重复经颅磁刺激联合节律性运动训练对脑卒中偏瘫下肢痉挛患者下肢功能的疗效分析

朱艳艳，邵蒙蒙，孙妙璇，张忠凯，马琴琴，林玲

脑卒中是全球范围内的一种常见疾病，具有高发病率、高复发率和高致残率[1]。脑卒中幸存者中肌痉挛发生率高达65%，是卒中后致残的主要原因，降低了患者的生活质量[2]。临床对肌痉挛治疗方法包括：药物治疗（部分患者不能耐受药物不良反应），物理治疗（对依从性要求高，且疗效缓慢、欠佳），外科手术（治疗创伤大）。重复经颅磁刺激（rTMS）为非侵入性神经调控技术，以不同的磁场变化对大脑皮质产生感应电流，调节神经中枢进行兴奋，调控脑神经网络，改善脑卒中后肢体肌张力[3]。节律性运动训练为一种既规律又具有节奏的运动训练方式，通过节律性功能锻炼调节神经反射各环路上神经单元兴奋性以缓解肌肉痉挛，改善肢体功能[4]。本研究观察rTMS 低频模式抑制非受累侧运动皮质联合节律性运动训练对脑卒中偏瘫下肢痉挛患者下肢功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用平行设计法，选取2021年3 月至2022 年8 月温州医科大学附属第一医院康复医学科收治的脑卒中偏瘫下肢痉挛患者80 例，根据随机数字表法分为对照组（20 例）、观察组（26例）及联合组（34 例）。3 组患者一般资料具有可比性（均P ＞0.05），见表1。本研究经温州医科大学附属第一医院临床研究专业伦理委员会审批通过。纳入标准：（1）符合中国脑瘫多学科协作联盟中对脑卒中偏瘫的诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI确诊；（2）年龄≤70 岁；（3）首次发病，病程1 ～12 个月；（4）意识清醒，生命体征平稳，查体配合；（5）踝关节改良Ashworth（MAS）评分≥1+级；（6）签署知情同意书。排除标准：（1）合并有下肢肌肉骨骼系统疾病，如踝关节骨折、膝关节炎、关节挛缩畸形等；（2）头、颈、胸部金属内置物者（颅内支架植入、心脏起搏器、耳内助听器、金属假牙等）；（3）合并有严重心、肝、肾、血液系统疾病和内分泌系统等严重原发性疾病；（4）合并有其他神经系统疾病或损害，如帕金森病、癫痫、外周神经病变等；（5）严重失语、认知功能障碍等影响医患交流；（6）无法配合治疗者。脱落标准：（1）治疗期间出现严重病情变化，无法继续治疗；（2）依从性差；（3）治疗期间再发脑梗死或出血。

表1 3 组一般资料比较

1.2 治疗方法 对照组予节律性运动训练，观察组予rTMS治疗，联合组予rTMS联合节律性运动训练。

常规康复治疗：（1）物理因子相关疗法，痉挛仪器治疗、神经肌肉电刺激及普通针刺疗法等。（2）肢体相关功能训练，Bobath技术，PNF技术，神经肌肉关节促进法神经松动术，平衡功能、躯干控制训练以及神经促通技术等。40min/次，1 次/d，5d/周，治疗3 周。

节律性运动训练：主要采用主动运动训练-被动运动训练-辅助主动训练。主动运动训练采用闭链运动（肢体远端固定而近端关节活动的运动），在矢状面、额状面用不同硬度球支撑踝关节，进行循序渐进腿部负重静力训练，不断减轻支撑力量。被动运动训练：在康复治疗师辅助下进行下肢各关节被动活动，包括牵伸运动。辅助主动训练：在患者主动运动训练时康复治疗师做相应的辅助增加主动运动。30 min/次，1 次/d，5 次/周。

rTMS 治疗：采用YRD CCY-Ⅰ型磁刺激仪（依瑞德医疗设备新技术有限公司），配圆形线圈，脉冲磁场峰值强度为3T，刺激频率为1 Hz，强度90%RMT，1 200 个脉冲，刺激部位为健侧脑初级运动皮质区（M1 区）。20 min/次，1 次/d，5 d/周，治疗3 周。

1.3 检测指标（1）痉挛情况：于治疗前、治疗3 周后采用MAS 评分量表[6]评估患者痉挛情况，分为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，赋分值为1 ～6 分。（2）平衡能力及生活能力：于治疗前、治疗3 周后采用Berg平衡量表（BBS）评分[7]和改良Barthel 指数（MBI）[8]评估患者平衡能力及生活能力。BBS 量表涵盖14项内容，总分为0 ～56 分。MBI：包括10 项条目，总分在0 ～100 分。（3）神经功能、中枢运动传导时间（CMCT）：于治疗前、治疗3 周后采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[8]和皮质潜伏期（MEP）评估患者神经功能、中枢运动传导时间。NIHSS评分包括11 项条目，总分值为0 ～45 分。MEP：采用YRD CCY-Ⅰ型磁刺激仪（依瑞德医疗设备新技术有限公司），配圆形线圈，让患者患侧下肢保持放松，在患侧M1 区予170%MT磁刺激，在胫骨前肌测量皮质潜伏期，记录5 条波形较好的潜伏期数值，取平均值。于患侧腰4 神经根为刺激点依次进行单次170%MT 磁刺激，在胫骨前肌测量脊髓的潜伏期为外周传导时间，记录5 条波形较好的潜伏期数值，取平均值[9]。两潜伏期的差值即为CMCT 值。（4）下肢功能：于治疗前、治疗3 周后采用下肢Fugl-Meyer运动功能（FMA）评分[6]评估患者下肢功能，该量表包含了17 个评定项目，总分34 分。（5）临床疗效标准：显效，FMA 评分水平升高70%以上，下肢痉挛情况得到显著改善，临床相关指标水基本趋于正常范围；有效，FMA 评分水平升高30%～70%，患者下肢痉挛情况得到有效改善，相关指标水平得到一定程度改善，临床症状有效缓解；无效：FMA评分水平升高在30%以下，相关指标水平及整体状况均未得到减轻、改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[10]。由指定的同一名医师和同一名治疗师评定。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。应用Kolmogorov-Smirnov 检验计量数据是否符合正态分布，符合正态分布采用均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，组内比较采用配对t 检验；计数资料用比较采用2检验；等级资料比较采用Kruskal-Wallis H 检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组下肢痉挛情况比较 治疗前，3 组MAS 评分差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，联合组MAS评分低于观察组和对照组，观察组低于对照组（均P ＜0.05），见表2。

表2 3 组下肢MAS 评分比较分

2.2 3 组平衡能力及生活能力比较 治疗前，两组BBS、MBI评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，联合组BBS、MBI 评分水平高于观察组和对照组，观察组高于对照组（均P ＜0.05），见表3。

表3 3 组平衡能力及生活能力比较分

2.3 3 组神经功能、CMCT 比较 治疗前，两组NIHSS评分、CMCT差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，联合组NIHSS 评分、CMCT 低于观察组和对照组，观察组低于对照组（均P ＜0.05），见表4。

表4 3 组神经功能、中枢运动传导时间比较

2.4 3 组下肢功能比较 治疗前，两组下肢FMA评分差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，联合组FMA评分高于观察组和对照组，观察组高于对照组（均P ＜0.05），见表5。

表5 3 组下肢FMA 评分比较分

2.5 3 组临床疗效比较 联合组总有效率高于观察组和对照组（H=2.673，P ＜0.05），见表6。

表6 3 组临床疗效比较例

3 讨论

痉挛性偏瘫为脑卒中后较为常见的后遗症之一，该症状的发生是由于大脑上运动神经元及皮质运动区的传导通路遭受损害，无法对运动神经元进行抑制，疾病严重时会造成下肢痉挛，导致异常运动模式，出现关节挛缩、活动受限、姿势维持困难及偏瘫步态等，影响患者的生存质量并带来沉重的经济负担[9]。rTMS 技术及节律性运动训练是近年来脑卒中后痉挛的新型治疗措施，两种技术联用的协同效应值得关注。

研究指出，rTMS 能调节患者大脑皮质兴奋性，改善半球平衡，使脑功能加速恢复，减轻下肢痉挛程度，加速患者康复[11]。节律性运动训练对患者肢体恢复具有针对性，通过负重训练能更好锻炼到患者肢体功能，缓解痉挛程度。本研究结果显示，rTMS、节律性运动训练联合治疗后，脑卒中偏瘫下肢痉挛患者MAS 评分水平降低。这表明该联合方案能够显著改善下肢痉挛情况。研究指出，rTMS 通过调控脑神经网络，恢复上运动神经元活性，提升下肢关节及肌肉兴奋程度，改善运动传导通路，修复中枢神经系统[12]，改善神经功能。节律性运动训练能改善患者新陈代谢，通过反复训练抑制中枢控制运动，恢复肌张力，加速患者疾病恢复，改善神经功能。本研究结果显示，rTMS、节律性运动训练联合治疗后，脑卒中偏瘫下肢痉挛患者BBS评分、MBI评分水平均升高，NIHSS 评分、CMCT 降低。这表明该联合方案能恢复患者自身平衡能力，改善神经功能，降低中枢运动传导时间，改善生活质量。rTMS 在对脑卒中偏瘫下肢痉挛患者进行刺激治疗后，调控大脑双侧半球平衡，使镜像神经元能发挥自身作用，引导患者进行下肢活动，改善下肢功能。节律性运动训练能改善患者肢体微循环，强化下肢功能。本研究结果显示，rTMS、节律性运动训练联合治疗后，脑卒中偏瘫下肢痉挛患者FMA 评分水平升高。这表明联合方案能够改善患者下肢功能。

综上所述，rTMS、节律性运动训练联合治疗后，脑卒中偏瘫下肢痉挛患者下肢功能显著提升，改善神经功能，降低CMCT，痉挛程度、平衡能力及生活质量均得到显著好转和提升，具有较高的临床推广价值。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 朱艳艳：论文撰写；朱艳艳、邵蒙蒙、孙妙璇：数据整理；张忠凯：统计学分析；马琴琴、林玲：工作支持