247 名三级甲等医院新护士道德勇气现状及影响因素分析

吴雨薇，范瑛瑛，李超凤，孔祥麟，陈丹

（湖南师范大学医学院，湖南 长沙 410013）

在护理领域，道德勇气可以定义为护士理性捍卫职业道德原则并采取相应行动的能力，尽管这种行为可能会产生预期或实际的不利后果[1]。护士作为护理服务的主要执行者，每天都可能遇到道德价值观相冲突的情况，进而产生伦理冲突并陷入伦理困境[2]。有研究表明，护士遭遇未解决的道德问题会导致其陷入道德困扰，产生痛苦、愧疚、无力感等负性情绪，出现职业倦怠、共情疲惫等，甚至最终因此离开护理行业[3-5]。凭借道德勇气，护士可以提高护理质量和患者的生活质量、保障患者的安全并为自己的患者发声辩护[6-7]。具有道德敏感性是护士做出道德决策的前提条件，是护士道德勇气的基础[8]；医院伦理氛围是指护士在工作情景中如何看待和解决伦理困境的体验和感知，为其判断和处理伦理问题提供依据，与护士道德勇气密切相关[9]。个体道德敏感性和组织伦理氛围分别从个人因素和外部环境的角度影响着护士道德勇气。近年来，护士道德勇气的概念受到国内学者的关注，现已对护士道德勇气量表进行了汉化[10]，并应用于精神科护士、ICU 护士、临床护士等以探究其道德勇气现状及其影响因素[11-13]，目前还未发现关于三级甲等医院新护士道德勇气的相关研究。新入职护士（简称“新护士”）是从学校毕业新进入临床工作的注册在职护士[14]，是临床护理队伍发展的后备力量[15]。三级甲等医院作为承担我国诊疗任务的重要场所，工作任务繁重，而新护士工作年限短，工作业务不熟练、对临床问题应对能力不足，普遍对临床工作缺乏信心，面对道德冲突时往往保持沉默，更易陷入道德困境中[16-17]。本研究以三级甲等医院新护士作为研究对象，调查其道德勇气现状，探究道德敏感性和医院伦理氛围对新护士道德勇气的影响，为护理管理者构建新护士职业道德培训体系和制定提高新护士道德勇气的有效措施提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，于2022 年6—8月选取长沙6 所三级甲等医院（中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南中医药大学第一附属医院、湖南省中医院、湖南省中医研究院）的新护士作为研究对象。纳入标准：入职时间＞3 个月且≤2 年；具有护士执业资格证书；知情同意并自愿参与调查。排除标准：进修护士或非正式在职员工。根据横断面调查样本量计算公式n=（μα/2σ/δ）2计算样本量[18]。设α=0.05，则μα/2=1.96，于2023年5 月对50 名三级甲等医院新护士进行预调查，得出σ=5.673，δ=0.862。故n=（1.96×5.673/0.862）2≈167。考虑可能存在20%无效样本，计算得出本研究纳入样本量至少209 例，最终纳入247 例。此次研究已获湖南师范大学生物医学研究伦理委员会审批（2022-558）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷 自行编制，包括：性别、是否为独生子女、入职年限、学历层次、当前工作科室、婚姻状况、聘用方式、当前个人月收入、对当前个人收入是否满意、对本职业的态度、是否满意当前工作状态以及是否接受过护理伦理/道德相关培训。

1.2.2 护士道德勇气量表（Nurses’ Moral Courage Scale, NMCS） 源量表于2018 年由Numminen 等[1]编制，量表的Cronbach α 系数为0.930。中文版量表由王丝瑶等[10]于2019 年翻译及跨文化调适，量表的内容效度指数为0.910，Cronbach α 系数为0.905。该量表用于衡量临床护士道德勇气的自评水平。共包含4 个维度和21 个条目，分别是道德操守（7 个条目）、对患者进行良好照护的承诺（5 个条目）、同情心及真正与患者同在（5 个条目）以及道德责任（4 个条目）。采用Likert 5 级评分法，从与我完全不符（1分）到与我完全相符（5 分）。总分为21～105 分，得分越高说明护士的道德勇气水平越高。此次研究中该量表的Cronbach α 系数为0.839。

1.2.3 道德敏感性问卷(Moral Sensitivity Questionnaire-Revised Version into Chinese,MSQ -R -CV)源量表由Lützén 等[8]于2006 年重新修订，用于测量卫生保健领域工作人员的道德敏感性。Huang 等[19]于2016 年汉化，对国内临床护士道德敏感性水平进行评估，量表的Cronbach α 系数为0.820。该量表由2 个维度组成，共9 个条目，包括道德责任和力量（5个条目）以及道德负担感（4 个条目）。采用Likert 6级计分法，从完全不同意（1 分）到完全同意（6 分）。总分为9～54 分，得分越高表示护士的道德敏感性越强。此次研究中该量表的Cronbach α 系数为0.783。中文版量表的使用已获得作者授权。

1.2.4 医院伦理氛围量表 （The Hospital Ethical Climate Survey,HECS） 源量表由Olson 等[20]于1994年编制，王璐等[9]于2018 年汉化，量表的内容效度指数为0.890，Cronbach α 系数为0.915。该量表用于评估临床护士对医院伦理氛围的感知情况，共包括5 个维度，25 个条目，分别为护士（4 个条目）、患者（4 个条目）、医生（5 个条目）、管理者（6 个条目）和医院（6 个条目）。采用Likert 5 级评分法，从完全不是（1 分）到完全是（5 分）。总分为25～125 分，得分越高说明护士感知到的医院伦理氛围越好。此次研究中该量表的Cronbach α 系数为0.883。中文版量表的使用已获得作者授权。

1.3 资料收集方法 使用问卷星制作问卷（https://www.wjx.cn/vm/recqLg1.aspx），在问卷首页统一说明研究目的、意义及伦理原则，并在完成页面附上小额红包。征得医院相关负责人同意后，将电子问卷发放至新护士群，新护士知情同意后点击链接自行填写。为避免重复填写，减少无效问卷，研究者在问卷星平台设置1 台设备仅能提交1 次，且完成所有问题后方可提交。共发放问卷260 份，回收有效问卷247 份（其中5 份作答时间过短，8 份全部选择同一选项，予以剔除），最终问卷有效回收率为95.0%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 分析数据。计数资料采用频数和构成比描述； 符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述；不同特征三级甲等医院新护士道德勇气得分的组间比较，采用两独立样本t 检验或单因素方差分析；采用Pearson 相关分析探究道德勇气与道德敏感性、医院伦理氛围的相关性；采用多重线性回归对三级甲等医院新护士道德勇气的影响因素进行分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 247 名三级甲等医院新护士，多为女性，201 名（81.4%）；非独生子女居多，176 名（71.3%）；入职年限： 第1 年126 名（51.0%），第2 年121 名（49.0%）；学历层次以本科居多，198 名（80.2%）；当前工作科室：内科40 名（16.2%），外科72 名（29.1%），妇产科25 名（10.1%），儿科19 名（7.7%），急危重症科室65 名（26.3%），手术室26 名（10.5%）；多为未婚，211 名 （85.4%）； 聘用方式多为合同制，179 名（72.5%）；当前个人月收入：≤4 000 元62 名（25.1%），4 001～6 000 元73 名 （29.6%），6001～8000 元79 名（32.0%），＞8000 元33 名（13.4%）；157 名（63.6%）对当前个人收入不满意；对本职业的态度：喜欢56 名（22.7%），一般170 名（68.8%），不喜欢21 名（8.5%）；109 名（44.1%）满意当前工作状态； 222 名（89.9%）接受过护理伦理/道德相关培训。

2.2 本组三级甲等医院新护士的道德勇气与道德敏感性、医院伦理氛围得分情况 本组三级甲等医院新护士道德勇气与道德敏感性、医院伦理氛围总分分别为（73.35±5.55）分、（36.27±3.02）分及（97.07±6.77）分，各维度得分见表1。

2.3 不同特征三级甲等医院新护士的道德勇气总分的比较 对不同特征三级甲等医院新护士总分进行比较，研究结果显示：不同性别、是否为独生子女的三级甲等医院新护士，其护士道德勇气总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同入职年限、学历层次、当前工作科室、婚姻状况、聘用方式、当前个人月收入、对当前个人收入是否满意、对本职业的态度、是否满意当前工作状态以及是否接受过护理伦理/道德相关培训的三级甲等医院新护士，其护理道德勇气总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

项目入职年限n 总分统计量t=5.010 P n 总分P＜0.001统计量F=10.198＜0.001 12学历层次大专本科硕士当前工作科室内科外科妇产科儿科急危重症科室手术室婚姻状况未婚已婚聘用方式医院编制合同制人事代理126 121 19 198 30 40 72 25 19 65 26 211 36 30 179 38 71.70±5.40 75.07±5.18 70.42±5.46 72.94±5.32 77.93±4.68 72.55±5.79 75.04±4.86 73.92±5.09 72.79±5.86 71.28±6.04 74.96±4.10 72.99±5.57 75.50±4.93 77.90±3.74 73.33±5.43 69.87±4.75 F=14.954＜0.001项目当前个人月收入（元）≤4 000 4 001～6 000 6 001～8 000＞8 000对当前个人收入是否满意t=6.199＜0.001 F=4.094 0.001是否对本职业的态度喜欢一般不喜欢是否满意当前工作状态F=25.629＜0.001 62 73 79 33 90 157 56 170 21 109 138 71.15±5.69 72.40±4.80 74.59±5.64 76.64±4.36 76.04±4.69 71.81±5.42 77.29±4.68 72.55±5.23 69.33±4.68 77.03±4.08 70.45±4.78 t=11.438＜0.001 t=2.541 0.012是否是否接受过护理伦理/道德相关培训t=2.333 0.020 F=20.340＜0.001是否222 25 73.63±5.40 70.92±6.31

2.4 本组三级甲等医院新护士道德勇气与道德敏感性及医院伦理氛围的相关性分析 Pearson 相关性分析结果显示，本组三级甲等医院新护士道德勇气总分与道德敏感性总分（r=0.541，P＜0.001）及医院伦理氛围总分（r=0.429，P＜0.001）均呈正相关。见表3。

项目道德敏感性总分道德责任与力量道德负担感医院伦理氛围总分护士患者医生管理者医院道德责任0.516**0.518**0.344**0.460**0.334**0.399**0.461**0.404**0.429**道德勇气总分0.541**0.566**0.235**0.429**0.225**0.338**0.394**0.301**0.456**道德操守0.430**0.428**0.245**0.379**0.229**0.309**0.331**0.289**0.389**对患者进行良好照护的承诺0.421**0.372**0.314**0.319**0.225**0.413**0.360**0.349**0.340**同情心及真正与患者同在0.519**0.495**0.351**0.459**0.261**0.464**0.516**0.444**0.429**

2.5 本组三级甲等医院新护士道德勇气影响因素的多重线性回归分析 以本组三级甲等医院新护士道德勇气总分作为因变量，将单因素分析与相关分析中有统计学意义的12 个变量作为自变量，进行多重线性回归分析。共线性诊断结果表明：各模型的容忍度为0.286～0.890，方差膨胀因子为1.124～3.491，考虑自变量之间不存在多重共线性[21]。多重线性回归分析结果表明：入职年限、是否满意当前工作状态、道德敏感性、医院伦理氛围进入回归方程（P＜0.05），可解释总变异的54.4%。见表4。

项目常量入职年限是否满意当前工作状态护士道德敏感性医院伦理氛围95%CI 35.862～59.180 0.576～3.040-4.616～-2.250 0.321～0.696 0.039～0.201 B t P 47.521 1.808-3.433 0.508 0.120 SE 5.917 0.625 0.600 0.095 0.041 β-0.163-0.308 0.277 0.146 8.031 2.892 5.719 5.346 2.909＜0.001 0.004＜0.001＜0.001 0.004

3 讨论

3.1 本组三级甲等医院新护士道德勇气处于中等偏上水平 本研究结果表明，247 名三级甲等医院新护士道德勇气总分为（73.35±5.55）分，对照量表总分中间值63.00 分可知，本研究的三级甲等医院新护士道德勇气水平为中等偏上；低于何俊等[22]及Hauhio等[23]的调查结果。可能与调查对象所处医疗环境、组织文化、工作年限等不同有关。本研究中89.9%的三级甲等医院新护士接受过护理伦理/道德方面的学习，通过相关学习帮助新护士树立正确的职业道德观念，提高其识别及应对临床伦理问题的能力，有利于新护士提升自身道德勇气水平。同时，随着人文护理临床实践的不断发展，护理教育与入职培训也十分重视新护士人文关怀能力的培养，在人文关怀理念的指导下，新护士愿意设身处地地为患者着想，感受患者需求与内心痛苦，在患者利益受损的情况下挺身而出维护患者权益和尊严。此外，受崇尚道德的中华传统美德潜移默化的影响，新护士对患者的恻隐之心和道德责任感使得其在做出道德决策时更多的站在患者的角度考虑。

3.2 本组三级甲等医院新护士道德勇气的影响因素

3.2.1 入职年限 本研究结果显示，新护士道德勇气受入职年限的影响（B=1.808，P=0.004），说明入职年限越长，其道德勇气水平越高；与Khoshmehr 等[24]的研究结果一致。入职2 年的新护士较1 年的新护士而言，工作经验相对丰富、临床业务更熟练；接受到的伦理道德相关培训更多； 有更多机会观察他人的道德行为并进行学习，不断积累应对道德挑战的经验，使得其发现道德问题和识别道德冲突局面的能力增强，应对临床道德困境和挑战的经验增加，新护士的道德勇气水平随着时间推移得以提升。

3.2.2 是否满意当前工作状态 本研究结果显示，新护士是否满意当前工作状态将会影响其道德勇气水平（B=-3.433，P＜0.001），说明那些对自身工作状态感到满意的新护士，展现出较高的道德勇气水平；与何俊等[22]的研究结果一致。新护士满意自己当前的工作状态时能够增加其工作热情和职业认同感，在工作过程中能更好地调动自身资源与力量，获得正向的内心体验。这种积极的情感体验能够使新护士更好地融入医院工作环境，在工作中获得自我满足和职业获益感。从而使新护士在工作中更加投入，以积极的心态面对临床工作中的可能出现的道德伦理问题，主动预测患者的需求，更自信地运用自身专业知识恰当地处理患者的问题，避免护患矛盾的发生，使新护士处理临床伦理问题的经验得以增加，有助于提升新护士道德勇气水平。

3.2.3 护士道德敏感性 本研究结果显示，新护士的道德勇气水平受道德敏感性影响（B=0.508，P<0.001），说明道德敏感性水平越高的新护士其道德勇气水平越高；与国外文献报道的研究结果相似[25]。道德敏感性是指识别存在的伦理问题的能力，是一种积极属性； 正确识别伦理问题是做出适当的道德决策和从事道德行为的先决性条件[19]。道德敏感性高的新护士能够更积极地面对和处理医疗差错[26]，及时敏锐地识别道德问题和可能陷入的道德困境，促使她们按照内心信念行事，勇敢地站出来维护患者的尊严和权益并为患者做出最佳决策，进而提升新护士道德勇气水平。

3.2.4 医院伦理氛围 本研究结果显示，新护士的道德勇气水平受医院伦理氛围的影响（B=0.120，P=0.004），说明新护士感知到的医院伦理氛围越好，其道德勇气水平越高；与Taraz 等[6]的研究结果相似。医院伦理氛围是护士在医院工作环境中感受到的组织的伦理行为标准和对伦理问题的看法，其作为一种组织个性，传达着一个医院对于道德伦理问题的态度，同时也对护士处理临床工作中的道德伦理问题的态度与做法产生影响[6，9，20]。良好的工作环境氛围和道德氛围可以增加对护士勇敢行为的支持，而不道德的组织氛围则会抑制道德勇气的形成[27]。新护士的道德标准是从组织和社会中习得的，其伦理感知是在与护士、医生、患者、管理者和医院的互动中得来的，新护士道德勇敢行为受到组织及其他医护人员的影响和制约[20，28]，其他医护人员和护理管理者面对道德问题和伦理冲突的态度潜移默化地影响着新护士的道德勇气水平。良好的医院伦理氛围对新护士勇敢行为起着正向作用，为新护士提供更多的道德行为学习机会和正向引导，使新护士在面对道德问题和伦理冲突时能够勇敢发声，不害怕被组织孤立而对自身产生负面影响，能够勇敢地提出讨论和参与道德决策，进而提升其道德勇气水平。

4 本研究的不足

本研究仅调查了长沙市部分三级甲等医院，样本代表性不足，今后可扩大样本区域深入研究。本次调查的影响因素还不够全面，后续研究可以采用纵向研究的方法了解护士道德勇气动态变化的过程，并探索其他可干预的影响因素；同时也可在此基础上进行质性访谈，了解新护士在面对临床伦理问题时的真实内心感受，进一步对新护士道德勇气现状进行补充。