创伤骨科机器人辅助微创治疗骨盆骨折围手术期护理

张园园 文芳 佘荣峰

(贵州省人民医院急诊外科,贵州 贵阳 550002)

创伤骨科机器人导航手术是多学科交叉的结果,是计算机技术、智能自动化技术、人体工程学与医学技术等学科相互结合,为临床提供微创、智能与精准导航的手术技术,也是为使患者能快速康复提供的一种新的手术方式,特别对于骨盆骨折、股骨颈骨折等创伤患者能更好地提供高质量的医疗服务[1]。目前,随着社会各个方面的快速发展,高能量导致骨盆骨折的患者呈上升趋势,且大部分患者合并有多发伤,结合骨盆解剖结构的复杂性特点,导致骨盆骨折具有较高致残率和致死率[2]。骨盆骨折传统手术有难度大、创伤大、出血多、术后恢复较慢等特点,但随着人工智能的发展,创伤骨科机器人在临床上的应用,使骨盆骨折患者能获得微创、精准的治疗,使患者快速康复。我科自2021年4月开展创伤骨科机器人辅助微创治疗骨盆骨折以来,获得了良好的临床疗效及高的患者满意度;同时随着创伤骨科机器人辅助手术的快速发展,对患者围手术期护理措施提出新的要求及挑战,特别是随着快速康复外科(ERAS)理念在临床上广泛应用,ERAS要求采取一系列的优化措施减少患者的应激反应及手术并发症,其核心理念为无痛、无应激、无风险[3],其中优化的护理措施贯穿在ERAS的理念中。我科2021年4-12月采用机器人辅助治疗的骨盆骨折患者15例,同时ERAS理念贯穿在患者的围手术期中,通过临床观察及术后随访,15例患者均获得满意的临床疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组15例骨盆骨折患者。男9例、女6例,年龄19～97岁、平均年龄(48.50±5.52)岁;15例骨盆骨折患者均为闭合性骨折,骨盆骨折Tile分型B型10例、C型5例;受伤因素:车祸伤6例,高处坠落伤7例,摔伤2例;合并伤:合并颅脑外伤1例,胸部损伤3例,腹部损伤5,胸腹联合伤2例,15例患者中11例为多发伤,ISS评分16～29分,平均(22.00±1.78)分。纳入标准:(1)患者有明确的外伤史。(2)影像学提示骨盆骨折。(3)闭合性骨折。(4)伤前既往无骨盆骨折畸形愈合病史。(5)患者及家属同意骨盆骨折行手术治疗。排除标准:(1)病理性骨折。(2)开放性骨折。(3)伤前有骨盆骨折畸形愈合病史。(4)患者全身情况无法耐受麻醉及手术。

1.2手术方法 全麻生效后,15例患者根据患者骨折类型及置入螺钉情况采用平卧位或者俯卧位,术区常规消毒铺巾,骨折采用牵引复位、外固定支架临时复位固定等复位方式复位后微创置入通道螺钉固定,对于移位不明显的患者采用原位微创置入通道螺钉固定。手术过程均按照“天玑”骨科机器人操作流程对骨折部位采图(包括骨盆入口位、骨盆出口位、骨盆侧位、闭孔出口位、髂骨斜位等)进行图像配准、术中规划、机器人运动定位、术者植入导针、C臂确认及手术医生置入合适的螺钉固定。

1.3结果 15例患者均顺利在创伤骨科机器人辅助下微创完成了骨盆骨折闭合复位内固定手术治疗,术后均获得了随访。15例患者在术前、术中及术后护理中未发生护理差错及术后相关并发症。所有患者术后均获得满意的临床疗效及术后功能恢复良好。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1术前访视 包括患者一般情况、生命体征变化、术前相关检查结果以及相关科室会诊情况,如有异常及时处理并告知治疗组医生进一步治疗,调整患者全身情况,排除手术绝对禁忌症后行手术治疗。

2.1.2术前宣教 通过视频、图片资料及病例展示等方式向患者及家属介绍机器人辅助手术的必要性及优点,详细向患者及家属交代围手术期所要采用的护理措施及手术注意事项,建立患者与医护之间的信任关系,提高患者的依从性,将患者手术治疗的安全性及利弊与非手术治疗的利弊充分告知患者,减轻患者对手术的恐惧及焦虑,减少患者的心理应激反应,使患者积极主动配合手术及围手术期治疗。术前心肺功能训练及肢体肌力训练的宣教,教会患者进行深呼吸、肺活量及咳嗽训练,教会患者家属床上进行翻身、拍背练习,指导患者髋关节、膝关节及踝关节的功能锻炼,教会患者进行股四头肌及踝泵的练习。向患者及家属介绍在整个围手术期根据快速康复所采取的优化护理措施,包括术前术后饮食计划、体位护理、排便排尿训练方法、疼痛管理、血栓预防措施、术后功能锻炼及术后随访等。

2.1.3术前准备 按照快速康复的理念进行术前禁饮食、导尿、肠道准备和备皮等进行术前准备;相关研究[4]表明,缩短术前禁食禁饮的时间,有利于减少手术前患者饥饿、口渴及焦虑,可减少胰岛素抵抗,促进术后康复,缩短住院时间,因此患者术前禁饮食为术前禁食6 h,禁饮2 h,无糖尿病及胃肠排空功能障碍的患者术前推荐口服含12.5%碳水化合物的饮品,术前10 h饮用800 mL,术前2 h饮用≤400 mL[5],对于糖尿病患者术前采用10%葡萄糖+胰岛素(4∶1)进行静脉补液,有胃肠排空功能障碍患者术前采用静脉补液(补液种类为糖盐水+电解质)。患者术前一般不予以导尿,术中麻醉后再给予导尿以减轻患者术前导尿带来的不适及减少患者上尿管时间。为减少胃肠道对术中影像学的干扰,术前建议予以低压灌肠处理。术前会阴部及术区常规备皮处理。

2.1.4营养及全身情况评估 了解患者既往饮食情况及慢性病等相关内容进行营养评估,采用微型营养评价精法、营养风险筛查、老年营养风险指数等对年龄≥60 岁的老年患者进行营养风险筛查[6],对营养状况较差的患者请营养科再次进行营养风险评估,在营养师的指导下加强患者营养的摄入。血栓风险评估及预防措施:按照静脉血栓栓塞症(VTE)评分标准进行血栓风险评估及Caprini评分[7-8], Caprini评分大于等于2分需加入药物预防(抗凝),但需排除抗凝禁忌(如脑出血、消化道出血、其他损伤部位活动性出血、凝血功能异常等情况),除了药物预防外还需加强基础预防和物理预防(如踝泵训练、股四头肌训练、双下肢气压泵等)。

2.1.5疼痛评分及处理措施 根据VAS评分法对患者进行疼痛评分,VAS评分标准:0分为无痛;3分以下为有轻微疼痛,能忍受;4～6分为患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7～10分为患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍,影响食欲,影响睡眠[9]。根据结果采取个性化的镇痛方案, VAS评分>4分需予以药物治疗,药物主要为非甾体抗炎药(帕瑞昔布钠、塞来昔布胶囊、依托考昔片)、中枢类镇痛药(氨酚双氢可待因片、曲马多、地佐辛等),其中非甾体抗炎药为一线镇痛药;对于无消化道溃疡或出血、无严重心脏病等镇痛禁忌且疼痛评分>4分患者如果单一非甾体抗炎药不能将患者疼痛评分降为4分以下,需采用非甾体抗炎药联合中枢类镇痛药治疗;年龄>70岁根据患者情况适当予以减少镇痛药的用量;对于有非甾体抗炎药以及中枢类镇痛药禁忌的患者,必要时可请麻醉科会诊行局部神经阻滞予以镇痛处理。

2.2术中护理 手术开始前予以导尿处理,了解患者骨折类型,与术者充分沟通了解其具体的手术方案。为机器人手术做好手术床、手术间布置工作,根据骨盆骨折不同手术方式摆位原则连接天玑骨科手术机器人系统,并依次开机调试至正常工作状态。协助术者进行患者手术体位摆放以及为患者不同体位提供保护措施。做好机器人手术专用器械的准备,掌握手术操作流程,术中与医师做好手术配合工作。术后患者完全苏醒予以拔除导尿管,减少患者上导尿管时间。术中做好患者保温护理,低体温可能导致氧摄入降低、减低组织活性、可能导致术后复苏时间延长、切口愈合延迟等[10],其具体措施为术中维持手术室温度22～24 ℃,湿度40%～60%,除手术区域外减少患者身体暴露,加温输入体内的液体,必要时采用升温设备,特别对于老年患者,术中防止患者热量丢失过多导致低体温的发生。

2.3术后护理

2.3.1疼痛护理 后术再次根据VAS评估进行疼痛评分并做相应处理,个性化的镇痛方案同术前。

2.3.2补液措施 术后采取限制性输液管理,无持续的失血及体液丢失、生命体征平稳的情况下,输液量<1.75 L/d,降低心肺并发症的发生率[11]。

2.3.3预防术后恶心呕吐 骨盆骨折手术采用全身麻醉方式,全身麻醉后部分患者可能出现恶心呕吐,早期进食可减轻患者饥饿感、减少胃部不适、促进肠蠕动,必要时可加用止吐药对症治疗,因此患者术后4 h如无不适可口服温水,逐渐过渡到流质饮食、软食和普食,让胃肠功能逐步恢复。

2.3.4切口管理 本组患者伤口较小且术中出血少、故无术区引流管,术后采用常规术区换药予以预防切口感染。

2.3.5康复治疗方案 相关研究[12]报道,术后早期活动与快速康复存在相关性,术后早期活动可促进患者快速康复,因此患者术后需在临床医生的指导下进行早期的术后康复锻炼,术后第1天开始行双下肢髋膝关节手法被动功能锻炼及应用下肢关节康复器(CMP)进行髋膝关节被动训练;术后第2天开始双下肢髋膝关节被动及主动功能锻炼;术后根据骨折类型及内固定强度协助术者指导患者扶拐下床活动,对于年轻患者,骨折解剖复位及骨折坚强固定术后第2天可扶拐下床活动,对于老年骨质疏松的患者,术后在抗骨质疏松治疗后根据复查情况指导下床活动时间。出院时对患者进行满意度调查。出院事项及随访要求:切口2～3 d换药1次、术后2周根据情况愈合情况予以拆线处理;继续口服非甾体抗炎药2～3周减轻患者疼痛症状及预防异位骨化;口服利伐沙班4周预防下肢深静脉血栓形成;术后1、2、3、6、12个月返院复查,根据复查情况指导患者行功能锻炼及下肢负重时间;卧床期间需预防肺部感染、褥疮及泌尿系感染等并发症。

3 讨论

3.1创伤骨科机器人在骨盆骨折手术中应用 未来骨科手术机器人技术将朝着智能自动化、图像精细化、设备体积微小化、手术过程微创化和远程手术流畅化等方向发展[13]。随着微创在创伤骨科中应用越来越广泛,机器人辅助手术技术将迎来快速发展,随着新的技术在临床工作中广泛使用,除了临床医生的治疗技术外,临床护理也发挥着重要的作用。在快速康复理念下,新的治疗及护理措施注重心理护理与心理疏导,减轻了患者的心理应激,术前禁饮食及术后进食,围手术期的疼痛管理、液体管理及血栓风险的评估,加强术后功能康复,采取这一系列措施使患者达到快速康复的目的[14-15]。骨盆骨折手术治疗通过临床疗效及术后相关数据统计来看,机器人微创手术真正体现了微创、安全、并发症少、恢复快的优点,相对传统手术来说具有明显的优势,特别对于多发伤的患者,具有缩短术前待床日、减少患者住院时间、术后恢复快等特点。

3.2围手术期个性化护理能获得良好的临床疗效 (1)机器人手术方式为一种新的治疗方式,因此需要在术前做好宣教工作,结合成功病例采用图文并茂的方式进行宣讲,通过耐心的讲解让患者及家属理解和接受。(2)骨科机器人手术其实为机器人导航手术、在机器人导航下由术者完成的精准微创手术,并非由机器人独立完成手术,这需要向患者及家属详细交代,以减少患者及家属对机器人手术的顾虑及心理应激。(3)在术前宣教过程中对不同年龄、不同接受程度的患者采用不同的宣教模式进行讲解,以便患者及家属均能理解和接受。(4)术前需了解机器人工作原理和基本的操作流程,以便在术中与术前进行良好的配合。(5)在术后的护理中,对于年轻、依从性好的患者,术后可早期指导患者扶拐下地。(5)出院随访注意事项交代中,对于依从性及理解能力较好的患者,采用口头医嘱交代及出院小结描述方式进行,对于依从性及理解能力较差的患者,除了上述方式交代以外,还将出院后注意事项、功能锻炼方法、复查时间采用温馨提示卡告知患者及家属。通过创伤骨科机器人辅助微创治疗15例骨盆骨折患者护理全过程可以看出,新的手术技术需要常规的护理技术及个性化的护理措施相结合才能达到满意的临床疗效、使患者快速康复、同时提高患者满意度;其中对患者个性化宣教是快速康复外科成功与否的独立预后因素[16],因此个性化的护理措施主要体现在充分的术前准备及心理关注、个性化的围手术期宣教、合理的手术准备以及默契的手术配合。

综上所述,骨科机器人辅助下的骨盆微创手术与快速康复外科同步迈进,发挥机器人辅助手术微创、精准、智能的同时能使患者达到快速康复的目的,结合个性化的护理措施使患者早日回归工作与生活。但是由于本次研究的病例数较少、随访时间较短,个性化的护理措施还有待进一步完善及分析总结。