早期胰岛素治疗对改善妊娠期糖尿病患者焦虑情绪及不良妊娠结局的价值分析

彭雪莲

【摘要】  目的    研究早期胰島素治疗对改善妊娠期糖尿病（GDM）患者焦虑情绪及不良妊娠结局的价值。方法    选取2018年10月—2019年10月孝感市中医医院收治的110例GDM患者作为研究对象，按照接受胰岛素治疗时的孕周不同将其分为A组（<32周）和B组（≥32周），2组均给予诺和灵N皮下注射治疗，比较2组治疗前后血糖水平[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）]、胰岛素抵抗情况[胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、脂肪细胞因子（Chemerin）、视黄醇结合蛋白4（RBP4）]、焦虑状态[状态-特质焦虑问卷（STAI）]，比较2组新生儿一般指标[总胆红素（TBIL）、pH值、体质量水平及1 min阿普加（Apgar）评分]，另比较2组产妇不良妊娠结局发生情况。结果    治疗后，A组FPG、2 h PG、HbA1c、HOMA-IR、Chemerin、RBP4水平及状态焦虑量表（S-AI）、特质焦虑量表（T-AI）评分显著低于B组（P<0.05）。2组新生儿TBIL、FPG、pH值、体质量水平及1 min Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05）。A组不良妊娠结局总发生率16.36%，显著低于B组的34.55%（P<0.05）。结论    孕32周之前运用胰岛素治疗GDM有更好的血糖控制效果，利于改善患者胰岛素抵抗情况和不良妊娠结局，能减轻患者焦虑，安全性良好，临床价值较高。

【关键词】  妊娠期糖尿病； 早期胰岛素治疗； 焦虑情绪； 不良妊娠结局

The value of early insulin therapy in improving anxiety and bad pregnancy of gestational diabetes mellitus patients

Peng Xuelian.The Xiaogan Hospital of TCM，Xiaogan，Hubei  432000

【Abstract】 Objective    To study the value of early insulin therapy in improving anxiety and adverse pregnancy in patients with gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods    110 GDM patients admitted to our hospital from October 2018 to October 2019 were selected as research objects. According to the different gestational weeks of insulin treatment，they were divided into group A （gestation<32 weeks） and group B （gestation≥32 weeks）.Both groups were treated by hypodermic injection of Novolin N，the blood glucose levels （FPG， 2 h PG， HbA1c），insulin resistance （HOMA-IR， Chemerin， RBP4） and anxiety state （STAI） before and after treatment were compared between the two groups.The general indexes of newborn （TBIL， pH value， body weight and Apgar score of 1 min） were compared between the two groups， and the adverse pregnancy outcomes of the two groups were compared. Results    After treatment， FPG， 2 h PG， HbA1c，HOMA-IR， chemorin，RBP4 and S-AI and T-AI scores in group A were significantly lower than those before and after treatment （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in TBIL，FPG， pH value， body weight and Apgar score （P>0.05）.The total incidence of pregnancy outcome in group A was 16.36%， which was significantly lower than that in group B （34.55%） （P<0.05）. Conclusion    Before 32 weeks of gestation， using insulin to treat GDM has a better effect on blood glucose control， is conducive to improving insulin resistance and adverse pregnancy outcomes， and can reduce anxiety of patients， with good safety and high clinical value.

【Key Words】 Gestational diabetes mellitus； Insulin treatment； Anxious emotion； Adverse pregnancy outcomes

中图分类号：R714.256        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）23-0007-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.003

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）常被認为是由机体内胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足引起，可引发妊娠期高血压等并发症，严重影响母婴预后。有关报道表明，GDM在我国的发病率为1%～14%，虽然比国外1.30%～19.90%略低，但仍能引起较高风险的不良妊娠结局，且近年来发病孕妇不断增加，因此需要及时进行有效的治疗以对GDM患者血糖进行控制[1]。临床目前关于GDM的治疗以健康管理干预和药物治疗为主，健康管理干预包括饮食干预、运动指导，控制血糖所用时间较长，且疗效较不理想。二甲双胍、格列苯脲等降糖药物被广泛应用于糖尿病患者的临床治疗，但对于妊娠期妇女可能产生的不良反应还存在争议。胰岛素注射治疗是目前较为安全的治疗方案，但关于胰岛素治疗的应用时机存在一定争议。目前临床通常在孕32周后给予胰岛素治疗，可取得一定效果，但有学者表示GDM一般在24～28周检出，因而在32周前即给予有效的胰岛素注射治疗能更好地对血糖进行控制[2]。本研究选取孝感市中医医院2018年10月—2019年10月收治的110例GDM患者作为研究对象，探究胰岛素治疗不同孕周GDM患者及对患者妊娠结局、焦虑情绪的影响。

1    资料与方法

1.1    基础资料    选取孝感市中医医院2018年10月—2019年10月收治的110例GDM患者为研究对象，按照接受胰岛素治疗时的孕周不同将患者分为A组（孕周<32周）和B组（孕周≥32周），每组55例，2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究项目已经该院医学伦理管理委员会审核批准。

1.2    纳入标准    （1）依据《妇产科学》（第8版）[3]标准诊断为GDM；（2）24～37岁；（3）患者在接受胰岛素治疗前均经饮食、运动疗法治疗，但效果不佳；（4）患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.3    排除标准    （1）双胎或多胎妊娠；（2）心、肝、肾功能经检查存在明显异常；（3）有糖尿病家族史或在孕前即患有糖尿病；（4）经超声检查发现胎儿畸形；（5）对胰岛素过敏或伴有相关禁忌证。

1.4    方法    2组均行常规治疗及胰岛素治疗，A组于孕32周前行胰岛素治疗，B组于孕32周后行胰岛素治疗。（1）常规治疗：根据患者实际情况由该院营养科制定个性化饮食方案，确保碳水化合物、脂肪、蛋白质比例构成为60∶15∶25，指导患者适当进行肢体锻炼。（2）胰岛素治疗：参照《妊娠合并糖尿病诊治指南》[4]有关标准，在GDM孕妇进行饮食治疗后3～5 d对其24 h末梢血糖及尿酮体进行测定，当患者空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥5.3 mmol/L、餐后2 h血糖（2 h PG）≥6.7 mmol/L或发生饥饿酮症时，加用胰岛素治疗；所有患者均给予精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）治疗，每次0.5～1.0 U/kg，1次/d，饭前30 min皮下注射，根据患者个体情况调整药物用量；2周后评价疗效。

1.5    观察指标    （1）比较2组患者治疗前、治疗

2周后血糖水平、胰岛素抵抗情况、脂肪细胞因子（chemerin）、视黄醇结合蛋白4（retiaol-binding protein 4，RBP4）、状态-特质焦虑问卷（state-trait anxiety inventory，STAI）[5]评分。FPG及2 h PG以葡萄糖氧化酶偶联比色法检测；糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）以免疫抑制透射比浊法检测；空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）以化学发光法检测，胰岛素抵抗指数（homeostatic model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）=FINS×FPG/22.5；脂肪细胞因子、RBP4以酶联免疫吸附法检测。（2）STAI分为S-AI和T-AI两个方面共40个条目，每个条目采用1～4分四级评分法，总分>40分表示存在焦虑，得分越高表明焦虑程度越高。（3）比较2组新生儿出生时总胆红素（TBIL）、FPG、pH值、体质量水平及1 min Apgar[6]评分；新生儿脐静脉血pH值以血气分析仪检测；TBIL以重氮法检测；1 min Apgar评分按照呼吸、心搏速率、皮肤颜色、反射、肌张力及运动等内容评价，总分为10分，>7分为正常新生儿。（4）比较2组不良妊娠结局，不良妊娠结局包括产后出血、羊水过多、早产、胎儿窘迫等。

1.6    统计学方法    应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组治疗前后血糖水平比较    治疗后，2组FPG、2 h PG、HbA1c均低于治疗前，且A组低于B组（P<0.05），见表2。

2.2    2组治疗前后胰岛素抵抗情况比较    治疗后，2组HOMA-IR、脂肪细胞因子、RBP4水平低于治疗前，且A组低于B组（P<0.05），见表3。

2.3    2组治疗前后STAI评分比较    治疗后，2组S-AI、T-AI评分均低于治疗前，并且A组低于B组（P<0.05），见表4。

2.4    2組新生儿相关指标比较    2组新生儿TBIL、FPG、pH值、体质量水平及1 min Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

2.5    2组不良妊娠结局比较    A组不良妊娠结局发生率低于B组（P<0.05），见表6。

3    讨论

孕中、孕晚期为GDM高发期，若用药不当，会对胎儿的发育造成严重影响。运动及饮食干预是GDM非药物治疗常用方式，尽管有助于控制血糖水平，但效果不理想，甚至可导致患者错过最佳治疗时机，增加不良妊娠风险。胰岛素作为目前GDM治疗的首选蛋白质激素类药物，能通过保护和修复孕妇体内胰岛细胞来提高机体对血糖的摄取和利用能力，从而改善孕期血糖水平，降低母婴预后不良风险。在GDM早期应用胰岛素治疗，有助于及早控制血糖水平，减少孕妇因长期血糖升高而引起的更加严重的并发症。

治疗后，A组患者FPG、2 h PG、HbA1c显著低于B组（P<0.05），说明早期给予GDM患者胰岛素治疗具有较好的控制血糖的效果。精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）为胰岛素类制剂，可通过调节机体胰岛素发挥降糖作用。目前临床虽然对应用胰岛素治疗的最佳孕周存在争议，但血糖控制程度作为检验胰岛素治疗疗效的最佳标准，有较高的参考价值。当孕周达到32～33周时抗胰岛素样物质的分泌量达到峰值，且此阶段也是胎儿发育最旺盛的时期，故本次研究将孕32周作为应用胰岛素治疗起始时间的分界线[7]。本研究中，2组患者在接受2周的胰岛素注射治疗后，FPG、2 h PG、HbA1c水平均得到较明显的改善，但在32周前应用胰岛素治疗的孕妇血糖控制效果明显更好，这可能是由于孕32周以前抗胰岛素样物质还没有达到分泌量的最高峰，在此时通过胰岛素治疗能更有效地修复、保护胰岛细胞，同时还能增强组织对葡萄糖的摄取能力，使得降糖效果更明显[8]。而孕32周后由于抗胰岛素样物质分泌量已经达到高峰，使得胰岛素对糖原异生、糖原分解的抑制作用减弱，不能很有效地实现控糖效果。这与刘艳娟[9]关于不同孕周应用胰岛素治疗对血糖控制效果的研究结果相一致。

A组治疗后HOMA-IR、脂肪细胞因子、RBP4水平显著低于B组，说明胰岛素治疗应用于孕32周前的GDM患者可有效改善其胰岛素抵抗情况。以往有临床研究表明过早进行外源性胰岛素治疗可能导致外源性胰岛素依赖，影响胰岛素抵抗水平，不能有效改善产后胰岛素B细胞修复及胰岛素抵抗情况，从而增加孕妇产后发展为2型糖尿病风险[10]。因此本次研究对治疗期间胰岛素抵抗水平进行了观察。GDM引起的糖脂代谢的紊乱可导致脂肪细胞因子的过量表达，而RBP4可能引起内脏性肥胖从而引起胰岛素抵抗。但本研究发现，孕32周前运用胰岛素治疗非但没有抑制胰岛素抵抗，反而更有利于胰岛素的分泌，这可能和2组患者胰岛素应用时间较短有关，而早期给予GDM患者胰岛素治疗则可尽早控制血糖，抑制抗胰岛素样物质分泌量最高峰的形成。

治疗后，A组S-AI、T-AI评分显著低于B组（P<0.05），说明孕32周前使用胰岛素治疗可有效改善GDM患者焦虑情绪。GDM诱发的糖耐量异常可影响患者脑能量代谢及物质转运，进而导致其神经递质改变，造成中枢损伤，胰岛素抵抗可能会降低海马区、内嗅区及顶颞叶皮层对葡萄糖的利用能力，代偿性提高海马区胰岛素受体水平，进而抑制胆碱酯酶，避免大量生成乙酰胆碱、儿茶氨酚。孕32周前使用胰岛素可尽早降低血液氨基酸水平，促使色氨酸进入大脑。色氨酸为5-羟色胺前体，可在脑细胞中转变为5-羟色胺，帮助孕妇镇痛、放松和平静，促进神经肽释放，从而发挥改善负面情绪的作用[11]。

本研究中，2组新生儿TBIL、FPG、pH值、体质量水平及1 min Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05），但A组不良妊娠结局总发生率为16.36%，显著低于B组的34.55%（P<0.05）。提示应用胰岛素治疗的起始时间对新生儿并发症的发生无影响，但可能影响产妇不良妊娠风险。GDM孕妇较高的血糖水平能增加血管内皮细胞厚度，导致血管管腔狭窄，增加孕妇机体组织缺氧风险，影响胎儿宫内发育，进行胰岛素注射治疗后可明显改善上述症状。但过晚的胰岛素治疗不能有效增加孕妇对早期葡萄糖的利用率，可导致子宫收缩乏力，引起产后出血及感染，早期脂肪、蛋白质异常的代谢没得到及时纠正，从而导致羊水过多，并发生胎儿窘迫。这与马俊莲等[12]关于GDM不同孕周给予胰岛素治疗对妊娠结局影响的研究结果相一致。

综上所述，孕32周前运用胰岛素治疗可更好地控制血糖，改善胰岛素抵抗情况和焦虑情绪，减少不良妊娠结局，且不会对新生儿产生不良影响，值得临床推广。

参考文献

[1] NISHIKAWA T，ONO K，HASHIMOTO S，et al.One-hour ogtt plasma glucose at gdm diagnosis is a common predictor of the need for insulin therapy in pregnancy and postpartum impaired glucose tolerance[J].J Diabetes Invest，2018，9（6）：1370-1377.

[2] 侯钦丽，余慧，董琦，等.不同孕周加用胰岛素对妊娠合并糖尿病孕产妇妊娠结局的影响分析[J].临床和实验医学杂志，2020，19（2）：190-192.

[3] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：75-79.

[4] 中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（8）：561-569.

[5] 中国行为医学科学编辑委员会.行为医学量表手册[M].北京：中华医学电子音像出版社，2005：11-72．

[6] GREENOUGH A，LAGERCRANTZ H，POOL J，et al.Plasma catecholamine levels in preterm infants：effect of birth asphyxia and Apgar score[J].Acta Paediatr Scand，1987，76（1）：54-59.

[7] 李娜，李光，陳刚.可溶性瘦素受体在不同孕周妊娠期糖尿病患者体内的表达水平及其临床价值[J].检验医学与临床，2016，13（23）：3308-3310.

[8] 翟悦静，李彩辉，朱慧芳.不同孕周给予胰岛素治疗妊娠期糖尿病的临床观察[J].中国药房，2016，27（18）：2473-2475.

[9] 刘艳娟.妊娠合并糖尿病孕产妇不同时期加用胰岛素治疗对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2015，30（34）：5990-

5992.

[10] 杨蓓蕾.不同起始孕周应用胰岛素对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局及Chemerin、RBP4的影响[J].中国妇幼保健，2018，33（15）：3419-3422.

[11] 杨扬，龚护民，郭映芳，等.妊娠糖尿病患者负性情绪及危险因素分析[J].中国现代医学杂志，2018，28（36）：115-119.

[12] 马俊莲，梁秀秀，王贝.早期胰岛素治疗对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2017，32（8）：1627-1629.（收稿日期：2023-05-11）