问题提示列表在肿瘤医患沟通中应用的范围综述

王奕，葛静玲，王娟

（1.中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110000；2.中国医科大学护理学院，辽宁 沈阳 110000；3.赣州市人民医院，江西 赣州 341000）

医患沟通是指医患双方为了治疗患者疾病，满足患者健康需求，在诊治疾病过程中所进行的一种交流[1]。近年来，我国医患关系日趋紧张，医疗纠纷案不断发生，数据表明在医疗纠纷的诱因中沟通告知不足占比近30%[2]，因此，各大医疗机构常通过知识讲座和沟通技巧培训等方式促进医患沟通，虽然这类方法取得了一定效果，但也存在着时间和资本耗费大、受益人群有限等弊端[3-4]。在医疗咨询中，提出问题是患者与家属获得疾病相关信息的基本途径，由于时间有限、情绪紧张、家属阻拦和自身无助感[5]等原因，患者往往无法将真正的困惑传达给医护人员，因此，需要一种简单易行的辅助工具搭建医患之间有效沟通的桥梁。问题提示列表（question prompt list，QPL） 是由一系列循证问题组成的结构化纸质清单[6]，具有导向性、计划性、调控性和反馈性等特点[7]，鼓励患者积极搜集信息并参与医患沟通，从而促进医患共同决策。QPL 最早由澳大利亚学者Butow 等[8]于1994 年提出，之后，多国学者[9-11]将其应用于与肿瘤患者的沟通，帮助患者及家属获取更多疾病相关信息，促使患者更慎重地参与医患共同决策。QPL 现阶段在欧美国家应用较为广泛，而我国相关研究较少，使用范围较局限。本研究对问题提示列表应用于肿瘤医患沟通进行范围综述，分析其对我国肿瘤护理的实践意义，以期为我国问题提示列表的研制与应用提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Google Scholar、CINAHL、中国知网、中国生物医学文献数据库，英文检索词为“question prompt list、QPL、question prompt sheet、question prompt tool、question prompt instrument、patient question aid、patient decision aid” AND “neoplasms、tumo*、cancer*、malignanc*、oncology”，中文检索词为“问题提示列表、问题提示清单”AND“癌症、肿瘤”，检索过程中主题词和自由词相结合，并人工检索纳入文献中的参考文献作为补充，检索时限为建库至2023 年5 月。以PubMed 为例，检索策略如图1 所示。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究对象为肿瘤患者；（2）说明问题提示列表的来源或研制方法，并将其作为干预工具；（3）随机对照研究或类实验性研究；（4） 结局指标为问题提示列表的可行性、有效性评价；（5）中文或英文文献。排除标准：（1）存在其他的干预措施；（2）无法获取全文文献。

1.3 文献筛选 运用Notexpress 软件进行文献管理，由2 名经过循证护理系统培训的研究者进行文献筛选，分别单独阅读文献题目和摘要，排除重复及与主题明显不相关的文献，通过阅读全文进行复筛，最后交叉核对汇总，当意见出现分歧时双方协商一致，必要时寻求第三方意见。

1.4 资料的提取和分析 原始数据的提取由2 名研究者按照统一的表格独立进行，交叉核对最终提取结果，提取信息包括（1）一般资料：作者、发表年份及国家；（2）研究特征：研究类型、样本量、研究对象、QPL 的研制方法、结局指标。由于纳入文献在结局指标、测量方式和统计分析方法方面存在异质性，无法对文献进行定量Meta 分析，因此，本研究借鉴荷兰学者Tulder 等[12]提出的最佳证据合成方法进行结果的分类归纳和描述。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索数据库共获得1 678 篇文献，排除重复文献887 篇，阅读题目及摘要排除与主题不相关文献701 篇, 阅读全文后排除文献69 篇（其中无法获取全文3 篇、未将QPL 作为干预工具8篇、非肿瘤患者中实施23 篇，存在其他干预措施14篇，未说明QPL 来源6 篇，自行研制但未详细说明方法8 篇，随访研究7 篇），最终纳入21 篇文献。

2.2 纳入文献的基本特征 所纳入研究的发表年份为2012-2023 年，研究类型以随机对照研究为主（n=13），研究对象涉及食管癌、胃肠道癌、乳腺癌、脑瘤等癌症患者和姑息治疗患者，样本量20～324 例，纳入文献的基本特征见表1。

2.3 QPL 的研制方法 现阶段，QPL 应用于肿瘤医患沟通的研制方法暂无标准流程，一般包括3 个步骤，即了解目标人群的信息需求，研制初稿； 评估QPL 的可行性；评价QPL 的应用效果。QPL 的研制方法，8 项研究采用专家小组法[13，16-18，22，26-27，31]、6 项为个人访谈[14，19-21，29-30]、2 项翻译修改其他QPL[9，15]，3 项为焦点小组[11，24，28]，其余2 项为德尔菲法[23，25]。列表中的问题通常是需要医护人员解答的疑问式语句，如“我的疾病有哪些治疗方法？ ”“我的疾病预后如何？”，包括疾病的诊断、治疗方案、预后、治疗成本以及支持性需求等方面的信息[32]。研究对象主要为晚期肿瘤患者及姑息治疗患者，癌症类型有食管癌[9，20]、胃肠道癌[14]、乳腺癌[13，22，30]、脑瘤[29]等。以Brédart 等[24]为耐药癌症患者研制的QPL 为例，共涵盖4 个步骤：（1） 对20 名肿瘤医生或支持性护理专家进行半结构式访谈，了解医患沟通的问题、障碍和应对策略；（2）通过调查问卷和质性访谈的方式，收集120例耐药癌症患者在疾病治疗过程中经历的沟通困难、信息需求和支持性照护需求，形成初始列表条目；（3）由4 例耐药癌症患者和4 名护理专家组成焦点小组，对初始列表进行修改； （4）进行2 轮德尔菲专家咨询，确定最终QPL 的内容和使用方法。

作者/年份Tsai等[13]2022国家中国台湾研究类型随机对照研究样本量240研究对象乳腺癌患者QPL 的研制方法专家小组Matsuoka 等[14]2022 Bouleuc 等[15]2021 Zetzl 等[16] 2020 Rodenbach 等[17]2017 Tattersall 等[18]2017 Eggly 等[19]2017 McLawhorn 等[11]2016 Walczak 等[20]2015日本随机对照研究210胃肠道癌症患者个人访谈法国随机对照研究142门诊姑息治疗患者翻译、修改其他QPL德国美国随机对照研究随机对照研究279 170放疗患者晚期肿瘤患者专家小组专家小组结局指标决策自我效能、医患互动、焦虑、决策冲突与决策后悔、健康状况衰老相关问题的提问数量、治疗的毒性、医疗资源利用率、生活质量、机体功能提问数量、预后问题的提出、焦虑、抑郁、满意度使用意愿、医患互动程度提问数量、特定主题的提出澳大利亚美国美国随机对照研究随机对照研究随机对照研究88 114 294临床试验患者不同种族肿瘤患者晚期肿瘤患者专家小组个人访谈焦点小组、个人访谈知情同意质量问卷得分、焦虑、满意度提问数量、咨询时长、信任感放弃治疗和转诊到临终关怀的占比美国随机对照研究30食管癌患者个人访谈Shirai 等[21]2012 Smets 等[9]2012日本荷兰随机对照研究随机对照研究63 28晚期肿瘤患者食管癌患者个人访谈翻译、修改其他QPL Buizza 等[22]2020意大利随机对照研究324乳腺癌患者专家小组Arthur等[23]2023美国随机对照研究130晚期癌症患者德尔菲法Brédart 等[24]2022 Ekberg 等[25]2020 Berger 等[26]2019法国澳大利亚美国类实验研究类实验研究类实验研究80 29 90耐药癌症患者儿科姑息治疗患者门诊癌症患者焦点小组、德尔菲法德尔菲法专家小组Yeh 等[27]2014 Brown 等[28]2012 Langbecker 等[29]2012 Jayasekera 等[30]2020 Dimoska等[31]2012美国美国澳大利亚类实验研究类实验研究类实验研究30 20 40姑息治疗患者临床实验癌症患者脑瘤患者专家小组焦点小组个人访谈提问数量、预后问题的提出、咨询时长、满意度使用意愿、提问数量提问数量、特定问题的提出、咨询时长、满意度医患关系评分，心理焦虑程度，问题数量及主题患者的希望感、焦虑程度，咨询时长，问题数量使用意愿、治疗信念、满意度——决策准备度、确定关注领域、随访、焦虑、满意度、信任感提供完整医疗信息、焦虑、满意度咨询时长、有意义主题的提出、信息回忆能力——美国类实验研究201乳腺癌患者个人访谈澳大利亚类实验研究139姑息治疗患者专家小组QPL可行性和可接受性，知识水平，患者决策冲突使用意愿、敏感话题的讨论

2.4 QPL 在肿瘤医患沟通中的应用效果评价 评价应用效果的结局指标涵盖患者参与度、沟通效果、信息回忆能力以及患者心理情绪等。有7 项研究调查了患者就诊满意度[9，15，18-20，24，26-27]，其中，Bouleuc 等[15]采用癌症住院病人满意度量表 （European Organization for Research and Treatment of Cancer in-patient satisfaction questionnaire） 调查发现咨询前使用了QPL 的患者就诊满意度更高，而另2 项研究[18，21]显示，干预组和对照组患者在满意度上无明显差异。9项研究评价了患者提问数量[9，14-15，17，19-23]，7 项研究评估了患者特定主题提出的情况[9，15，17，20，22，28，31]，多项研究表明QPL 组患者向医生提出的问题数量多于对照组[9，15，17，19]，而Shirai 等[21]却认为患者在咨询过程中需要回忆QPL 的问题，破坏了原定的咨询计划，提出问题的数量并无明显增多，提示使用QPL 前，医护人员应充分做好解释工作，并给予患者足够的时间了解列表内容，以发挥QPL 的引导作用。关于特定主题的提出，Bouleuc 等[15]发现QPL 可引导晚期癌症患者及家属对姑息治疗和临终关怀等问题进行思考，Rodenbach 等[17]的研究表明QPL 组患者更擅于提出疾病预后问题。4 项研究评价了使用QPL 对咨询时长的影响[9，19-20，23]，其中1 项研究[20]发现QPL 组咨询时长更短，另3 项研究[9，19，23]报告QPL 对咨询时长无影响。7 项研究[13，15，18，22-23，26-27]评估了患者的心理情绪变化，其中，Bouleuc 等[15]采用医院焦虑及抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）调查发现QPL 组患者咨询前后焦虑水平无明显变化，而Yeh 等[27]则提出QPL 降低了患者对疾病的不确定感，缓解了其焦虑水平。1 项研究[28]表明QPL 加强了患者咨询后回忆信息的能力，1 项研究[30]报告QPL 增加了患者治疗相关知识水平。收集评价指标的时间为咨询前、咨询中或咨询后，咨询前观察患者或家属对列表的反应和接受程度，咨询期间记录患者与医生的互动和反馈情况，咨询后了解患者或家属的使用感受及意见。

3 讨论

3.1 QPL 的研制与应用尚未形成标准化流程，且应用效果不一 QPL 是为鼓励患者积极参与医患沟通和共同决策而制定，其使用主体是患者，因此，QPL应遵循循证理念，在深入了解患者信息需求的基础上研制而成。目前，QPL 的研制方法多样，主要包括专家小组、个人访谈、焦点小组、德尔菲函询等，但也存在研制周期长、相对缺乏严谨性的缺点[33]。本研究纳入的文献中，因研制方法、应用对象、评价指标的不同，QPL 的应用效果评价也存在差异，其临床指导意义有待进一步分析和探讨。另外，纳入的21 篇文献中，仅有1 篇是中国学者发表，表明现阶段QPL在我国应用较局限。由于文化差异，在引进国外问题提示列表时，应根据国内文化背景进行文化调适后方可使用[34]，因此，研制出适合我国国情及不同肿瘤病人的QPL 应是未来研究者努力的方向。

3.2 国内肿瘤护理应用QPL 的启示和建议

3.2.1 国内医疗资源相对短缺，医患沟通欠佳，需借助QPL 工具辅助沟通 据国家癌症中心计算，2022年中国将有482 万癌症新病例和321 万癌症死亡病例[35]，癌症筛查与早诊早治提高了肿瘤检出率和生存率，但也给国内相对短缺的医疗卫生资源提出了重大挑战。在医生出诊压力大、工作量超负荷的情况下，医疗咨询时间有限，使患者对自身疾病理解不足，就医满意度下降，医患关系激化。为缓和医患关系，医院对医护人员进行了各种形式的沟通技巧培训[36-38]，但此类培训对医患沟通的改善效果并不显著。医护人员仍然面临时间紧迫的问题，无法满足患者基本咨询以外的信息和情感需求，以患者为中心的护理理念使QPL 这类患者主导的沟通工具更加可行，可以帮助肿瘤患者依据自身健康需求向医护人员提问，促进医患有效沟通[39]。

3.2.2 肿瘤患者的信息需求未满足，QPL 为患者提供了准确的信息获取途径 近期趋势表明，肿瘤患者越来越积极寻求健康信息，表现出参与医疗决策的需求[40]，而由于医患双方信息不对称[41]、沟通时间有限以及家属过滤信息等因素，我国晚期肿瘤患者的信息需求通常是未满足的护理需求之一，信息交流障碍往往会使患者产生焦虑、抑郁及对医护人员不满的情绪。随着互联网技术的发展和普及，网络已成为人们获取信息的重要渠道，网络媒体凭借其独特优势给信息交流带来巨大冲击，以问答网站为代表的网络问诊平台逐渐兴起[42]。但健康信息网站不具备通用性、正确归因性、可读性和全面性[43]等特点，且互联网健康信息质量缺乏规范和监管，进一步加重了患者的信息焦虑和信息误导。因此，具有专业性的QPL 能够为肿瘤患者提供准确的信息获取途径，并增强其对医护人员的信任。

3.2.3 家庭支持在肿瘤护理中起重要作用，QPL 可促进医患有效沟通 家庭成员是肿瘤患者克服困难、恢复健康的精神支柱[44]，在治疗和管理肿瘤等慢性疾病中发挥着重要作用。家庭对肿瘤患者的影响具有双面性，一方面能够减轻医疗决策负担，给患者提供经济和情感支持，另一方面家属过滤信息以及不披露诊断则可能导致患者对疾病认识、诊断和预后洞察力不足[45]，也阻碍了家属探知患者的心理和精神需求。Harding 等[46]的研究显示，癌症信息隐瞒对患者家属的工作、家庭债务、家庭关系将产生一系列负面影响。家庭支持在国内肿瘤治疗与护理中扮演着不可或缺的角色，家属鼓励患者与医生交流可减轻患者对疾病的不确定感，增强治疗疾病的信心。QPL 既能帮助肿瘤患者及家属与医生探讨预后、姑息治疗、临终关怀等话题[47]，又能促进患者与家属之间真诚公开的沟通，是一种简单高效的沟通辅助工具。

3.3 本研究的局限性 首先，由于本研究限定为中英文文献，可能存在检索偏倚；其次，纳入文献大部分来自国外，社会文化、医疗资源的差异可能影响应用效果的评价；最后，QPL 研制方法的灵活多样增加了研究间的异质性，研究结果的比较应慎重对待。

4 总结

本文应用范围综述方法框架对QPL 应用于肿瘤医患沟通的相关文献进行分析，总结了QPL 的研制方法、应用对象和评价指标，并提出了QPL 在国内肿瘤护理中改善医患沟通的建议。本研究发现，QPL 的研制与应用尚未形成标准化流程，且QPL 应用于肿瘤医患沟通的研究大部分来自于国外，国内相关研究尚处于起步阶段，建议我国学者未来应关注肿瘤医患沟通领域QPL 的开发与应用，借鉴国外成熟经验，研制适合我国肿瘤患者的QPL，并探寻QPL 对患者疾病感知、决策辅助、治疗依从性、自我护理能力、就医体验等方面的影响。另外，临床运用QPL 时应将应用方式灵活多样化，可尝试将QPL 与其它沟通工具及多媒体手段、数字录音技术等联合使用，使其达到相辅相成的作用，鼓励肿瘤患者积极参与医疗咨询和决策，促进肿瘤医患沟通。