随访依从性高。排除标准：（1）肩袖损伤为部分损伤；（2）肩袖撕裂巨大，难以修复；（3）肩关节骨关节炎、类风湿性关节炎；（4）既往有肩部手术病史影响肩关节功能者；（5）存在感染、血液疾病、严重器质性疾病、自身免疫性疾病等，以及精神异常或伴有认知障碍。

1.2 一般资料 选择2020 年1 月至2021 年9 月嘉兴市第一医院收治的33 例肩袖撕裂损伤患者。根据医患沟通及患者意愿决定是否注射PRP，其中15例患者决定在肩袖修补术中精准注射PRP（PRP组），18 例患者单纯行关节镜下肩袖修补术（对照组），两组一般资料差异均无统计学意义，见表1。本研究通过嘉兴市第一医院医学伦理审查委员会审批。

1.3 方法 所有手术均由同一术者完成，两组患者均在关节镜下行肩袖修补术。麻醉后取侧卧位，体表标记解剖部位。上肢常规消毒铺巾后，在关节镜下观察肩袖损伤情况、滑膜增生程度及肩峰形态。清理增生的滑膜，并对于Ⅱ、Ⅲ型肩峰行肩峰成形术，解除肩峰撞击，并通过无节缝线桥技术缝合损伤的肩峰。

PRP 组患者在行关节镜下肩袖修补术的同时，采用富血小板制备套装（山东威高股份有限公司）制备PRP，术中抽取36 ml 静脉血混合2.5%枸橼酸钠抗凝剂（四川南格尔生物科技有限公司）4 ml，利用PRP 专用离心机两次离心法制备，最终获得5 ml PRP，其中血小板计数为1 000×109/L，是平均全血计数5 倍。在术中关节镜直视下将PRP 注射于肩袖损伤修补处，见图1。对照组患者除手术治疗外不做额外处理。

图1 关节镜下PRP 注射

术后两组患者均外展枕保护6 ～8 周，6 周内进行被动肩关节活动，6 ～10 周后开始主动上举锻炼，逐步过度至正常活动。术后门诊随访观察患者术后功能恢复及症状改善情况，并于术后1、3 及6 个月统计观察指标。

1.4 观察指标 所有患者均于术后每半个月进行复诊检查，并指导调整患者功能锻炼，于术前，1、3 及6个月时完成相关评估工作，评估内容包括：疼痛视觉模拟（VAS）评分、加州大学洛杉矶分校肩关节评分（UCLA）、肩关节前屈、外展和外旋角度（ROM）、欧洲肩关节协会Constant 肩关节评分系统（CMS）、术后并发症。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学处理，计量资料均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料比较采用检验或Fisher 精确检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者随访6 ～12 个月，平均（7.63±1.56）个月。术前两组VAS、UCLA、CMS 评分及肩关节前屈、外展和外旋角度（ROM）差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。两组患者术后均未出现伤口感染、愈合不良、神经损伤、肩袖再撕裂等并发症，术后两组VAS、UCLA、CMS 评分及肩关节前屈、外展和外旋角度（ROM）均优于术前（均P ＜0.05）。两组术后1、3 及6 月VAS、CMS评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），两组术后3、6 个月UCLA 评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；两组术后1、3 及6 个月肩关节前屈、外展和外旋角度（ROM）大于对照组（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组术后各时点随访资料比较

3 讨论

肩袖作为包绕肱骨头的一组肌腱复合体，在维持肩关节的力偶平衡、保证肩关节的稳定与运动能力方面具有其特殊意义[10]。目前关节镜下的肩袖修补术作为主流的治疗手段，可以通过合并镜下的肩峰成形术、肱骨大结节成形来改善肩关节的解剖结构，从而促进撕裂肩袖的修复。但有相当一部分患者术后存在残留疼痛及肩关节活动度下降等问题[6-7]。因而如何进一步改善肩袖撕裂患者术后功能恢复及降低术后残留疼痛风险成为了亟待解决的问题。

PRP 作为一种自体生物制剂，具有原材料易得、制备相对方便、无排斥反应等优点从而在各个学科中得到了广泛的应用，包括运动医学与疼痛管理等[11-12]。既往PRP在各项基础实验中展现出了优秀的促进组织修复的性能，但在各项临床实验中对于肩袖损伤术后功能恢复及疼痛缓解则存在一定的争议。在促进组织愈合、改善功能恢复方面，PRP 可通过释放包括血小板衍生因子（PDGF）、转化生长因子-（TGF-）、血管内皮生长因子（VEGF）等在内的多种生长因子促进肌腱细胞和肌腱干细胞增殖，达到改善肩袖损伤预后功能的作用[13]。在临床实验中PRP 对于肩袖损伤功能改善的有效性也得到了一定的证实[11,14]。但也有多项Meta 分析指出PRP 对于肩袖损伤的疼痛缓解、功能改善等预后并无明确意义[15]。这可能由于各项临床实验缺乏一致性。不同的PRP 制备方式，不同的PRP 注射方式，术者手术方式选择的差异都可能带来不同的临床结果。

本实验通过无结缝线桥技术缝合损伤肩袖，并在术中于肩关节镜直视下精准注射PRP 于肩袖修补处。结果显示术后1、3、6 月PRP 组CMS 评分及前屈、外展、外旋等活动均优于对照组，VAS 评分均低于对照组；两组患者UCLA 评分除1 个月时，3、6个月时改善情况PRP 组均优于对照组，这可能是由于UCLA 评分中肩关节功能评分主观部分占比较高，术后患者早期外展枕固定可能会影响患者功能恢复的主观感受。

综上所述，关节镜下肩袖修补术联合PRP 精准注射治疗肩袖损伤的短期疗效较明确。但本实验也存在一定的不足，包括样本量较少、随访时间较短、远期预后无法预计等，未来期望可以通过更多的病例数、更长时间的随访获得更高质量的PRP 临床疗效结果，为肩袖损伤治疗新模式做出进一步的探索。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 陆超峰：数据整理、论文撰写；方志豪、刘磊、年坤党：修改建议；季斌：论文审核、指导