间歇充气加压装置预防围术期深静脉血栓形成的最佳证据总结

龚雪，宋慧娟，廖少娜，杨晨，黄文嫣

（1.南方医科大学南方医院护理部，广东 广州 510515；2.南方医科大学护理学院，广东 广州 510515）

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是围术期患者常见的并发症及非预期死亡的重要因素之一[1]。围术期DVT 的预防策略主要包括基础预防、药物预防和机械预防，其中间歇充气加压（intermittent pneumatic compression, IPC）是目前临床常用的机械预防方式之一，其主要利用加压泵对气囊进行循环充放气，对肢体间断施加压力，从而增加峰值血流速度，促进静脉血液回流[2]。研究表明[3]，应用IPC 预防可降低围术期患者60%的DVT 风险，同时还可弥补药物预防的不足，作为一种非侵入性的物理预防，具有巨大的应用优势。然而调查显示，因缺乏系统的可操作性标准，当前IPC 预防的临床落实和行为规范性不容乐观[4]，同时因舒适度、患者认知、设备供求等因素影响，围术期患者对IPC 预防措施的依从性仅为47%～75%[5-6]。因此，本研究通过对IPC 在围术期患者中应用的最佳证据进行总结，旨在为IPC 的临床实践提供可参考的循证依据，加强IPC 预防的规范落实和使用依从性，减少围术期DVT 的发生。

1 资料与方法

1.1 问题确立 采用PIPOST 模式确立循证问题[7]，P（Population）：围术期患者；I（Intervention）：使用间歇充气加压装置；P （Professional）： 临床医护人员；O（Outcome）：DVT 发生率、患者对IPC 预防措施的依从性；S（Setting）：医院；T（Type of evidence）：临床决策、指南、推荐实践、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价。

1.2 文献检索 以“intermittent pneumatic compression devices/ sequential pneumatic compression/ automatic pneumatic compression/ IPC” “venous thromboembolism/ venous thrombosis/ deep vein thrombosis/deep venous thrombosis/VTE/ DVT”“prophylaxis/ prevention/ mechanical prophylaxis”“guideline/ consensus/ evidence summary/ best practice/ recommendation/ systematic review”为英文检索词，以“间歇充气加压/间歇充气装置/抗血栓压力泵/气压治疗仪”“静脉血栓/深静脉血栓”“预防”“指南/专家共识/证据总结/最佳实践/系统评价”为中文检索词，按照“6 S”证据模型[8]，依次检索以下数据库：UpToDate、BMJ Best Practice、国际指南协作网 （Guidelines International Network, GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse, NGC）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、美国围手术期注册护士协会（Association of Perioperative Registered Nurses, AORN）、医脉通、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、CochraneLibrary、JBI（Ovid 端口）、知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库。检索时限为建库至2022 年11 月16 日。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为围术期成人患者； 研究内容涉及间歇充气加压装置的使用；研究类型为临床决策、指南、推荐实践、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价；语种为中文或英文。排除标准：无法获取全文；已有更新版本；文献类型为会议摘要、研究计划书或报告。

1.4 文献质量评价标准 指南采用2017 年更新的《临床指南研究与评价系统Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]进行质量评价。当6 个领域标准化百分比均≥60%时为A 级推荐；≥30%的领域≥3 个且存在＜60%的领域为B 级推荐；＜30%的领域≥3 个为C 级推荐。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）检验研究者评价结果的一致性。系统评价和专家共识采用JBI 循证卫生保健中心的评价标准（2016 版）[10]进行评价。临床决策与证据总结因其证据级别较高且目前尚未有公认的评价工具，对于来源国际权威证据生成机构的临床决策及证据总结直接纳入，对于其他来源的此类证据则追溯所依据的原始文献，并根据文献类型选择相应的评价工具。

1.5 文献质量评价过程 由2 名经过循证护理培训的研究者独立完成，评价意见有冲突时，由第3 名研究者裁决。当不同来源的证据结论冲突时，遵循高质量证据优先、循证证据优先、最新发表证据优先的原则。

1.6 证据提取、汇总与分级 本研究团队由5 名人员组成，包括硕士研究生导师1 名，研究生4 名，均具有大学英语六级水平且经过系统的循证培训。由2名研究者按照文献作者、来源、发表年份、类型、主题进行逐一提取，证据提取后进行翻译、校对及整合，整合结果由第3 名研究者进行核对。采用JBI 2014 版证据预分级系统进行证据等级划分（Level 1～5）[11]。若同一条证据来源于多篇文献时则取最高级进行描述。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征 检索共获得文献2 017篇，去除重复文献后获得1 623 篇，阅读标题和摘要后获得文献133 篇，通过阅读全文，剔除有更新版本、内容与研究主题不符、无法获取全文的文献共111篇，最终纳入文献22 篇，其中临床决策2 篇[12-13]、证据总结3 篇[14-16]、指南6 篇[17-22]、专家共识6 篇[23-28]、系统评价5 篇[29-33]。纳入文献的基本特征见表1。

纳入文献Douketis等[12]Pai 等[13]Valdez 等[14]Atieno 等[15]Porritt 等[16]Liew 等[17]NICE[18]AORN[19]Anderson 等[20]Afshari 等[21]《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会[22]上海市肺栓塞和深静脉血栓防治联盟等[23]马玉芬等[24]植艳茹等[25]中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会[26]北京护理学会手术室专业委员会等[27]发表年份（年）2022 2022 2022 2021 2022 2017 2019 2018 2019 2018 2018 2022 2022 2021 2020 2022文献来源UpToDate UpToDate JBI JBI JBI PubMed NICE AORN PubMed Embase中国知网中国知网中国知网医脉通医脉通中国知网文献类型临床决策临床决策证据总结证据总结证据总结指南指南指南指南指南指南专家共识专家共识专家共识专家共识专家共识文献主题非骨科手术患者静脉血栓栓塞的预防骨科术后患者静脉血栓栓塞的预防腹部手术静脉血栓栓塞的机械预防骨科手术静脉血栓栓塞的机械预防心胸和血管外科手术静脉血栓栓塞的机械预防亚洲静脉血栓栓塞预防指南降低医院获得性静脉血栓栓塞风险围术期静脉血栓栓塞的预防外科住院患者静脉血栓栓塞的预防欧洲麻醉协会围术期静脉血栓栓塞预防指南中国血栓性疾病的预防与治疗间歇充气加压用于静脉血栓栓塞的预防普通外科患者静脉血栓栓塞的风险评估与预防住院患者静脉血栓栓塞的预防护理与管理静脉血栓栓塞的机械预防手术室静脉血栓栓塞的预防与护理

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南 纳入6 篇指南，1 篇来自NICE[18]，1篇来自AORN[19]，2 篇来自PubMed[17，20]，1 篇来自Embase[21]，1 篇来自CNKI[22]，ICC 值均＞0.8，评价员间一致性较高。质量评价结果见表2。

各领域标准化百分比（%）纳入指南≥60%领域数（个）≥30%领域数（个）推荐级别（级）组内相关系数（ICC）Liew等[17]NICE[18]AORN[19]Anderson 等[20]Afshari 等[21]《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会[22]范围和目的58.33 97.22 86.11 97.22 88.89 91.67参与人员33.33 91.67 77.78 91.67 44.44 61.11制定的严谨性25.00 79.17 53.16 84.38 64.58 70.83表达的清晰性80.56 88.89 88.89 83.33 91.67 86.11指南的应用性56.25 85.42 70.83 72.92 60.42 62.50编辑的独立性87.50 68.33 91.67 95.83 95.83 70.83 265656 566666 BABABA 0.805 0.972 0.847 0.928 0.915 0.956

2.2.2 系统评价 纳入5 篇系统评价，2 篇来自Cochrane Library[29，30]，2 篇来自PubMed[31-32]，1 篇来自CNKI[33]。其中，Kakkos 等[29]、Zhao 等[30]和Pavon 等[31]的研究条目评价结果均为“是”，整体质量高，予纳入。Greenall 等[32]的研究除条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当？ ”的评价结果为“不清楚”，条目6“是否由2 名或2 名以上的评价者独立完成文献质量评价？ ” 和条目9 “是否评估了发表偏倚的可能性？ ”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究整体质量较好，予纳入。崔露萍等[33]的研究除条目9“是否评估了发表偏倚的可能性？ ”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究整体质量较高，予纳入。

2.2.3 专家共识 纳入6 篇专家共识[23-28]，6 篇文献中除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？ ”评价为“不清楚”外，其余均为“是”，研究整体质量较高，予纳入。

2.2.4 临床决策及证据总结纳入2 篇来自UpToDate 的临床决策[12-13]和3 篇来自JBI 数据库的证据总结[14-16]，均直接纳入。

2.3 证据汇总 对纳入的22 篇文献进行证据提取及汇总，从风险评估与筛查、应用时机、设备选择与维护、实施策略、教育与培训5 个方面进行证据总结，形成了23 条最佳证据，见表3。

证据类别风险评估与筛查证据内容1.推荐IPC 作为以下成人患者围术期的机械预防方式[14-16，21-22，28]：行神经外科手术、心胸外科手术、普通外科和腹盆腔手术、妇科手术、泌尿外科手术、血管外科手术、整形/重建手术、减重手术以及骨科的膝关节置换术、髋关节置换术、髋部骨折手术、脊柱手术以及严重创伤的患者2.运用标准化工具对患者进行个体化、连续、动态的VTE 和出血风险评估，推荐使用Caprini 风险评估模型[14，26-27]3.VTE 低风险（如Caprini 评分1～2 分）者，建议应用IPC 进行机械预防[12，22-23，25]4.VTE 中风险（如Caprini 评分3～4 分）且无高出血风险者，建议应用药物预防或机械预防，首选药物预防；伴有高出血风险或出血后果较严重者，建议应用IPC 进行机械预防[12，22-23，25]5.VTE 高风险（如Caprini 评分≥5 分）且无高出血风险者，建议应用机械预防联合药物预防；伴有高出血风险、出血后果较严重或有药物预防禁忌证者，建议采取序贯预防，即先用IPC 进行机械预防，待出血风险控制后，24 h 内联合药物和IPC 进行血栓预防，直到患者可正常活动为止[12-14，17-18，20，22，29]证据等级Level 1 Level 5 Level 1 Level 1 Level 1

3 讨论

3.1 准确评估患者DVT 及出血风险，合理启动IPC 预防 第1—第6 条证据是关于围术期患者IPC 预防前的风险评估与筛查。围术期患者属于DVT 的高发人群，受患者术前个体状况、术中侵入性操作和术后制动要求影响，围术期患者的血流速度和凝血状态发生动态变化，但研究显示临床护士在DVT 风险因素识别和评估模型运用等方面仍存在不足[34]，导致出现围术期IPC 消极预防或过度预防的现象。因此，应加强护士临床情境的动态观察能力，运用标准化工具进行充分的DVT 及出血风险评估，并对目标人群进行相关禁忌证及适应证筛查，以确保IPC 预防的安全性和有效性。

第7—第8 条证据对IPC 装置的应用时机进行了说明。IPC 作为一种非侵入性的辅助预防措施，术前尽早启动使用，可在不增加出血风险的前提下，最大程度地防止下肢深静脉血栓形成[19]。NICE 颁布的关于减少住院患者VTE 风险的指南中也指出[18]，手术患者在入院后进行超声检查，若确定无血栓后即可开始使用IPC 等机械预防进行干预。研究显示目前临床实践中开始使用IPC 装置的时机不一，在围术期各阶段均有涉及，从手术前3 d 至麻醉清醒后不等[35]。综上，对于围术期VTE 中风险及以上的患者应行IPC 早期预防，在入院后或麻醉前即可启动，并考虑在术中持续使用，直至患者出院或恢复正常活动。对于骨科大手术患者推荐应用IPC 预防≥10～14 d，可视情况延长至术后28～35 d[22]。

3.2 规范IPC 预防与管理流程，实施适宜的干预策略 第9—第11 条的证据内容是IPC 装置的模式选择与维护。IPC 装置主要包括IPC 足、IPC 足+小腿、IPC 小腿、IPC 小腿+大腿、IPC 足+小腿+大腿这5 种模式，不同的加压模式对DVT 的预防效果不甚相同。一项Cochrane 的研究结果显示[30]，在全髋关节置换术后的前3 周内，IPC 足模式和IPC 小腿+大腿模式均可预防症状性DVT，但IPC 小腿+大腿模式比IPC 足模式在减轻术后早期腿部肿胀方面更有效。国内学者施若霖等[36]将130 例拟行腹腔镜直肠癌根治术患者分为4 组，探讨IPC 装置不同模式预防DVT 的效果，结果表明术中IPC 足模式和IPC 小腿模式均能改善下肢血流动力学且效果相近。目前国内外尚缺乏高质量证据来验证哪种IPC 模式的预防效果最佳，因此建议临床运用中结合患者意愿、设备舒适度、灵活性以及医院条件等因素来进行适宜模式的选择。此外，Mosti 等[37]开发出了一种新型便携式电池驱动IPC 装置，可利用内置加速度计识别患者的身体位置，并根据体位的变化自动调节压力。建议今后可以循证证据为指引，在考虑患者偏好的基础上不断更新和优化IPC 装置性能，提高围术期患者DVT 的预防效果。

第12—第21 条的证据内容是IPC 装置的实施策略，主要涵盖压力选择、加压时长、注意事项、文书记录等内容。IPC 装置的作用原理是模拟“生理泵”的作用，沿向心方向在脚踝和腿部处形成梯度压力。目前国内外指南对IPC 装置的压力参数均无明确推荐，既往研究中施加的压力在30～200 mmHg 不等[38-39]，本研究主要采纳国内专家共识提出的建议[23]：对腿部施加35～40 mmHg 的压力以及对足部施加120～130 mmHg 的压力，实现序贯间歇加压。目前在关于IPC 装置使用时长和频次选择上也有待商榷，多数指南和专家共识[23-25]建议每日使用时长≥18 h，但受患者依从性、医院IPC 配备、患者经济负担等因素影响，目前临床实践与指南推荐存在较大差异[40]。国内多数研究显示[41-42]，围术期IPC 的使用频率设定为“每天2 次，每次40 min”，不仅能有效改善患者血液高凝状态，降低DVT 发生风险，还可减轻医护工作量及患者经济负担，使医疗资源达到优化利用。因此建议医护人员应在参考高质量循证证据的基础上结合患者因素及临床客观条件合理选择IPC 装置的使用时长和频次。此外，术后患者大多需要卧床制动，护士在实施IPC 预防过程中要加强皮肤完整性、血运状况的观察和评估工作，并做好实施情况的文书记录，切实践行患者安全原则。

3.3 基于临床需求和实际情况，开展健康教育和人员培训 第22—第23 条证据主要从管理层面强调了健康教育和人员培训的重要性。一项关于患者使用IPC 装置依从性的质性研究显示[43]，患者对IPC装置功用了解不足、使用获益感不佳，同时对装置材质、强度调节和使用时长存在消极感知。因此，医护人员应根据患者的认知水平和知识需求，采取个性化的宣教方式，以提高患者依从性和获益感。同时健康宣教的对象可扩展至家属，发挥协同作用以监督和落实患者的使用情况。医护人员作为健康教育的主要提供者，应定期开展循证教育培训，接受IPC 预防原理、使用方法、参数调控等的专业指导，更新现有知识和实践技能，以不断适应患者信息需求与设备使用需要，切实改善IPC 装置的临床落实和预防效果。

4 结论

本研究总结了IPC 预防围术期患者DVT 的最佳证据，可为临床实践提供基于循证的可操作性标准。考虑到医疗服务系统存在差异性，建议医护人员在运用证据过程中应结合医院实际情况、患者意愿等因素，有针对性地选择和应用符合临床情境的最佳证据。此外，目前关于IPC 装置的模式选择、压力设置、使用时长及频次的高质量、大样本研究文献较少，建议未来研究进一步探讨，以期发挥IPC 在围术期患者DVT 预防管理中的更大作用。