输尿管鞘辅助输尿管镜碎石术治疗输尿管中上段结石的疗效及安全性分析

任焕斌　杨显荣

【摘要】  目的    探析輸尿管鞘辅助输尿管镜碎石术治疗输尿管中上段结石的疗效及安全性。方法    回顾性分析东莞市常安医院2019年7月—2021年7月行手术治疗的87例输尿管中上段结石患者的临床资料，按照手术方式的不同分为常规组（n=47）和研究组（n=40），常规组采用无输尿管鞘辅助进行手术治疗，研究组采用输尿管鞘辅助手术治疗。对比2组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、白细胞升高情况、发热情况及疗效。结果    研究组手术时间、术中出血量低于常规组（P<0.05），2组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后发热、白细胞升高发生率低于常规组（P<0.05），2组输尿管损伤发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者结石清除率高于常规组，结石上移率低于常规组（P<0.05），2组碎石成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论    输尿管鞘辅助输尿管镜碎石术可以提高手术效率和结石清除率，减少结石上移发生，且具有较高安全性，值得推广。

【关键词】  输尿管中上段结石； 输尿管鞘； 输尿管镜碎石术； 疗效； 安全性

Efficacy and safety of ureteral sheath-assisted ureteroscopic lithotripsy in the treatment of middle and upper ureteral calculi

Ren Huanbin，Yang Xianrong.The Chang'an Hospital of Dongguan City，Dongguan，Guangdong   523560

【Abstract】  Objective    To explore the efficacy and safety of ureteral sheath-assisted ureteroscopic lithotripsy in the treatment of middle and upper ureteral calculi.Methods    The surgical data of 87 patients with middle and upper ureteral calculi who underwent surgical treatment in the Urology Department of our hospital from July 2019 to July 2021 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into a routine group （n=47） and a study group （n=40）， the routine group received surgical treatment without ureteral sheath， and the study group received ureteral sheath-assisted surgical treatment. conduct statistical analysis.Results    The operation time and intraoperative blood output of the study group were lower than those of the routine group（P<0.05）.The length of hospital stay of the two groups was compared （P>0.05）； The postoperative fever and leukocyte elevation in the study group were lower than those in the routine group（P<0.05）.There was a difference in the incidence of ureteral injury between the two groups（P>0.05）；The stone clearance rate in the study group was higher than that in the routine group， and the stone upward movement rate was lower than that in the routine group （P<0.05）. There was a significant difference in the success rate of lithotripsy between the two groups （P>0.05）.Conclusion    The ureteral sheath assists in ureteroscopic lithotripsy， which can improve the operation efficiency and stone clearance rate， reduce the occurrence of upward movement of stones， and has high safety in the operation， and will not lead to the increase of intraoperative and postoperative complications. It has clinical application and promotion significance.

【Key Words】  Middle and upper ureteral calculi； Ureteral sheath； Ureteroscopic lithotripsy； Efficacy； Safety

中图分类号：R693+.4        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）20-0026-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.009

输尿管中上段结石在泌尿外科极为常见，近年来微创医疗技术日趋成熟，输尿管镜碎石术已成为治疗输尿管结石的重要手术方法之一[1]，具有微创、恢复快、安全性高等优点，但在手术操作中输尿管狭窄和管腔狭窄及回流困难，易导致输尿管损伤及感染情况发生[2]。近些年，输尿管鞘在临床输尿管镜碎石手术中广泛应用，有研究证实其可以形成回流及灌注机制，提升手术效率和结石清除率，缩短手术时间，具有较高的安全性[3]。本次研究旨在分析输尿管中上段结石行输尿管镜碎石术中使用输尿管鞘辅助的疗效及安全性，报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    回顾性分析2019年7月—2021年7月在东莞市常安医院行手术治疗的87例输尿管中上段结石患者的临床资料，按照手术方式不同分为常规组（n=47）和研究组（n=40）。纳入标准：患者经影像学检查为中上尿路结石，经基础治疗无效；自愿接受手术且符合手术指征；肾功能正常。排除标准：重要器官功能严重不全，对手术无法耐受；血液疾病及凝血障碍；合并其他泌尿感染疾病；输尿管严重狭窄，无法通过腔镜手术治疗者。常规组患者47例，男性32例，女性15例；年龄21～75岁，平均年龄（54.11±5.57）岁；患侧在左26例，在右21例；结石直径7～20 mm，平均（19.12±6.52）mm。研究组患者40例，男性23例，女性17例；年龄20～72岁，平均年龄（53.69±5.62）岁；患侧在左23例，在右17例；结石直径6～19 mm，平均（18.54±7.62）mm。2组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2    方法

1.2.1    术前准备    2组患者均行输尿管镜碎石术。术前完善各项常规检查，观察尿培养是否存在细菌，若存在，根据药敏结果进行抗生素治療至尿培养为阴性，手术当天采用广谱抗生素抗感染。行常规静脉肾盂造影，对患侧输尿管形状及通畅程度进行了解，保证输尿管镜顺利抵达肾盂。嘱咐患者术前练习小幅度呼吸，避免肾脏运动影响手术。手术前对患者的情况进行评估，并根据患者意愿决定是否使用输尿管鞘辅助，对于结石体积大、多发结石、滞留时间长、结石引起严重肾积水的患者，建议使用输尿管鞘辅助。

1.2.2    手术方法    采用全身麻醉或腰麻加连续硬膜外麻醉，选择膀胱截石位。9.7F输尿管镜（6/7.5F输尿管镜）进镜时由超滑导丝进行引导，并探查结石所在位置。常规组不使用输尿管鞘辅助，直接将钬激光光纤沿着输尿管置入进行碎石，碎石后使用取石网篮或取石钳反复进镜将大体积结石块取完。研究组采取输尿管鞘辅助，输尿管探查，退镜后通过导丝将其置入。本次研究采用的输尿管鞘型号为14/16F（12/14F），男性和女性的尿道长度各不相同，女性约为35 cm，男性约为45 cm，鞘长度的估算依据患者结石位置和体表位置进行。当镜鞘位置接近结石时，取出内芯，放置9.7F尿路镜（6/7.5F尿路镜）观察镜鞘位置和输尿管位置。调整镜鞘位置到结石下方，利用50 mL注射器连接注水管，以保持清晰的手术视野（输尿管镜连接水泵并持续进水，负压吸引管连接好输尿管鞘），将钬激光光纤插入行碎石术，结石碎片从输尿管鞘回流机制中清除，体积大的碎石利用取石网将其带出。患者均在术后留置双J管并留置导尿管，术后1个月进行复查取出双J管。

1.3    观察指标    统计2组患者手术时间、术中出血量、住院时间，以及发热、白细胞升高、输尿管损伤等并发症。手术起始时间为输尿管镜进入输尿管，结束时间为输尿管镜退出后，麻醉时间及术后复苏不包括在内。术后复查腹部平片、泌尿系超声或中下腹CT以确认无结石残留，对比2组患者的疗效（结石清除率、结石上移率、碎石成功率）。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，予t检验，计数资料以百分比表示，予χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者各项手术指标比较    研究组手术时间、术中出血量低于常规组（P<0.05），2组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    2组患者并发症发生情况比较    研究组术后发热、白细胞升高发生率低于常规组（P<0.05），2组输尿管损伤发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3    2组患者治疗效果比较    研究组患者结石清除率高于常规组，结石上移率低于常规组（P<0.05），2组碎石成功率比较无明显差异（P>0.05），见表3。

3    讨论

输尿管结石为泌尿外科多发疾病，在上尿路结石发病占比为65%，高发部位为输尿管中上段[4-5]。输尿管结石的主要治疗目的为清除结石，预防复发[5]。输尿管镜碎石术为目前最为常用及治疗效果较好的方式，其利用钬激光对结石产生高温反应，击破结石并清除[6]。但输尿管镜碎石术还存在一些不足，手术过程中为保证手术视野清晰，需要加大灌注量方可继续操作，灌注压力过大可损害输尿管黏膜，特别是在多次进出取较大结石碎块的情况下；如发生引流不畅，输尿管镜进入输尿管无剩余间隙，碎石块无法排出体外，只能向上进入肾盂，由于肾盂压力过大易导致术后发热和严重感染引起肾出血[7]。

本研究发现，采用输尿管鞘辅助输尿管镜碎石术治疗的研究组手术时间、术中出血量低于仅行输尿管镜碎石术的常规组（P<0.05），证明输尿管鞘辅助可以提高手术效率和减少术中出血量。分析其原因：研究组行输尿管镜碎石术治疗输尿管中上段结石时，插入输尿管通路鞘可在输尿管与鞘之间形成间隙，有利于冲洗液的注入和回流，可以解决导致手术视野缩小的引流不良和无有效反流机制的问题，提高手术视野，缩短手术时间和避免由于视野模糊导致的输尿管损伤[8]。本研究结果显示，研究组术后发热、白细胞升高发生率低于常规组（P<0.05），证明采用输尿管鞘辅助输尿管镜碎石术治疗具有较高的安全性，可减少并发症。考虑原因如下：在置入输尿管鞘时，尿道、膀胱、输尿管形成一体管道，保证了术中的灌注和引流流畅及手术视野清晰，同时降低了肾盂肾盏内压力[9]。研究表明，在不使用输尿管鞘的情况下手术，肾盂压力显著增加。插入不同型号和尺寸的输尿管鞘时，鞘的直径与测量压力大小成反比[10]。肾盂压力过高会导致出现术后感染情况，严重时可出现脓毒症、肾破裂情况。使用输尿管鞘可以减少取石过程中相关炎症综合征的发生。本研究中，研究组患者结石清除率高于常规组，结石上移率低于常规组（P<0.05），证明采用输尿管鞘辅助输尿管镜碎石术治疗可以提高结石清除率，减少结石上移情况发生。原因为：使用输尿管鞘辅助，术中可以避免由于灌注不畅导致的结石上移，术中视野清晰，灌注引流通畅，结石清除率必然升高，且置入输尿管鞘不会对碎石成功率造成影響，还能起到保护输尿管的作用。

综上所述，输尿管鞘辅助输尿管镜碎石术可以提高手术效率和结石清除率，减少结石上移情况发生，具有较高的安全性，值得临床推广。

参考文献

[1]    李小康，毛云华，肖东明，等.输尿管通路鞘辅助输尿管镜治疗输尿管结石的临床疗效分析[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2021，15（2）：113-116.

[2]    万磊，吴美芳，莫卒，等.F6.5输尿管硬镜联合输尿管鞘治疗女性输尿管上段结石的疗效分析[J].当代医学，2021，27（7）：69-72.

[3]    伦晓璐，王永传，周海军，等.导引鞘辅助下输尿管镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管结石的临床研究[J/CD].泌尿外科杂志（电子版），2020，12（4）：33-38.

[4]    李向琴，李园园，林春丽，等. peel-away鞘辅助下输尿管镜碎石术与单用输尿管镜碎石手术在女性输尿管下段结石治疗中的应用[J]. 实用医院临床杂志，2020，17（5）：156-159.

[5]    何士尧，丁克文.输尿管软镜鞘外持续引流在输尿管软镜碎石术中的应用（附55例报告）[J].国际泌尿系统杂志，2018，38（1）：89-91.

[6]    徐欢.输尿管软镜导引鞘在输尿管硬镜治疗输尿管中下段结石中的应用[J].江西医药，2018，53（5）：441-442，446.

[7]    冯权尧，徐勋，杨云杰，等.输尿管镜钬激光碎石联合输尿管导引鞘治疗输尿管上段结石疗效观察[J].海南医学，2018，29（23）：3308-3311.

[8]    杨健，蒋宏毅，傅发军，等.输尿管硬镜结合软镜鞘联合软镜治疗输尿管中上段结石的回顾性分析[J].中国内镜杂志，2017，23（1）：25-28.

[9]    施东辉，陈奇，杨祖佑，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石173例临床效果观察[J].实用临床医药杂志，2017，21（21）：130-132.

[10]    叶宗岳，张新明，吴洪涛，等.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上段尿路结石的疗效观察[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（3）：324-326.

（收稿日期：2023-04-10）