经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症远期疗效分析

梁真南　谢富荣　李小峰　张春松　冀晶　周文　谭自恒

【摘要】  目的    探討采用经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症（LDH）的远期疗效。方法    收集2016年1—12月广西骨伤医院住院手术治疗的腰椎间盘突出症患者60例，随访时间为5年，分别记录术前、术后1 d、术后2周、术后3个月、术后6个月、术后1年、术后3年、术后5年患者VAS评分、ODI评分、JOA评分以及术后6个月和术后5年的Macnab疗效分级评定情况。术后1年内的随访以门诊复查为主，术后3年、5年随访以电话随访为主。结果    术后腰腿痛的VAS评分从术前8分显著下降至术后1分，术后ODI评分较术前有明显下降，术后JOA评分较术前有明显上升；其中，VAS评分、ODI评分、JOA评分在术后6个月达到最佳，于术后1年、3年、5年有微小的浮动，但都保持在恢复期的正常水平之内；同时，术后5年优良率达83.33%，高于6个月“优”等级，且无“差”等级。结论    经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症的远期疗效良好。

【关键词】  腰椎间盘突出症； 经皮椎间孔术； 术后随访； 远期疗效

Long-term results of percutaneous transforaminal lumbar disc herniation

Liang Zhennan，Xie Furong，Li Xiaofeng，et al.The Guangxi Orhopaedic Traumatology Hospital，Nanning，Guangxi   530000

【Abstract】  Objective    To investigate the long-term efficacy of percutaneous transforaminal lumbar disc herniation in the treatment of lumbar disc herniation. Methods    A total of 60 patients with lumbar disc herniation who underwent surgical treatment from January 2016 to December 2016 were enrolled，including 38 males and 22 females.The follow-up period was three years.In the follow-up data，the VAS score and ODI score of the patients before，1 day，2 weeks，3 months，6 months，1 year，3 years，and 5 years after surgery were recorded.The JOA score and the Macnab efficacy rating were assessed at 6 months postoperatively and 5 years postoperatively，and the collated data were compared and analyzed.The follow-up method was as follows：the follow-up within 1 year after surgery was mainly based on outpatient review，and the follow-up was followed by telephone follow-up at 3 years and 5 years.Results    The VAS score of postoperative low back pain decreased significantly from 8 points before surgery to 1 point after operation.The postoperative ODI score was significantly lower than that before surgery.The postoperative JOA score was significantly higher than that before surgery.The ODI score and JOA score were the best in June after surgery，and there was a slight fluctuation in 1 year，3 years，and 5 years after surgery，but they remained within the normal level of recovery，and the excellent rate after 5 years.Up to 83.33%，higher than the"excellent"grade in June and no"poor"rating.Conclusion    Percutaneous transforaminal surgery for lumbar disc herniation can achieve good long-term results.

【Key Words】  Percutaneous transforaminal surgery； Lumbar disc herniation； Postoperative follow-up； Long-term efficacy

中图分类号：R681.5        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）19-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.002

腰椎间盘突出症（LDH）是以腰腿痛、下肢感觉异常等神经根性症状为主的骨科临床常见疾病，临床诊疗中以L4～5、L5～S1椎间盘突出发病率最高，约占95%。目前，治疗LDH的方法包括保守治疗、传统开放性手术以及脊柱微创技术。随着现代医学的发展，医疗技术水平的提高，脊柱微创技术以其操作简便、创伤轻微、治疗效果好、恢复快、并发症少等优点在国内外取得了迅速发展[1]。作为脊柱微创技术中的一种，经皮椎间孔镜术在治疗LDH上的安全性和有效性均已得到证实，并取得了满意疗效 [2-6]。但由于此技术开展时间不长，远期疗效还有待检验。本文应用回顾性研究方法，对LDH患者术后情况进行随访分析，旨在探讨经皮椎间孔镜治疗LDH的远期疗效，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    收集2016年1—12月期间在广西骨伤医院接受经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症的患者共60例，采取回顾性研究，时间为5年，以门诊复查、电话随访的方式收集数据。其中，男38例，女22例，年龄28～62岁，平均年龄（38.52±16.44）岁；体质量指数（BMI）18.4～33.9 kg/m²，平均（25.76±3.58）kg/m²；均为单一节段：L4～5 31例，L3～4 6例，L5～S1 23例；手术时间45～125 min，平均（55.34±13.71）min；术中透视次数4～16次，平均（6.11±2.82）次；住院时间2～8 d，平均（3.84±0.92）d。术后1年内以门诊复查为主，术后1年、3年、5年以电话随访为主。前期门诊复查旨在能密切关注患者恢复情况，遇特殊情况能做到及时处理和指导；后期恢复稳定，可进行电话随访，减少复查的开支以及不必要的时间消耗。

1.2    纳入标准    （1）符合LDH诊断标准；（2）有3个月及以上腰腿痛病史，正规系统保守治疗无效或反复发作者；（3）所有腰椎节段包容性和非包容性的椎间盘突出；（4）突出的腰椎间盘出现钙化者或外侧椎间盘突出者；（5）CT和MRI显示轻度腰椎管狭窄，无骨性狭窄者；（6）同意参与本次研究并签署知情同意书；（7）自愿遵医师医嘱，严格配合治疗。

1.3    排除标准    （1）凝血功能障碍，不能俯卧或侧卧的患者；（2）合并炎症、肿瘤和骨折患者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）既往有严重原发病、精神病等重大疾病病史者。

1.4    方法    患者俯臥于手术台，在CT机下定位病变椎间隙，标记棘突中线，于病变椎间隙正中左侧旁开12 cm处标记手术穿刺点。常规手术区域消毒，铺无菌巾，贴护肤膜，利多卡因20 mL局麻，在CT引导下，用18号穿刺针按术前标记的椎间盘方向及进针点穿刺，在监视下调整穿刺方向和角度，将穿刺针透过皮肤、皮下、肌层等组织，逐层向前穿刺，最后达到椎间盘突出的靶点位置。随后拔出针芯，用10 mL注射器抽取9 mL氯化钠注射液和1 mL亚甲蓝注射液进行调配，连接穿刺针，回抽无异常后注入约1 mL混合液，安装工作套管，经穿刺针插入导丝，并以导丝为中心，横向切开穿刺点皮肤约0.5 cm。在CT机引导下将锥状导棒沿导丝插入至手术靶点的椎间盘间隙内并深入椎间盘内，取出锥状导棒，再将工作套管置入椎间孔镜，在直视下利用髓核剪和髓核钳将突出的髓核切除并取出。利用双极射频辅助，进行椎间盘内消融减压、纤维环撕裂口的皱缩封闭成形术。手术过程中，持续用0.9%氯化钠注射液3 000 mL+肾上腺素0.5 mL进行灌洗。最后，镜下未见活动性出血，探查神经根松弛，硬脊膜囊波动可，询问患者下肢放射痛等症状缓解后，依次退出内镜及工作套管，缝合伤口，无菌纱布包扎。

1.5    术后处理    患者术后绝对卧床休息1 d，第2天可佩带腰围，在家属的搀扶下下床活动。术后3 d予甘露醇脱水消肿治疗，抗菌药预防炎症发生。于术后6～12 d观察无并发症出现后方可出院。嘱患者正确进行腰背肌功能锻炼，告诫患者3个月内避免弯腰、久坐、久站等活动，1年内避免重体力活动。

1.6    研究方法    采用回顾性研究，对纳入本研究的患者出院后各个时期的恢复情况进行随访分析。采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛情况，0～10分，分数越高代表疼痛越重。采用Oswestry功能障碍指数评分（ODI）评估功能障碍程度，0～100分，分数越高代表功能障碍程度越重。采用日本骨科协会评估治疗（JOA）分数评估疗效，0～29分，分数越高代表疗效越好。Macnab疗效分级，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.7    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用方差分析，计数资料采用χ²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2    结果

2.1    VAS评分    术后2周、术后3个月、术后6个月、术后1年、术后3年、术后5年的腰椎及下肢VAS评分均低于术前（P<0.05）；术后6个月、术后1年、术后3年、术后5年的腰椎及下肢VAS评分比较，差异均无明显统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    腰痛及双下肢症状缓解情况    术后1天、术后2周、术后3个月、术后6个月、术后1年、术后3年、术后5年的ODI评分均低于术前，JOA评分均高于术前（P<0.05），见表2。

2.3    Macnab疗效分级评定    患者术后6个月与术后5年的Macnab疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3    讨论

腰椎间盘突出症是指由于各种原因导致椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征，是临床上腰腿痛最常见的原因。其中，腰痛为早期出现的症状，疼痛范围主要出现在下腰段及腰骶部，多数呈持续性钝痛，其次为下肢放射痛，表现为刺痛、麻木感。LDH可发生于任何年龄，好发于青中年，以20～50岁较为常见，男性多于女性。目前，臨床上有多种治疗方法，其中，经皮椎间孔镜技术以其对神经根减压彻底、疗效显著、创伤小、对正常生理结构破坏少、住院时间短、复发少、并发症少等优势，取得了患者和医生的肯定[7]。

经皮椎间孔镜术最早是由Yeung等在1999年提出[8]，目前临床上最常用的两种方式为Yessys技术和Tessys技术。其原理是在局麻下行腰椎侧后路经皮穿刺，建立直径约7.5 mm手术工作通道，将工作套管、内镜经椎间孔（椎板间隙）入路，置入椎间盘或椎管内，并在可视内镜下取出突出物或突出的椎间盘致压组织，并进行神经根松解。近年来，很多学者对经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效进行了分析。孙达锋等[9]研究显示，皮椎间孔镜技术减压直接，可有效解除压迫和缓解疼痛及麻木等症状。金永鑫等[10]对经皮椎间孔镜治疗中青年腰椎间盘突出症的近期疗效进行了探索，证实了该技术能够有效减少术中出血量，缩短手术时间，手术安全性高，术后患者恢复快。GuYT等[11]在研究中也表明，经皮椎间孔镜技术是治疗LDH的一种安全有效的方法，定位简单、穿刺容易、步骤少、X射线照射小，几乎适用于各种腰椎间盘突出症。除此之外，还有很多学者[4，12]对该技术的安全性、有效性以及手术的优势进行了证实。但以上都是对近期疗效的观察。ZhouYL[13]等在研究报告中就提出，经皮椎间孔镜技术治疗LDH具有良好的短期效果，但是长期的有效性需要进一步跟进。因此，本研究应用回顾性研究方法，对LDH患者术后情况进行了5年的随访。

本研究结果显示，经皮椎间孔镜治疗术后腰腿痛的VAS评分从术前8分显著下降至术后1分，术后ODI评分较术前有明显下降，术后JOA评分较术前有明显上升；其中，VAS评分、ODI评分、JOA评分在术后6个月达到最佳，于术后1年、3年、5年有微小的浮动，但都保持在恢复期的正常水平之内。术后Macnab疗效分级评定结果显示，术后5年的优良率为83.33%，略低于术后6个月，但高于6个月的“优”等级占比，且无“差”等级。证实了经皮椎间孔镜技术治疗LDH的远期疗效可。

综上所述，经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症不仅近期疗效显著，而且远期疗效也值得肯定。同时，其具有创伤轻微、有效率高、恢复快、并发症少等优点，有良好的应用前景。

参考文献

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[11]    GU Y T，CUI Z，SHAO H W，et al.Percutaneous transforaminal endoscopic surgery （PTES）for symptomatic lumbar disc herniation：a surgical technique，outcome，and complications in 209 consecutive cases[J].J Orthop Surg Res，2017，12（1）：25.

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[13]   ZHOU Y L，CHEN G，BI D C，et al.Short-term clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in treating young patients with lumbar disc herniation[J].J Orthop Surg Res，2018，13（1）：61.

（收稿日期：2023-04-10）