应对效能在腹膜透析患者内在力量和应对方式的中介效应分析

杨旭珍，单岩，王佳佳，丁亚博，刁渴珂，黄艺嘉，张延军

（1.郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450001；2.郑州大学医学院，河南 郑州 450000；3.郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450000）

腹膜透析是一种利用人体自身腹膜组织代替肾脏功能，以清除体内代谢产物和毒性物质、纠正水电解质平衡紊乱为目的的肾脏替代治疗方式[1]。腹膜透析治疗易出现腹膜炎、隧道感染等并发症，导致患者形成负性情绪，降低应对困难的信心，产生较低的自我效能，进而采取消极逃避的应对方式，这会影响患者采取有益的健康行为[2-3]。内在力量是一种帮助个体克服疾病困境与挑战、面对压力与困难、促进健康的个人能力和精神力量[4-5]，患病经历或生活中的危机事件会激发个体内在力量的出现和提升，而内在力量也可促使慢性病患者在疾病状态下采取积极的且有益于身心健康的措施来应对疾病与治疗相关困难[5-6]。Lundman 等[4]提出自我效能是内在力量的结果，内在力量水平的变化影响个体关于应对方式或策略的选择。既往研究表明，自我效能影响应对方式的选择，自我效能感高的患者会主动地获取疾病知识、采取积极的策略面对疾病，自我效能感低的患者则易回避现实或屈服于疾病[7]。应对效能是遭遇创伤性事件时或在应急状态下的自我效能，是个体对自己能否成功应对所具有的信心[8]。综上，内在力量、应对效能和应对方式间存在着密切联系，但三者间的关系与机制尚未明确。本研究拟了解腹膜透析患者的内在力量、应对效能和应对方式的现状，明确内在力量、应对效能和应对方式间的作用机制，为促进和引导腹膜透析患者积极应对疾病提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，抽取2021 年11月-2022 年3 月在郑州大学第一附属医院和河南省人民医院肾内科住院的腹膜透析患者作为研究对象。纳入标准包括：（1）进行持续非卧床腹膜透析3个月及以上；（2）年龄≥18 岁；（3）对本研究知情，自愿参与。排除标准：（1）同时进行血液透析；（2）疾病诊断包括精神类疾病，或合并严重并发症，如心力衰竭、重要脏器感染等。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料收集问卷 自行编制，包括年龄、性别、是否在职、肾脏疾病确诊年限、透析年限、每日透析次数、合并症数、水肿情况。

1.2.1.2 内在力量量表 （Inner Strength Scale，ISS）由Lundman[10]等于2011 年研制，适用于普通人群，量表总Cronbach α 系数为0.86。2015 年贾琳[11]将其汉化，用于评估慢性病儿童，量表总Cronbach α 系数为0.88，2 周后的重测信度为0.623。该量表包括连通（5 个条目）、坚定（4 个条目）、创造（3 个条目）、灵活（5 个条目）和勇气（3 个条目），共5 个维度20个条目。均采用Likert 6 级评分，从完全不同意～完全同意分别赋值1～6 分。总分为20～120 分，得分越高提示受试者的内在力量水平越高。由于该量表在我国尚未应用于评估腹膜透析患者，在正式调查之前，聘请5 名相关领域护理管理专家对量表内容效度进行了测评，测评后没有对条目进行修改，经统计该量表的内容效度为0.950。本研究正式调查时的该量表的Cronbach α 系数为0.889。

1.2.1.3 应对效能量表 由童辉杰[8]于2005 年编制，用于综合评价个人的应对效能，即个体处于应激状态时对自己能否成功应对所具有的信心，量表总Cronbach α 系数为0.86，2 个月后的重测信度为0.71。蔡利[3]在其研究中使用该量表调查初置管腹膜透析患者的应对效能，量表Cronbach α 系数为0.76。该量表包括胜任力（9 个条目）、认知水平（5 个条目）和自信程度（3 个条目），共3 个维度17 个条目。采用Likert 4 级评分，从完全不符合～完全符合分别赋值1～4 分。总分17～68 分，得分越高，意味着受试对象的应对效能越高。本研究正式调查时该量表的Cronbach α 系数为0.884。

1.2.1.4 医学应对方式问卷 （Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 由Feifel 等[12]于1987 年编制，适用于患者群体，问卷的3 个维度的Cronbach α系数为0.66～0.70。2000 年沈晓红等[13]将问卷进行汉化修订，用于评估临床患者，中文版问卷3 个维度的Cronbach α 系数为0.60～0.76。蔡利[14]等使用该问卷评估腹膜透析患者的应对方式，问卷的总Cronbach α系数为0.73。该问卷包括括面对应对（8 个条目）、回避应对（7 个条目）和屈服应对（5 个条目），共3 个维度20 个条目。采用Likert 4 级评分，根据条目选项的强弱程度，由低到高分别对应1～4 分，其中8 个条目采用反向计分，各维度对应条目得分相加为该维度总得分，分数越高提示采取该维度应对方式的倾向性越强[13]。本研究中该量表3 个维度的Cronbach α 系数为0.755～0.833。

1.2.2 资料收集 经过科室管理人员同意后，研究者及2 名研究助手发放问卷，研究者和研究助手事先已完成关于问卷收集和填写方法的统一培训。首先，研究人员使用统一指导语向研究对象说明研究目的，获得其知情同意后，发放问卷并向研究对象解释具体的填写方法。问卷由研究对象自行填写，对于不方便填写或文化程度低而不能准确理解问卷者，研究人员逐一解释并进行询问，根据研究对象的具体回答帮助其填写。问卷填写完成后当场收回，由研究者本人对收集的问卷进行核对检查，确保无漏填。共发放问卷204 份，回收有效问卷191 份，有效回收率为93.6%。

1.2.3 统计学方法 采用EpiData 3.1 录入数据，采用IBM SPSS Statistics 21.0 和Mplus 8.3 分析数据。计量资料符合正态分布，采用均数、标准差描述，不符合正态分布则采用中位数、四分位数描述；计数资料采用频数和构成比描述； 采用Pearson 相关性分析检验腹膜透析患者内在力量、应对效能与医学应对方式的相关性。采用Mplus 8.3 构建中介模型，Bootstrap 法验证中介效应。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 191 例腹膜透析患者，年龄（46.24±13.38）岁；其中女性患者86 例（45.0%），男性105 例（55.0%）； 处于在职状态的腹膜透析患者有41 例（21.5%），处于不在职的有150 例（78.5%）；肾脏疾病确诊年限的中位数为48.00（24.00，84.00）个月；透析年限的中位数为24.00（11.00，44.00）个月；每日透析次数2 次的腹膜透析患者有11 例（5.8%），3～4 次的有145 例（75.9%），5 次及以上的有35 例（18.3%）；合并症数少于2 个的腹膜透析患者有46 例（24.1%），2个及以上合并症的145 例（75.9%）；88 例（46.1%）腹膜透析患者有水肿，103 例无水肿（53.9%）。

2.2 腹膜透析患者内在力量、应对效能和应对方式得分情况 本组腹膜透析患者的内在力量总分为（95.74±13.52）分，应对效能总分为（52.58±8.20）分，3 种应对方式得分分别为：面对应对（18.48±4.40）分、回避应对（16.88±2.90）分、屈服应对（10.93±3.30）分，内在力量、应对效能和医学应对方式各维度得分见表1。

项目内在力量创造勇气坚定灵活连通应对效能认知水平胜任能力自信程度医学应对方式回避应对面对应对屈服应对条目数20 33455 17 593785理论得分范围20～120 3～18 3～18 4～24 5～30 5～30 17～68 5～20 9～36 3～12得分95.74±13.52 14.68±2.24 14.62±2.67 19.16±3.34 23.72±3.79 23.57±3.89 52.58±8.20 16.95±3.24 27.32±5.42 8.30±2.07条目均分4.79±0.68 4.89±0.85 4.87±0.89 4.79±0.83 4.74±0.77 4.71±0.78 3.09±0.48 3.39±0.65 3.04±0.60 2.77±0.69 7～28 8～32 5～20 16.88±2.90 18.48±4.40 10.93±3.30 2.41±0.41 2.31±0.55 2.19±0.66

2.3 腹膜透析患者内在力量、应对效能、应对方式间的相关性分析 Pearson 相关分析结果显示，腹膜透析患者的内在力量总分与应对效能总分呈正相关（r=0.517，P＜0.01），与面对应对维度得分呈正相关（r＝0.493，P＜0.05），与屈服应对维度得分呈负相关（r＝-0.465，P＜0.05）；应对效能总分与面对应对维度得分呈正相关 （r＝0.453，P＜0.05），与屈服应对维度得分呈负相关（r＝-0.300，P＜0.05）。见表2。

2.4 腹膜透析患者应对效能在内在力量和应对方式间的中介效应 采用Harman 单因素检验对内在力量、应对效能和医学应对方式的全部测量项目进行未旋转的探索性因子分析，结果显示，共提取出15 个初始特征值＞1 的公因子，第1 个公因子对总变量的解释率为24.00%，＜40%的临界值[15]，提示本研究中的数据未有共同方法偏差。

项目内在力量总分连通创造坚定灵活勇气应对效能总分面对应对回避应对屈服应对内在力量总分1 0.875**0.836**0.840**0.858**0.822**0.517*0.493*-0.020-0.465*连通-1 0.692**0.629**0.701**0.612**0.445**0.395**0.009-0.367**创造坚定灵活勇气应对效能总分面对应对回避应对屈服应对--1---0.652**0.641**0.664**0.507**0.456**0.015-0.391**1——0.606**0.682**0.458**0.450**-0.039-0.375**1——-0.609**0.391**0.409**0.008-0.374**1——--0.418**0.397**-0.087-0.495**1——---0.453*0.024-0.300*1————0.001 0.493*1 0.062————-1

分别以面对应对、屈服应对为因变量，内在力量为自变量，应对效能为中介变量，采用Mplus 8.3 进行中介效应检验。结果显示，应对效能在内在力量和面对应对之间的中介效应显著，中介模型图见图1；应对效能在内在力量和屈服应对之间的中介效应不显著。

采用Bootstrap 法，抽样次数为5 000，计算中介效应的95%置信区间（95%CI），检验中介效应的显著性，95%CI 为（0.041，0.283），不包括0，表明中介效应显著。中介模型显示，内在力量对应对效能有直接正向预测作用（β=0.517，P＜0.05），内在力量对面对应对有直接正向预测作用 （β=0.354，P＜0.05），应对效能对面对应对有直接正向预测作用 （β=0.270，P＜0.05），应对效能在腹膜透析患者内在力量和面对应对之间起部分中介作用，中介效应值为0.517×0.270=0.140，总效应为0.140+0.354=0.494，中介效应占总效应的28.34%。变量间相互效应见表3。分析应对效能在内在力量与屈服应对之间的中介效应时，结果显示应对效能对屈服应对的直接作用路径不显著（β=-0.081，P＞0.05），则应对效能在内在力量和屈服应对不存在中介效应，因此未对结果进行详细呈现。

效应总效应直接效应间接效应效应值0.494 0.354 0.140 Boot 标准误-0.083 0.062 95%CI-0.178～0.505 0.041～0.283占总效应比例1 71.66%28.34%

3 讨论

3.1 本组腹膜透析患者的内在力量总分和应对效能感总分处于中等偏上水平，医学应对方式以回避和屈服应对为主 本研究结果显示，腹膜透析患者内在力量总分为（95.74±13.52）分，与量表总分中间值60.00 分相比，处于中等偏上水平。可能是因为患病经历在一定程度上激发腹膜透析患者内在力量的出现，疾病的出现或其他危机事件可正向预测个体的内在力量[6]。本组腹膜透析患者创造维度得分最高、连通维度得分最低，这可能与腹膜透析患者的患病和治疗特点有关。创造指个体在逆境中的适应能力、生存技巧与不消极逃避和努力奋斗学习的态度，说明患者经历了腹膜透析治疗的巨大挑战后实现的个人提升，在适应和应对透析带来的不便的过程中，患者需要学习腹膜透析操作流程、面对可能出现的不适与并发症、调整生活工作和社交状态，这一系列事件成为督促患者积极学习和提升个人能力的“鞭绳”，此现象在老年慢性病患者中已得到验证与解释[16]。连通反映的是人与人、人与社会、过去与未来间的联系与纽带关系，这可能提示腹膜透析患者在与外界联系方面存在阻碍[17]。患者接受腹膜透析治疗后，对外界环境的适应性降低，表现为对压力和刺激的耐受能力减弱、无法建立良好的正常人际关系[18]，这会导致患者社会角色发生变化，进一步妨碍其寻求和获得社会支持。

本研究中腹膜透析患者的应对效能总分为（52.58±8.20）分，与量表总分中间值34.00 分相比，处于中等偏上水平，但低于国内常模[8]，高于蔡利[3]研究中初置管的腹膜透析患者，与王红[19]研究中透析人群的得分相似。本研究中纳入的研究对象均为已规律透析3 个月以上的患者，相比于初置管的腹膜透析患者来说，这类患者已基本熟悉掌握了腹膜透析的操作流程和注意事项，对腹膜透析的相关知识有一定了解，但长期居家自行透析仍对患者的综合能力与素质有更高的要求，患者需要知晓透析相关的饮食、运动、药物、并发症处理等知识，这在一定程度上对患者来说是个较大的挑战，患者可能会缺乏信心，担心自己没有能力去应对处理潜在的困难。

本研究中腹膜透析患者的面对应对、回避应对和屈服应对的得分分别是：（18.48±4.40）分、（16.88±2.90）分、（10.93±3.30）分，与张倩倩[20]研究结果一致，提示腹膜透析患者采取的应对方式以回避、屈服应对为主，积极面对应对较少。本研究中超过75%的腹膜透析患者合并2 种及以上的并发症，合并多种并发症使患者居家透析和疾病管理变得更加复杂，有超过60%的腹膜透析患者每日需透析4 次以上，这表明患者每日要花费大量时间与精力去处理透析相关事宜。一旦居家透析时出现问题或困难，如操作流程不熟练、腹透管堵塞等，腹膜透析患者可能会选择性回避或放弃解决问题，表现出消极的态度与行为。

3.2 腹膜透析患者的内在力量对面对应对有直接预测作用 相关性分析结果显示，腹膜透析患者内在力量总分与面对应对得分呈正相关（r=0.517，P<0.05），即腹膜透析患者的内在力量水平越高，其选择面对应对的可能性越大。中介效应分析结果显示，腹膜透析患者的内在力量水平对面对应对有正向预测作用（β=0.115，P<0.05）。研究表明，内在力量在帮助个体应对疾病困境、保持乐观心态、建立群体力量中发挥着重要作用[21-24]。内在力量使腹膜透析患者看到患病的双面性、更加注重个人健康，学会接受生活与转变消极情绪，形成积极的生命价值观，这促使腹膜透析患者敢于直面疾病与透析带来的困难。

3.3 腹膜透析患者应对效能在内在力量和面对应对之间存在中介作用 本研究结果表明，腹膜透析患者的应对效能在内在力量与面对应对之间起中介作用，即腹膜透析患者的内在力量既可直接正向预测患者选择面对应对方式，同时也可通过应对效能间接影响患者采取面对应对方式（β=0.140，P<0.05），中介效应占总效应的28.34%。李新民等[25]认为内在力量越高，自我效能感越高；腹膜透析患者的自我效能感与面对应对呈正相关[2]，与本研究结果一致。在本研究中，内在力量越高的腹膜透析患者在疾病和治疗相关挑战面前应对效能越高，患者拥有应对压力、处理问题的信心，表现为不逃避、不退缩，敢于直面挑战，并主动寻求办法解决问题。根据Lundman等[4]研究可知内在力量的坚定维度、创造维度、勇气维度蕴含了个体拥有强大信心、不惧困难和积极主动解决问题的内涵，因此本研究中内在力量处于高水平的腹膜透析患者对外联系紧密，向身边亲人病友或者医护人员积极寻求各方帮助与支持，对内不断提升自我，努力学习透析操作、了解饮食原则等，使自己在疾病和治疗的挑战面前更加完备，获得应对信心，敢于正视疾病和治疗的挑战，从而选择积极面对的应对方式。

综上，本研究提示临床工作者应关注居家腹膜透析患者的内心精神情况，定期评估患者的心理状态，帮助腹膜透析患者增强正向的积极情绪。内在力量是个体内在具有的一种个人积极能力，应让腹膜透析患者意识到内在力量的存在与作用，使内在力量成为激发患者积极面对疾病的动力。同时，定期向患者传授关于腹膜透析的新知识、不断强化腹膜透析患者对透析操作技术和疾病管理的学习是极其必要的，这使居家透析的患者有足够的能力储备和信心积极面对透析相关困难。

4 不足之处

本研究的不足之处在于，调查研究局限于河南省2 所医院的腹膜透析患者群体，样本的代表性和广泛性不足，建议开展多中心大样本的调研，以扩大研究结果的外推性；此外，可进一步借助质性研究挖掘腹膜透析患者的内在力量体验，了解患者对内在力量的理解与感受，深入分析腹膜透析患者内在力量在其患病过程中的具体体现。