微创经皮肾镜碎石术与输尿管软镜治疗直径1~2 cm上尿路结石的临床对比研究

蒋青

【摘要】  目的    对比微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）与输尿管软镜手术（RIRS）治疗直径1～2 cm上尿路结石的临床疗效。方法    选取2018年12月—2021年6月在德安县人民医院就诊的60例上尿路结石患者（结石直径1～2 cm），将实施MPCNL治疗的30例患者纳入MPCNL組，将实施RIRS治疗的30例患者纳入RIRS组。观察2组患者围术期相关指标水平差异；于治疗前后采用全自动生化仪检测2组的血常规[血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEUT）、血红蛋白（Hb）]及尿常规[尿WBC、酸碱度（pH）、尿红细胞计数（RBC）]。比较2组患者术后并发症发生情况。结果    RIRS组患者的住院时间及结石排净时间短于MPCNL组（P<0.05）；RIRS组患者的结石清除率为90.00%，与MPCNL组的96.67%比较无明显差异（P>0.05）。术后，2组患者的血WBC及NEUT水平均上升（P<0.05），但RIRS组低于MPCNL组（P<0.05）；MPCNL组的Hb水平低于RIRS组（P<0.05）。术后，2组患者的尿WBC水平及pH值均有所上升（P<0.05），但RIRS组尿WBC水平低于MPCNL组（P<0.05），2组pH值比较无明显差异（P>0.05）；2组患者的尿RBC计数均有所下降，且RIRS组明显低于MPCNL组（P<0.05）。2组术后并发症总发生率无显著差异（P>0.05）。结论    MPCNL与RIRS治疗直径1～2 cm上尿路结石均有较好的碎石效果，但RIRS对患者肾组织保护较好，可有效缩短住院时间及结石排净时间，炎症反应轻微，更为安全。

【关键词】  上尿路结石； 直径1～2 cm； 微创经皮肾镜碎石术； 输尿管软镜手术； 疗效对比

中图分类号：R699.2        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）17-0078-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.026

上尿路结石即肾和输尿管结石，患者主要表现为血尿和肾绞痛，部分患者可无自觉症状[1]。上尿路结石可引起尿路局部损伤、尿路梗阻及尿路感染等，长期慢性刺激还会引起癌变，因而需要积极治疗。临床对于<0.6 cm的结石一般给予保守治疗，对于较大结石常采用微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）和输尿管软镜手术（RIRS）治疗。MPCNL俗称“打洞取石”，即通过在背部建立0.5 cm切口进行取石，具有对患者创伤小，碎石率高，手术时间短，恢复快等优势[2]。但MPCNL存在肾出血的风险，且术后需留置肾造瘘管，给患者腰部增加不适感。RIRS是通过尿道、膀胱、输尿管自然腔道，进入肾内找到结石后用钬激光将其击碎的手术治疗方法[3]，具有无创、术后恢复快等优势，但其存在术后发热、感染等并发症风险。因而选择何种手术方式来治疗上尿路结石患者是临床争论的焦点。本研究对比了直径1～2 cm上尿路结石患者采用MPCNL及RIRS治疗的疗效。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取2018年12月—2021年6月在德安县人民医院就诊的60例上尿路结石患者。纳入标准：（1）经B超和CT检查符合上尿路结石诊断标准[4]；（2）患者及家属知情同意；（3）结石直径1～2 cm；（4）单侧结石；（5）患者有肾绞痛及血尿表现；（6）既往无碎石手术史。排除标准：（1）肾结核；（2）妊娠期女性；（3）阑尾炎；（4）出血性疾病；（5）尿路感染；（6）胆结石；（7）心脑血管疾病；（8）输尿管狭窄；（9）未纠正的糖尿病及高血压患者。依照随机数字法分为RIRS组（n=30）和MPCNL组（n=30）。RIRS组男18例，女12例；年龄29～44岁，平均年龄（36.53±3.58）岁；结石位置：左侧16例、右侧14例。MPCNL组男23例，女7例；年龄29～47岁，平均年龄（38.02±4.21）岁；结石位置：左侧13例、右侧17例。2组患者一般资料无显著差异（P>0.05）。本研究经医学伦理委员会审批通过。

1.2    手术方法    （1）MPCNL组实施MPCNL治疗。手术方法：取患侧第12肋下或11肋间，采用腰硬联合麻醉或全麻。使用18～20号经皮肾穿刺针经下肾盏至肾盂，在彩超引导下，确定针在肾盂内，通过穿刺针放入引导丝，使用扩张器在引导丝引导下进行扩张。通过肾镜镜鞘内置入钬激光光纤或气压弹道杆，将结石击碎石并用水泵冲出碎石。患者术后留置肾造瘘管及双J管。（2）RIRS组实施RIRS治疗。手术方法：给予全身麻醉后取截石位，术野消毒铺巾。从尿道置入输尿管硬镜，硬镜到达结石所在输尿管或肾脏，留置引导丝。通过引导丝放入输尿管外鞘，经输尿管外鞘放置输尿管软镜到结石所在部位，通过输尿管软镜激光通道将钬激光置入结石所在部位，在软镜直视下将结石完全击碎。患者术后均常规留置双J管。

1.3    观察指标    （1）记录2组患者住院时间和结石排净时间及结石清除率。术后2周内，2组患者均行泌尿系平片检查，结果显示无结石残留或结石直径<5 mm为碎石成功。（2）分别于术前、术后3 d，采取2组患者静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min后取上清待检。采集2组患者的清晨中段尿，在2 h内进行检测。采用全自动血液细胞分析仪（仪器：迈瑞BC-5000）及全自动尿液分析仪（仪器：迈瑞OPM-1560A）检测血常规[血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEUT）、血红蛋白（Hb）]及尿常规[尿WBC、酸碱度（pH）、尿红细胞计数（RBC）]。（3）观察2组患者术后是否出现感染、出血、肠穿孔、肾及周围组织损伤等并发症。

1.4    统计学方法    采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布的计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料用百分比表示，行χ²检验，P<0.05提示差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2組患者围术期相关指标比较    RIRS组患者的住院时间及结石排净时间短于MPCNL组（P<0.05），见表1。RIRS组患者的结石清除率为90.00%（27/30），与MPCNL组的96.67%（29/30）比较无明显差异（χ²=0.107，P=0.721）。

2.2    2组患者手术前后血WBC、NEUT及Hb水平比较    术前，2组患者血WBC、NEUT及Hb水平无明显差异（P>0.05）；术后，2组患者的血WBC及NEUT水平均上升（P<0.05），但RIRS组低于MPCNL组（P<0.05），2组的Hb水平均降低，且MPCNL组低于RIRS组（P<0.05），见表2。

2.3    2组患者手术前后尿WBC、pH及RBC水平比较    术前，2组患者尿WBC、pH及RBC水平无明显差异（P>0.05）；术后，2组患者的尿WBC水平及pH值均有所上升（P<0.05），但RIRS组尿WBC水平低于MPCNL组（P<0.05），2组pH值比较无显著差异（P>0.05）；2组患者的尿RBC计数均有所下降，且RIRS组明显低于MPCNL组（P<0.05），见表3。

2.4    2组患者术后并发症发生率比较    RIRS组患者术后并发症总发生率为13.33%，与MPCNL组的26.67 %比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3    讨论

上尿路结石是泌尿系常见病，由于结石表面一般较为粗糙，容易磨伤刺激尿路黏膜，轻则造成尿路黏膜出血、水肿，重则引发尿路上皮癌变，因而需要高度重视并积极治疗。对于较大结石一般采用外科手术清除，随着微创技术的不断发展，开放取石术已基本消失，临床常用MPCNL及RIRS来治疗结石患者。但MPCNL及RIRS各有优缺点，寻找更适合上尿路结石的手术治疗方式对患者的治疗及预后具有重要意义。

本研究结果显示，RIRS组住院时间和结石排净时间短于MPCNL组（P<0.05）。由于RIRS通过人体天然的泌尿系统通道进行碎石，无切口，且输尿管软镜可灵活弯曲，对周围组织损伤小[5]。RIRS可有效避免MPCNL由于穿刺角度受限而引起的术中出血、肾周血肿风险[6]，因而预后较好，恢复较快，可减少患者住院时间。RIRS利用钬激光的能量将结石击碎至细小颗粒、碎块，甚至是粉末，有利于结石排出[7]。由此可见，RIRS相比MPCNL可缩短患者住院时间及术后结石排净时间。本研究中，RIRS组患者结石清除率与MPCNL组相比无显著差异（P>0.05），说明RIRS和MPCNL均具有较好的碎石效果。

本研究显示，术后MPCNL组的Hb水平低于RIRS组（P<0.05）。Hb是临床较为常规的一项检查项目，可反映患者的贫血状态[8]。提示MPCNL术后Hb丢失较多，患者易发生出血事件，因而患者的卧床时间需延长，以避免活动后出血，也是造成其住院时间较长的原因。本研究结果显示，2组患者治疗后血WBC、NEUT、尿WBC水平均上升，但是RIRS组低于MPCNL组（P<0.05）。血WBC、NEUT、尿WBC为炎症指标，其水平在术后上升可能与术后应激反应有关，提示RIRS组在术中对患者肾组织损伤可能更小。由于MPCNL需通过皮肤建立通道，经过肾脏实质进入肾盂，需要在肾脏上穿刺、打洞才能够将结石打碎取出，因而会对患者肾脏造成一定创伤[9]。而RIRS采用的软镜较为纤细及可弯曲，使其更容易通过输尿管狭窄部位，减少组织损伤，因而炎症反应较轻[10-11]。本文结果显示，2组患者术后尿RBC计数均有所下降，且RIRS组明显低于MPCNL组（P<0.05）。提示2组患者经治疗后症状均有所改善，且RIRS组的效果可能更好。颜春连等[12]研究中也提到RIRS术对患者肾功能的保护较好。本研究对此方面并未观察，但结合本研究数据可看出，RIRS术中操作对患者肾组织损伤较小，因而其Hb水平几乎无变化，且术后尿RBC计数优于MPCNL组（P>0.05）。从侧面可反映RIRS术对患者肾功能保护较好。2组患者术后并发症发生率比较无明显差异（P>0.05），提示两种手术方式均具有一定安全性。

综上所述，MPCNL与RIRS治疗直径1～2 cm上尿路结石均有较好的碎石效果，但RIRS对患者肾组织保护较好，可有效缩短住院时间及结石排净时间，炎症反应轻微，更为安全。

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（收稿日期：2023-03-13）