探究城乡居民医保信息化管理

赵月娥

（香河县医疗保障局城乡居民医疗保险管理中心，河北 廊坊 065400）

近年来，以民众就医和保健呼声为基础的医保体系健全工作相继开展，以满足民众对使用医保的需求，尤其是城乡医保整合工作逐渐成为政府机构改革的重点工作。对于政府医保受理部门而言，如何实现不同地区、群体医保对象医保体系的集约化管理成为其当前工作的核心内容。现今，我国医保体系建设和医保管理工作中仍旧存在部分亟待解决的问题，其中以城乡医保整合不彻底、医保办公效率低下、医保信息化管理水平较低为重点问题，严重阻碍我国医疗保障体系的健康发展。在这一形势之下，研究、探讨城乡居民医保整合信息化管理策略有其重要性和必要性，本文将以城乡医保整合信息化管理为论述中心，寻求深入落实城乡居民医保整合工作、提高信息化管理水平的具体策略。

一、城乡居民医保信息化管理概述

医保整合工作自十一届三中全会被提出，并经过了几年的试点、探索，最终于2018年3月随着国家医疗保障局的成立，在全国范围内正式完成医保整合工作，实现以全国医保参保人员可进行跨区域、全国化医保报销；在2018年至今的几年中，我国城乡医保工作的重点内容为信息化建设和管理，以期提高全国范围内医保使用效率和管理效率，以高效、快捷的信息化管理为医保参保人员提供更为优质的医保服务。

（一）城乡居民医保

城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。

（二）医保信息化管理

医保服务信息化管理是医保体系的发展趋势。随着信息技术的快速发展，国内越来越多的医院正加速实施基于信息化平台、HIS系统的整体建设，以提高医保服务水平。

医保信息化管理以国家医疗保障局为中心，通过网络连接，将医保申报、报销服务下发于各地级市的医院中。患者可在后期缴费时，直接对接医保系统，完成医保报销工作。相较于非信息化管理阶段的医保工作，信息化管理下的医保水平和报销效率得到大幅提升，参保人员的满意度显著增加。医保信息化管理是在城乡医保整合工作成果之上，而进行的优化医保管理工作、提高医保服务水平的主要工作。

二、城乡居民医保整合信息化管理的重要意义

城乡居民医保整合是在前一阶段在全社会范围内普及医疗保险工作基础上开展的一种利国利民、以保障民生为目的、提高民众生活满意度的工程，其以计算机为载体，以信息技术、网络技术等为依托，取代传统的人工作信息查取、筛选、整合、处理和管理工作方式，借助现代高科技产品和现代技术大大提高了医保管理工作效率。

（一）有助于提高城乡居民医保整合工作质量和工作效率

从我国社会现代化建设工作开展的方向和目的可知，其主要是为了满足民众日益增长的物质文化需求，在保障基本民生的基础上，提升民众的生活幸福感、满足感，让民众在体系愈发健全、环境愈发美好的社会中感受到国家的力量，以增强民众对政府、对民族、对国家的认同感。医疗保障工作是我国社会现代化民生建设工程的重点内容，其以解决民众基本的就医问题为重点工作，满足民众基本的就医需求。随着我国医疗保险制度在全社会范围内的落实和普及，解决城乡民众医保差异问题、实现城乡居民医保集合化管理成为政府医保部门的主要工作。城乡医保整合工作涉及城乡居民来源不同的众多信息内容，传统的“人工”办公方式无法在庞大的信息体系内及时筛选和获取相应的信息，人工信息资源整合效率低，与亟待进行的医保整合工作任务存在较大的落差。

在这一形势之下，我国政府部门在推进城乡居民医保整合工作中将计算机硬件应用其中，将借助便捷、高效的计算机信息筛选、获取、管理和处理信息的能力，在最短的时间内实现城乡居民医保信息整合工作，是推进城乡居民不同来源医保整合工作的首要工作。对于医保工作整合工作而言，最重要的工作是实现信息的集约化管理，而后才能逐步达到医保整体上并轨的最终目的。将信息技术、网络技术等先进技术应用于城乡居民医保整合工作中，具有众多优势，其中表征性最显著的优势为：以网络化管理代替烦琐的人工管理，实现线上存储、取阅医保信息，不仅能缩短查找信息的时间，还能大大降低信息查找和办公中的人工成本。减少成本支出的同时提高办公效率和水平，在推进政府办公现代化发展中具有现实意义；另外，城乡居民医保整合信息化管理对传统的管理方式进行创新，提高了管理质量，实现质量和效率的共同提升。在实行信息化管理工作前期，要明确管理目标，且以目标为依据，开展内部协调工作，从人力、物力和财力等方面完善管理计划，并在推动计划落实的过程中，优化医疗保障部门组织结构，优化人员分配，以满足城乡居民医保整合工作需求，达到既定目标；同时，在计划落实的后期，要根据工作结果对工作过程进行反思，与既定目标进行比较，在制定计划、落实计划和结果比较这一反复的过程中，不断优化医保整合工作计划、革新信息化管理模式，逐步提高信息化管理质量和水平。

（二）有助于推动社会发展和构建社会主义和谐社会

医疗保障体系与民众关系密切，是推进民生工程建设工作关键的一个环节。实现城乡居民医保整合信息化管理，不仅能以政府宏观调控政策为参考，通过对医疗市场进行调节，推进我国医疗市场逐步完善，通过对医疗市场信息获取和分析，站在民众就医的角度上，在最大程度上解决民众“看病难、看病贵”等问题，真正实现政府工作为人民服务，为人民办实事，拉近民众与政府、与国家之间的距离；同时，推进城乡居民医保整合信息化管理，能通过大数据调查和数据整合，及时获取部门医保信息，对于未参保地区和民众进行上门落实工作，提高医保体系和制度在偏远地区的普及度率，以在全国范围内实现医保落实工作，推进惠民、利民政策的具体落实；此外，城乡居民医保整合工作能以政府资金支出的方式，协调城乡地区经济发展不平衡、居民生活水平参差的问题，在缩小城乡发展差距工作中具有重要的作用。

我国是人民当家作主的社会主义国家，人民是国家的主人，解决人民就医问题，是保障民生、建设民生工程的重要工作，能大大提升人民的生活满意度。人民是社会发展的核心力量，同时也是构建和维护稳定社会秩序的主力军，想民之所想，急民之所急，以民众的实际需求为政府工作方向和导向，将为我国社会的有序发展和各项工作的顺利推进储备充足的社会劳动力，以使各行各业的发展具备最基本的发展动力。

三、城乡居民医保整合信息化管理策略

城乡居民医保整合是政府在新时期的主要工作，这一工作的落实借助信息化办公设备和高速的信息处理系统，其工作在社会范围内的落实度较大，工作效率和水平较高，与我国正在建设的民生工程相协调，从制度和体系方面为民众谋求福利。但是城乡居民医保整合工作以及信息化管理中仍旧存在部分问题，城乡居民医保整合不彻底、工作计划缺乏整体性、信息化管理水平参差、信息共享平台建设程度较低等，都将阻碍我国城乡医保整合工作在社会范围的具体落实。以下将分别从计划制定、工作落实和信息化建设三方面探讨城乡居民医保整合信息化管理策略，从问题出发，寻求解决问题的具体路径。

（一）强化整体性、综合性设计规划

城乡居民医保整合工作是一项复杂的工作，要具体落实该工作，需要相关部门综合考虑各因素，站在我国医保体系建设的全局上，明确医保整合工作方向和目标，以预期目标为工作方向。相关部门要根据城乡居民医保分别落实的程度和整合需要，从我国当前阶段医保成果和医保落实的实际情况出发，制定具有全局意识和整体性的工作计划[1]。

1．立足于医保工作实际情况

当前，我国呈现医保工作在不同地区、城乡中的落实情况存在一定的差距，主要体现在城乡医保落实程度、医保金额等方面，城乡居民医保整合工作的开展受到地区经济发展不平衡的影响，无法达到医保整合以及三保合一的预期目标，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村居民合作医疗保险三项医疗保险中缺少相结合的契机，城乡居民医疗保险的统筹性相对较弱。我国相关部门在制定城乡居民医疗保险整合工作中，要认清当前我国医保落实和医保统筹的实际情况，根据不同地区经济发展的不同水平和居民对医保不同程度的需求情况，在整体上制定城乡居民医保整合工作计划，并根据医保在各地的落实情况，制定地区的针对性计划。其中，需要注意的是，地区不同的整合计划并不意味着，要在全国各地分别开展目标不同的城乡医保整合工作，而是指在实现地区医保整合小目标的基础上，逐渐向全国医保整合工作的大目标靠拢，以小目标的实现致力于逐步完成城乡居民医保整合全国大目标。

简而言之，城乡居民医保整合信息化管理工作的开展要首先制定相关工作计划，以指导该项工作的具体落实。工作计划的制定要始终立足于我国医保工作落实的实际情况，在城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险以及新型农村居民合作医疗保险中寻求三保合一的契合点，制定工作计划，以推动城乡居民医保整合工作的有序开展。

2．划分信息化管理工作

实现城乡居民医保整合信息化管理需要政府各部门进行配合，是一项相对复杂的工作，对从事相关工作的各个部门都提出了一定的要求。在具体开展医保整合信息化管理工作之前，根据医保整合信息化管理工作在各部门内的工作需求，将完整的医保整合信息化管理体系进行解构，将其拆分为不同的功能单位，例如：医保信息录入、经办管理、信息变更等功能单位，在各单位分区分步实现信息化管理建设工作，最终完成城乡居民医保整合信息化管理的全面落实。以部分建设推动整体建设，是我国推进城乡居民医保整合信息化管理工作的模式之一，有其实际意义。

（二）强化城乡居民医保整合信息化管理改革

城乡居民医保整合工作的全面推进受到众多因素的影响，其中引起城乡居民医保整合信息化管理问题最为主要的因素是居民医保信息化管理体系与社会发展的实际需求存在一定的出入，二者存在一定的失调性，无法实现全面对接。换言之，现有的医保信息化管理体系和工作无法满足城乡居民对医保的实际需求，二者之间的信息流通性较差。要解决这一问题，就要从医保信息化管理体系出发，发现其中存在的问题，并对其进行针对性解决。

1．革新医保管理模式

当前，阻碍城乡居民医保整合信息化管理工作有序推进的主要原因为：落后的管理模式，即：分散、冗杂的城乡居民医保管理体系。基于此，我国医保相关部门要在传统的管理模式的基础上对其进行创新，转变传统的医保管理工作模式，推行扁平化、分权化和网络化的管理模式，裁剪不重要的管理部门和人员，实现医保部门的精简化建设，并在建设医保管理部门时，具体落实员工工作职权，实现分权管理；同时，我国城乡居民保险单位要通过网络化平台，对各地区的保险负责部门实现身份识别和工作授权，将复杂、分散的医保管理工作集合在一个完整的网络平台内，我国保险部门则可以借助平台获取医保信息，为优化决策以及监督各地医保落实情况提供具体的数据参考[2]。

2．建立健全城乡医保衔接机制

电子支付方式在便利民众生活的同时，也为我国医保工作的推进提供了新的方式。医保相关部门可以搭建医保电子支付平台，实现医保卡的手机展示和扫码支付，参保人员则可以通过将医保卡与微信进行绑定，实现医保扫码支付，以使刷卡支付方式与电子支付方式相衔接，建立健全医保支付衔接机制。同时，可以借助现代化信息手段，构建医保保险衔接机制，参保人员无须通过留取各种单据进行医保保险，而是借助网络平台的电子票据，以及扫码填表的方式，简化报销流程。

（三）集中建设信息共享交换

信息共享是信息化管理方式的主要模式，对推进城乡居民医保整合工作、实现医保信息集约化管理具有重要的作用。相关部门要在我国城乡医保体系中构建信息共享平台，各级政府医保负责部门则可以在平台上获取相关信息数据，辅助城乡居民医保整合工作的全面推进；同时，信息共享交换平台所呈现的信息内容，也为国家居民医疗保险部门对各级政府开展监督管理工作提供了全面、准确的信息数据。集中建设信息共享交换平台工作最终指向全国化医保结算和保险工作的顺利开展，以使在不同区域间流动的医保群体能在各地享受医保服务，扩宽医保服务的范围。这就需要，各地区医保承接主体要主动参与进全国医保信息系统中，借助系统信息，及时获取参保人员的相关信息，实现医保报销工作跨区域落实。

四、结束语

城乡居民医保整合信息化管理是以网络技术和信息技术为依托的一种管理方式，借助高效、便捷的网络途径，在最短的时间内实现城乡居民医保信息收集、整合工作，为三保合一工作目标的逐步实现提供 了更为高效的办公方式。相关部门需要借助信息技术，合理编制城乡医保内容、开展城乡居民医保整合工作。