成人ICU患者深静脉血栓预防及管理的最佳证据总结

黎张双子 李均凤 崔安妮 徐傲然 董天菊

(1.贵州医科大学附属医院,贵州 贵阳 563000;2.重庆医科大学附属妇女儿童医院,重庆 401120;3.贵州医科大学护理学院,贵州 贵阳 550000)

深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在下肢或骨盆深静脉中异常凝结,阻碍血液回流[1],其已成为仅次于急性冠状动脉综合征和脑卒中的第3大常见的血管疾病[2],与肺栓塞一起每年影响全球近1 000万人,是全球主要负担性疾病之一[3]。ICU患者因基础疾病多、病情重,有许多DVT的风险因素如:镇静、制动,因此是DVT的高发人群,发生率为23%～31%[21],是ICU患者高死亡率、高发病率中可预防的病因,若未接受DVT预防措施,患病率将高10%～80%[4],一旦发生DVT不仅会增加患者的医疗费用、延长住院时间,重者可致残、致死[5],严重影响患者安全,因此成为护理质量管理重要内容之一[6]。国内外对DVT预防和管理日趋重视,但目前对于ICU患者DVT的预防与管理大多依靠经验和常规,缺乏相关证据的支持,且未形成规范化的DVT预防及管理流程[7],不利于护理质量的管理以及监控。既往研究中也可见关于DVT预防及管理的证据总结,但研究对象为脑卒中后患者、肿瘤围手术期患者、内科危重症住院患者、ICU机械通气患者等,缺少专门针对成人ICU患者 DVT 预防和管理的指南或最佳实践手册;因此,医护人员需对国内ICU患者进行全面评估,明确关注重点,以制定个性化的DVT预防及管理策略,以降低下肢DVT的患病率。本研究通过系统检索国内外高级别的证据,旨在为临床医务人员实施ICU患者规范化的DVT管理提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1问题确立 采用PIPOST法确立问题[8]。人群(P,population):≥18岁的危重症患者;干预措施(I,intervention):DVT的筛查、评估、药物干预,机械干预等;证据应用的专业人员 (P,professional):医务人员;结局(O,outcome): DVT的发生率;证据应用场所(S,setting):重症监护室;证据类型(T,type of evidence):指南、证据总结、临床实践、临床决策、系统评价、专家共识等。

1.2检索证据 根据6S模型[9]进行计算机检索。数据库为: UpToDate、BMJ best practice、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE Guidance)、苏格兰院际指南网(SIGN)、安大略注册护士协会 (RNAO)、国际指南协作网 (GIN)、美国指南网 (NGC)、医脉通、美国重症医学学会 (SCCM)、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)、Pubmed、EMbase、CINAHI、Web of science、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库。检索策略采用主题词和自由词的结合方式进行检索。英文检索词为:“Phlebothrombosis/Phlebothromboses/Thrombosis,Venous/Venous Thromboses/Deep Vein Thrombosis/Thromboses,Deep Vein/Vein Thromboses,Deep/Vein Thrombosis,Deep/Deep-Vein Thrombosis/Deep-Vein Thromboses/Deep Venous Thrombosis/Deep Venous Thromboses”/“Intensive Care Units/ICU/Unit,Intensive Care/ICU Intensive Care Units”/“prevention and control/Prophylaxis/preventive therapy/preventive measures/prevention/control”。中文检索词为:“深静脉血栓”“静脉血栓栓塞症”“重症医学”“ICU”“预防”“控制”等。检索时限为建库至2021年5月31日。

1.3文献的纳入与排除标准 纳入标准:指南、证据总结或系统评价;文献内容与ICU 成人患者深静脉血栓预防和管理相关;中英文文献。排除标准:无法获取全文、文献评价质量较低的研究。

1.4文献质量评价标准 使用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[10]对指南进行质量评价。使用2017年更新的系统评价方法学质量评价工具AMSTAR 2[11]对系统评价进行质量评价。对于所纳入的证据总结,追溯其原始文献进行相应的质量评价,若是采用澳大利亚JBI循证保健系统所采用的评价标准,则直接引用。

1.5文献质量评价过程 文献评价由2名有循证医学背景的研究员独立进行质量评价(指南由4名研究员进行评价),如出现意见分歧,则由第3名研究员介入,达成共识后最终决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论冲突时,纳入文献原则为循证证据优先、高质量证据优先、我国文献优先,最新发表文献优先。

1.6证据描述及汇总 采用JBI证据预分级系统(2014版)[12],对纳入系统评价的原始文献进行分级,共分为1～5级;对来源于指南和证据总结的证据,直接沿用其原有证据分级,证据条目提取后,根据 FAME属性确定是否被纳入。

2 结果

2.1纳入文献的一般情况 本研究最终纳入12篇文献,其中5篇指南[13-17]、3篇证据总结[18-20]、2篇meta分析[21-22]、2篇系统评价[23-24]。文献筛选流程图,见图1。纳入文献的一般资料,见表1。

表1 纳入文献的一般资料

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究4篇[13,15-17]指南在范围和目的、牵涉人员、严格性、清晰性、适用性、独立性领域评分标准化百分比均在60%以上,为A级推荐;1篇指南[14]在严格性、适用性领域的评分百分比在47%左右,在独立性领域评分百分比低于30%,但整体质量尚可,推荐级别为B级。见表2。

表2 纳入指南各领域标准化得分及评价结果

2.2.2系统评价及meta分析的质量评价结果 见表3。

表3 系统评价及Meta分析的质量评价结果

2.3证据汇总及描述 通过对成人ICU患者DVT的预防及管理的证据进行汇总,分别从评估、筛查、药物预防、机械预防、综合预防,护理干预措施6个方面综合形成了31条证据,见表4。

表4 ICU患者DVT预防及管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1DVT的评估 第1～3条证据指出[14,21,25],对危重症患者应使用已验证的风险评估工具,目前暂无统一的评估量表[23],但对于普通患者,可使用Padua评分和 Geneva 评分工具[20]。ICU患者是DVT发生的高危人群,应重视评估ICU患者的高危因素。提高医护人员对VTE风险因素的识别意识。Chopra V等[26]的一项纳入20 903例患者的系统评价发现,对于ICU患者PICC与CVC相比,PICC更易致DVT,因此在为患者留置PICC时,应权衡利弊。第4～8条证据总结了ICU患者深静脉血栓的评估[14,18-19]。不同患者之间DVT的临床症状与体征差异很大,受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环建立血管壁或血管周围组织炎症等因素影响,且DVT是一种常见而无症状的疾病,受患者原发病及多因素影响,因此对于ICU患者应注意评估,警惕无症状DVT的发生。

3.2DVT的筛查 第9～10条证据总结了ICU患者深静脉血栓的筛查方式[14-15]。黄雪玲等[27]研究指出多普勒超声是评价DVT疗效的最佳手段,也是诊断的首选。M J Stubbs等[28]的临床实践指出,对普通患者DVT的筛查,可选择well's量表或改良well's量表(未满18岁、预期寿命<3个月、孕妇与接受抗凝治疗的患者除外)结合D-二聚体结果或超声检查,其中超声检查应4 h内开始。加压双头超声因使用治疗性抗凝,可能会增加患者出血的风险,但不会降低VTE的发生,因此不推荐在普通的ICU患者中使用,但可在VTE发生高风险的患者中使用。目前对于ICU患者DVT评估量表虽尚未统一[23],但Obi AT等[29]一项纳入4 844例ICU患者的回顾性队列研究得出,Caprini量表对于ICU手术患者VTE的风险评估是有效的。熊银环等[30]结论提示,Caprini风险评估量表和 Padua量表对ICU非手术患者DVT发生风险均有一定的预测能力,但 Caprini风险评估量表的灵敏度高于Padua量表,更适用于ICU非手术患者DVT的风险评估。Stuck AK等[31]的系统评价指出,目前暂无关于急危重症患者VTE理想的风险评估模型,鼓励实施简明的操作指南,来对患者进行标准化的VTE风险评估。

3.3DVT的机械预防 第11～20条证据分别从机械预防种类、时间、适应症等方面进行描述[13-15,18-19,21]。对于VTE高风险者的机械预防,应从入院开始,直到出院或是VTE的风险降低。刘丹等[32]的meta分析得出,医用弹力袜联合间歇充气加压泵干预对于老年重症患者,能显著降低其下肢DVT发生率,提示2种物理方法联合能显著降低DVT的发生。Sachdeva A等[33]指出,渐变弹力袜能有效降低普外科或骨科的患者DVT的发生率,但对内科患者的效果尚缺乏高质量研究的支撑。Wang Y[34]的系统评价显示,间歇充气加压泵用于降低VTE效果与低分子肝素相似,优于渐变弹力袜,但三者对于血栓辅助治疗效果无差异。

3.4DVT的药物预防 第21～27条证据均从药物方面提出了VTE的预防[13-15],提到对不同疾病的患者如(肝肾功能不全、心脏术后),抗凝药的选择应个体化。指南提出阿司匹林对于预防DVT的发生差异无统计学意义,且阿司匹林与其他抗血栓药物联合应用时,可增加严重出血的风险。Brighton T A等[35]的研究指出,小剂量的阿司匹林与安慰剂比虽不能减低静脉血栓的复发率,但可降低静脉血栓栓塞的发生率(OR0.66; 95%CI,0.48～0.92;P=0.01)及因其导致的死亡率(OR0.67; 95%CI,0.49～0.91;P=0.01)。目前对于低分子肝素、普通肝素、达肝素的优劣结论不一。Fowler R A等[36]一项纳入5个国家23个中心包含2 344名ICU患者的研究指出,对于内科危重症手术患者来说,低分子肝素与普通肝素相比,效果更好且更经济。一项纳入120例ICU患者(头部和脊柱创伤)的随机对照试验[16]中得出,通过多普勒超声检查发现,低分子肝素与间歇性充气加压装置在预防深静脉血栓的发生率中没有差异。Cook D等[37]的研究得出,对于危重症患者达肝素与普通肝素在预防DVT形成中没有差异。Chopard R等[38]研究指出,对预防VTE,口服抗凝剂疗效不次于华法林,且出血风险较低,但因费用问题,可能会限制部分患者的使用。因此在为患者选择抗凝药时,应结合病情及经济情况,确保患者安全。

3.5DVT的综合护理干预 第28条证据提出[23]。ICU患者DVT早期综合护理干预方案为:体功能锻炼和体位护理、健康教育,采取DVT风险评估后给予针对性护理干预。晏蓉等[39]针对脊柱外科手术患者DVT预防与管理的循证实践证实,循证护理可提高医护人员深静脉血栓预防及管理水平,降低DVT的发生率。

3.6DVT的综合干预 第29～31条证据总结了DVT的综合预防的证据[14,19]。应每天对患者进行VTE危险因素、临床状况、中心静脉导管或外周插入中心导管的必要性、VTE的现状预防,出血风险和对治疗效果的评估,对于VTE发生高风险的患者应采取机械预防与抗凝剂预防相结合。Arabi Y M等[40]的研究比较了单独药物预防与药物联合IPC结果得出,药物组DVT的发生率为4.2%(41/985)药物联合IPC组发生率为3.9%(31/957)结果提示,两者对于降低DVT形成并无显著差异。对于低风险的患者DVT综合预防的效果还需大样本的研究验证。

综上所述,本研究总结了目前关于成人ICU患者深静脉血栓预防及管理的最佳证据,可为ICU医务人员及医疗决策者提供循证依据,但在证据应用到临床的过程中,应结合本科室、患者的具体情况,充分考虑每一条证据的可行性、适宜性,以便制订更适合我国国情和医疗卫生条件的临床决策。此外,本研究纳入的研究多数为英文文献,缺乏本土化的证据支持,因此,建议国内临床证据实践者需对ICU患者进行全面的评估,如患者DVT的高危因素、出血风险以及凝血功能、血小板数值等,以制定个性化的干预措施,审慎地将证据应用于临床,使患者受益。