药物球囊在冠状动脉小血管病变中的临床应用研究

吴文　廖文军　文章　胡孟泉　肖艺水

【摘要】  目的    探讨药物球囊在冠状动脉小血管病变中的临床应用效果。方法    选取2020年1月—2021年1月期间在新余市新钢中心医院住院的经冠状动脉造影证实冠状动脉小血管病变患者60例，随机分成观察组和对照组，各30例。对照组患者予以普通球囊扩张术治疗，观察组予以药物球囊扩张术治疗。比较2组患者术后即刻效果及随访9～12个月后的冠状动脉造影结果和心脏不良事件（MACE）发生率。结果    2组手术成功率、术前MLD、术后即刻MLD比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后随访结果显示，观察组术后9个月最小管腔直径大于对照组，晚期管腔丢失小于对照组（P<0.05）；观察组MACE发生率为3.33%，低于对照组的20.00%（P<0.05）。结论    针对冠状动脉小血管病变患者采取药物球囊扩张术进行治疗，不仅能确保手术即刻疗效，还能改善其预后情况，降低其他心脏不良事件发生风险，值得临床推广。

【关键词】  冠状动脉小血管病变； 药物球囊； 近远期疗效； 心脏不良事件

中图分类号：R543.3        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）17-0045-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.015

冠状动脉小血管病变是指患者血管直径不超过2.75 mm、管腔狭窄直径范围超过70%的病理变化，此类病症多见于糖尿病及体表面积小的患者[1]。现阶段，临床针对冠状动脉小血管病变患者仍然以介入手术作为主要治疗方案，其中，药物洗脱支架（DES）是临床首选治疗手段。有报道指出，DES在治疗大血管病变中具有良好的应用价值，手术即刻疗效及远期预后均较佳。但此类术式不适用于占20%～30%的小血管病变治疗，患者术后存在较高支架内再狭窄（ISR）发生风险。因此，针对小血管病变患者的介入术式选择，是现阶段临床亟待解决的问题之一[2]。随着临床医疗技术的快速进步，药物洗脱球囊（ DEB）介入手术在冠状动脉小血管病变治疗中得到广泛应用，其能有效保留血管内皮的完整性，术中将球囊表面的药物利用球囊扩张运动均匀地作用到血管壁上，延长药物持续效果，既可以不破坏血管原有的解剖结构，又能避免支架放置等侵袭性手术操作造成的血管内炎症反应，具有较高的安全性[3]。本研究以60例冠状动脉小血管病变患者作为观察对象，分析DEB治疗的近远期疗效及安全性，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取2020年1月—2021年1月期间在新余市新钢中心医院住院的经冠状动脉造影证实冠状动脉小血管病变患者60例，随机分成观察组和对照组，每组30例。观察组中男16例，女14例；年龄55～68岁，平均年龄（60.55±2.34）岁；合并症：高血压9例，糖尿病14例，高脂血症7例。对照组中男18例，女12例；年龄53～70岁，平均年龄（61.33±2.34）岁；合并症：高血压10例，糖尿病16例，高脂血症4例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2    入选标准    纳入标准：（1）小血管病变，靶病变两端血管直径≤2.75 mm；（2）造影证实狭窄程度≥70%；（3）病变长度小于30 mm。

排除标准：（1）合并急性心力衰竭患者或慢性心力衰竭急性加重者；（2）发病48 h内急性心肌梗死患者；（3）对造影剂和（或）药物涂层过敏者；（4）严重肾功能不全者（eGFR<30 mL/min）；（5）严重而复杂的三支血管病变、慢性闭塞病变者；（6）严重瓣膜病变需外科手术治疗者；（7）对抗血小板药物存在禁忌证；（8）确诊恶性肿瘤且预期生存期<2年；（9）无法或不愿意接受再次介入治疗的患者。

1.3    方法    2组患者术前均予以足够剂量抗血小板药物进行治疗，具体方案为：入院首次取阿司匹林肠溶片（河南凤凰制药股份有限公司，国药准字H41020914）、氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20120035）各300 mg口服，之后以每天1次、每次100 mg阿司匹林肠溶片和75 mg氯吡格雷口服，手术开始后予以100 U/kg普通肝素注射（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190），术中追加1 000 U/h肝素，并配合活化凝血时间（ACT）检测。之后经桡动脉进行穿刺，在导管室行左右冠状动脉造影术，明确血管管腔口径大小。

在此基础上，对照组仅给予普通球囊扩张，选择Sprinter球囊进行手术，将造影剂以1∶3比例稀释后对球囊进行加压充盈（压力值控制在4～8 ATM），初次充盈时间控制在20～30 s范围内，之后压力值和扩张时间根据患者机体耐受情况依次遞增，直至扩张时间达到60～90 s，再撤出排空球囊。

观察组选择药物球囊扩张，具体方法为：以0.8～1∶1的球囊和血管直径比例选择适宜大小的球囊，先用普通球囊在靶病变位置进行扩张，若扩张不充分，改用棘突球囊或乳突球囊预扩张，未见夹层及内膜撕裂严重现象，且残余狭窄<30%、远端血流TIMI显示3级，再使用紫杉醇药物深层球囊（DCB）送入靶位置，以1 ATM/5s的递增速率进行扩张，直至6 ATM，压力达到最高值时需延长扩张时间大约30～60 s，球囊两端都需超出病变处2～3 mm左右。

1.4    观察指标    记录2组患者手术成功情况、即刻效果、术后随访指标及MACE发生情况。

（1）手术成功评估标准：患者术后冠状动脉狭窄程度减少幅度超过20%，残余狭窄低于50%，未出现急性心肌梗死或需进行急诊冠脉搭桥术治疗，在院内成功存活，表示手术成功。（2）术后即刻效果：记录2组患者术前及术后即刻最小管腔直径（MLD）。（3）术后随访：于术后9个月复查冠脉造影，记录患者晚期管腔丢失（LLL），采取选择性定量冠状动脉造影（QCA）进行术后靶血管MLD测定，并减去随访后的靶血管MLD得出LLL值。通过电话随访或门诊随访形式记录患者是否出现靶血管重建、心肌梗死、严重心力衰竭、恶性心律失常、心源性死亡等MACE情况。

1.5    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者手术即刻结果比较    观察组手术成功率为100.00%（30/30），与对照组的96.67%（29/30）比较，差异无统计学意义（χ²=1.016，P=0.313）。2组患者术前MLD、术后即刻MLD比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    2组患者术后随访结果比较    观察组术后9个月MLD大于对照组，LLL小于对照组（P<0.05），见表2。观察组MACE发生率为3.33%（1/30），低于对照组的20.00%（6/30），差异显著（χ²=4.043，P=0.044）。

3    讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是指血管管腔受冠脉粥样硬化影响而出现狭窄或闭塞，促使心肌因血氧出现供应不足而坏死，是临床常见的心脏病类型。近年来，有相关统计结果指出，冠心病在我国心血管疾病患病率中占据前三，且发病趋势从原先的城市化、老年化开始趋向于农村化、中老年化发展。临床以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为首选治疗方案，不仅符合微创理念，还具有显著治疗效果。随着临床对CHD研究的深入，药物洗脱支架（DES）的出现进一步降低了支架内再狭窄风险，使冠心病的介入治疗效果显著提升[4]。但也有报道指出，所置入的裸金属支架或是药物洗脱支架均属于侵袭性操作，提高患者血管内膜炎症反应发生风险，影响血管解剖结构和血流动力学及血管内皮愈合进程[5]。与此同时，患者术后需长期使用抗血小板药物进行治疗，此类弊端和不足之处也为长期在血管置入永久性器械的安全性造成了负面影响。

近年来，随着冠心病合并其他代谢性疾病的发病率在临床上持续增高，冠状动脉小血管病变发生率也有所提升。目前，临床关于冠状动脉大、小血管定义虽未有确切标准，但公认直径低于2.5 mm的血管即可称为小血管。临床通常以冠状动脉造影定量分析来确定患者冠状动脉管腔大小，必要时可辅助血管內超声来鉴别病变血管情况[6]。相对于冠状动脉大血管病变，小血管病变的治疗难度更高，且预后问题也更为严峻。究其原因，小血管病变患者因为病变血管较细，通常不会累及周围分支血管，导致其临床症状缺乏特异性。与此同时，大部分小血管病变患者合并有糖尿病，慢性基础病会降低机体对痛觉的敏感度，一定程度上会耽误最佳血运重建治疗时机，影响预后。此外，小血管病变换行外科搭桥术具有较高难度，且后期桥血管闭塞风险显著高于其他病症类型患者，即使采取置入支架方式进行治疗，动脉夹层、破裂、穿孔和远期再狭窄等并发症也是临床亟待解决的预后安全问题之一[7]。DEB作为一项新兴技术，已有大量报道证实其治疗原发冠状动脉疾病的效果优于管内置入物，既能有效解决DES技术的弊端，又为治疗小血管病变开拓了新路径。

本次研究针对冠状动脉小血管病变患者实施DEB治疗，并对比单纯普通球囊扩张来分析此类术式的应用效果。结果显示，2组手术即刻效果（手术成功率、术前MLD、术后即刻MLD）比较无明显差异（P>0.05）；术后随访结果显示，观察组术后9个月MLD大于对照组，LLL及MACE发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。证实此类方法具有显著近远期疗效，且预后安全性较高。单纯普通球囊扩张容易撕裂患者小血管内膜或造成夹层、诱发急性管腔回缩问题，导致其丢失超过50%的管腔横截面积，即使术后未见急性并发症，也会影响平滑肌修复效果并造成增生问题，提高术后3个月血管内再狭窄发生风险。因此，临床建议将混合抗增殖药及造影剂的药物涂抹在球囊上，抵达患者病灶处后，利用球囊扩张时产生的张力来促使药物在体内迅速释放，保证作用到其血管壁的药物能达到高浓度水平，并均匀覆盖在血管内壁表层，确保药物作用得到高效发挥[8]。与此同时，此类方法可以保证药物和血管内膜紧密贴合。紫杉醇作为涂层药物，特点在于脂溶性及抗增殖作用较强，能有效阻断早期增生启动因子，抑制细胞骨架的合成进展和细胞的有丝分裂，并对平滑肌细胞的迁移、表型改变起到一定干扰作用，是控制内膜增生性炎症反应和减少完全血管丢失风险的有效手段，且足够剂量的药物只要保证作用持续时间，即可有效预防内膜增殖，减少长时间释放药物造成的毒副作用[9]。因此，联合紫杉醇、球囊扩张术所构成的DEB术式，既能确保药物有效摄取，球囊置入的可重复性也显著改善了靶病变晚期管腔丢失现象。此外，DEB能保留血管内皮的完整性，相对DES而言，运送药物时不受血管扭曲影响，操作更便捷，可以快速抵达病灶并持续释放药物，降低其他不良事件发生风险，如分叉病变、小血管病变、再狭窄病变、MACE等。患者行DEB治疗后，术后无需长期进行双联抗血小板聚集治疗，通常仅需用药1～3个月即可停止，既能有效降低患者出血风险、提高治疗安全性，又能减轻经济负担，无植入物的治疗方式也对缓解患者心理压力有积极影响[10]。但DEB应用并非十全十美，临床表明药物涂层球囊用于血管病变治疗时，因为缺乏支架梁网所产生的支撑作用，应考虑到患者后期是否会发生血管壁回缩、塌陷致靶血管血运重建等问题，都需进一步去探索研究。

综上所述，针对冠状动脉小血管病变患者采取DEB进行治疗，具有显著的近远期疗效，患者预后情况良好，其他心脏不良事件发生风险低，临床价值显著。

参考文献

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（收稿日期：2023-03-06）