入院时血清循环肿瘤DNA水平与上皮性卵巢癌手术预后的关系

李莉,段春红,张惠渊

(驻马店市第一人民医院 妇产科,河南 驻马店 463000)

上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer,EOC)是卵巢癌最为常见的一种病理类型,约占卵巢癌的70%[1]。以手术为主的治疗方案是临床治疗EOC的重要手段,可切除肿瘤病灶,降低肿瘤负荷,提高患者整体生存率,但在实际随访中发现,EOC患者术后复发率较高,部分患者的5 a生存率仅为31%左右[2]。探寻肿瘤标志物来预测预后是提高EOC患者总体生存率的关键。循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)是外周血中细胞外游离的肿瘤细胞来源的片段状DNA,可反映机体内所有肿瘤病灶的分子异常情况[3-4]。有研究发现,ctDNA在肿瘤患者体内常呈升高趋势,且其浓度与肿瘤分期、大小密切相关,对肿瘤的早期诊断及预后评估具有一定的积极意义[5]。目前,临床上关于血清ctDNA与EOC患者手术治疗预后关系的相关报道较少,关于其在EOC患者预后评估中的作用仍存在一定争议。基于此,本研究旨在分析入院时ctDNA水平与EOC手术治疗预后的关系,以期为EOC临床治疗、预后改善提供经验指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经驻马店市第一人民医院医学伦理委员会批准。选取驻马店市第一人民医院2020年5月至2022年3月拟行手术治疗的EOC患者。纳入标准:(1)EOC符合《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(第四版)》[6]中相关诊断标准;(2)在驻马店市第一人民医院接受全面分期手术或肿瘤细胞减灭术治疗;(3)凝血功能正常、精神正常。排除标准:(1)合并其他类型的恶性肿瘤;(2)术前进行新辅助放、化疗;(3)复发性EOC;(4)合并感染性或传染性疾病;(5)非上皮性类型及交界性肿瘤。剔除标准:(1)未规律随访;(2)中途转院;(3)参与同期其他临床研究。依据上述标准共纳入68例EOC手术治疗患者,年龄52～76(64.28±5.82)岁;体重指数(body mass index,BMI)22.50～28.00(25.25±2.43)kg·m-2。均已告知患者及其家属研究细则,且其自愿签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1血清ctDNA测定

入院时,采集患者空腹外周静脉血3 mL,室温静置2 h后进行离心处理(3 500 r·min-1、10 cm半径,离心20 min),取血清,采用QiAamp Circulating Nucleic Acid Kit试剂盒(德国凯杰公司)提取血清ctDNA,应用Qubit荧光计定量ctDNA浓度,应用Agilent SureSelect XT Custom试剂盒构建(上海易汇生物科技有限公司)DNA测序文库,应用Qubit 2.0荧光计初步定量,稀释文库,应用Agilent 2100生物分析仪检测插入片段长度,实时荧光定量PCR法检测文库有效浓度,应用二代测序技术检测ctDNA水平。

1.2.2一般资料及其他实验室指标采集

一般资料:年龄、BMI、合并高血压[未应用降压药情况下,非同天测量3次收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg]、合并糖尿病(随机血糖≥11.1 mmol·L-1或空腹血糖≥7 mmol·L-1或葡萄糖负荷试验2 h血糖≥11.1 mmol·L-1)、合并高脂血症[空腹血清高密度脂蛋白胆固醇(high density liptein cholesterol,HDL-C)<1.0 mmol·L-1,低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥4.1 mmol·L-1,甘油三酯(triglyceride,TG)≥2.3 mmol·L-1,总胆固醇(total cholesterol,TC)≥6.2 mmol·L-1,符合以上标准中1项及以上,即可判定为高脂血症]、国际妇产科联盟(International Federationof Gynecologyand Obstetrics,FIGO)分期(Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期)、分化程度(高分化、中分化、低分化)、病理类型(浆液性、非浆液性)、手术治疗方式(全面分期手术、肿瘤细胞减灭术)、术后辅助化疗等。实验室指标:采集所有患者入院时空腹外周静脉血10 mL,分装2管,1管离心处理后取血清,采用全自动血细胞分析仪(桂林优利特医疗电子有限公司,型号URIT-5360)测定血小板计数、白细胞计数、血红蛋白、中性粒细胞等,另一管采用全自动生化分析仪(桂林优利特医疗电子有限公司,型号URIT-8020A)检测糖类抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、人附睾蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)、空腹血糖等。

1.2.3治疗及预后

治疗:早期EOC患者实施全面分期手术治疗,中晚期患者实施肿瘤细胞减灭术治疗,依据患者实际情况进行受累器官、腹膜后淋巴结清扫术、术后化疗等。预后判定:所有患者在术后跟踪随访1 a,每3个月门诊随访1次,6个月后每6个月门诊随访1次。随访期间,患者影像学及生化检查提示异常,并进一步经穿刺活检证实患者出现病情进展即可判定为预后不良。病情进展包括:患者出现远处转移、1个或多个病灶组织增大>50%或出现新病灶等。将预后不良纳入不良组,反之纳入良好组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 随访结果

随访1 a,68例EOC手术患者中,预后良好共39例,占57.35%。预后不良共29例,占42.65%。

2.2 一般资料及实验室指标比较

不良组Ⅲ～Ⅳ期占比、术后进行辅助化疗占比、ctDNA、CA125、CEA、HE4水平均高于良好组(P<0.05);两组其余资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料及实验室指标比较

2.3 相关性

经点二列相关性证实,血清ctDNA水平与EOC患者手术治疗预后不良呈正相关(r=0.817,P<0.001)。

2.4 多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析结果显示,入院时ctDNA水平高是EOC患者手术治疗预后不良的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表2。

表2 EOC患者手术治疗预后不良的多因素logistic回归分析

3 讨论

研究表明,EOC患者在经手术联合化疗等系统治疗后,其总体生存率仍未明显提高,患者术后易复发且已发展为化疗耐药,这也是导致患者病死率居高不下的重要原因[7]。而本研究通过随访发现68例EOC手术患者中预后不良占42.65%,略低于王媛秋等[8]人的48.06%,这可能与样本量、纳入标准、FIGO分期差异等有关,但均提示EOC手术治疗预后不良风险较高。因此,迫切需要肿瘤标志物来判断预后。近年来,随着ctDNA检测技术的提升及临床对ctDNA研究的深入,ctDNA在肿瘤的发生、发展、肿瘤分子分型及治疗检测中的作用也逐渐引起医学研究者的关注。现有研究表明,ctDNA可应用于晚期肿瘤患者的治疗动态监控管理以评估疗效及药物耐药机制等[9]。此外,ctDNA检测应用也从晚期向早期患者突破,如肿瘤早期筛查及术后微小残留病灶监测等,由此推测,ctDNA或可成为EOC手术治疗预后评估的可靠指标,但目前临床上关于其在EOC患者手术治疗预后评估中的相关研究鲜少,因此,分析其与EOC手术治疗预后的关系具有积极意义。

本研究发现,不良组入院时血清ctDNA水平高于良好组,且经点二列相关性及多因素logistic回归分析证实,血清ctDNA水平与EOC患者手术治疗预后呈正相关,且其水平升高是EOC患者手术治疗预后不良的危险因素。ctDNA是肿瘤细胞释放入血液循环中的DNA片段,可实时反映患者体内肿瘤突变及肿瘤负荷情况。Ogasawara等[10]研究评估了17例EOC患者术前及复发是匹配血浆中的突变频率,发现6例患者复发时的ctDNA突变率高于初级诊断时的突变率,提示ctDNA水平高可能是检测EOC患者复发的重要指标。另有研究表明,ctDNA可用于检测晚期乳腺癌患者的肿瘤负荷,其水平升高与临床疗效呈显著相关[11]。而肿瘤负荷是指肿瘤对机体的危害程度,其包括肿瘤大小、肿瘤分期等多项指标。入院时血清ctDNA水平高提示EOC患者肿瘤负荷较重,这可能是导致手术治疗预后不良的重要原因之一。研究发现,ctDNA可通过DNA甲基化来调控表观遗传,并通过表观遗传机制参与肿瘤的发生、发展过程[12]。RASSF1A基因是ctDNA甲基化标志物,其是一种抑癌基因,可促进EOC肿瘤细胞凋亡,抑制其增殖,而RASSF1A基因发生高甲基化后会导致其表达失活,减弱了其对肿瘤促凋亡作用,进而利于肿瘤细胞增殖、分化、转移[13]。入院时血清ctDNA水平升高可能意味着ctDNA甲基化浓度较高,这可能是导致EOC手术治疗预后不良的原因。

多项研究已证实,EOC患者FIGO分期、辅助化疗、肿瘤标志物水平(CA125、CEA、HE4)与预后的关系[14-15]。本研究发现,不良组Ⅲ～Ⅳ期占比、术后进行辅助化疗占比、CA125、CEA、HE4水平均高于良好组,但多因素logistic分析时上述指标并非是EOC患者手术治疗不良的危险因素,这可能与样本量小、因素间互相影响等因素有关。本研究也存在一定的局限性,如本研究并未对血清ctDNA水平进行动态观察,且随访时间较短,关于其动态变化与及其与EOC手术治疗远期预后的关系仍需前瞻性研究进行证实;另本研究样本量较少且为单中心研究,这可能会影响研究结果外推,未来会扩大样本量并进行多中心研究,以进一步验证研究结论。

4 结论

本研究数据提示入院时血清ctDNA水平与EOC手术治疗预后关系密切。临床上应加强对该类患者的重视程度并采取合理、有效的措施进行干预,以降低EOC患者手术治疗预后不良风险。但是本研究为小样本研究,随访时间仅为1 a,缺乏长期随访数据,关于入院时血清ctDNA与EOC手术治疗远期预后的关系仍需前瞻性、大样本的研究进一步证实。