腮腺浅叶部分切除术与腮腺浅叶切除术治疗腮腺多形性腺瘤的效果比较

胡全福 欧阳绍基 姚榕威 徐学江 王晓刚

腮腺多形性腺瘤是常见的一种唾液腺良性肿瘤［1,2］, 该肿瘤好发病于青壮年人群, 具有生长速度缓慢、可囊性变、有恶变倾向等特点, 经触诊可发现结节状肿物, 且肿物的活动性尚可, 一般无明显压痛感。该病的复发率较高, 且有恶变的风险, 因此临床上需早期采取有效的措施治疗, 预防肿瘤恶变。手术切除是目前治疗腮腺多形性腺瘤的唯一且有效的方法, 浅叶切除术是经典术式, 虽然疗效肯定, 但是易出现面瘫等并发症, 影响患者的生活质量［3,4］。PSP 是近些年来应用的术式, 其缩小了切除范围, 简化了手术过程, 且术后并发症少［5,6］。基于此, 本文特对比SP 与PSP 在腮腺多形性腺瘤治疗中的应用效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年1 月～2021 年12 月收诊的腮腺多形性腺瘤患者100 例作为研究对象, 根据手术方法不同分为PSP 组(54 例)和SP 组(46 例)。PSP 组患者中, 男24 例, 女30 例；年龄21～73 岁, 平均年龄(37.89±11.71)岁；肿瘤直径1.21～3.28 cm, 平均肿瘤直径(2.18±0.38)cm；肿瘤部位：耳前区14 例,腮腺后下区40 例。SP 组患者中, 男21 例, 女25 例；年龄22～71 岁, 平均年龄(37.69±11.11)岁；肿瘤直径1.17～3.45 cm, 平均肿瘤直径(2.23±0.41)cm；肿瘤部位：耳前区10 例, 腮腺后下区36 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究经伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①术前经检查诊断为良性肿瘤；②肿瘤直径≤4.0 cm；③均有手术治疗指征, 无禁忌证；④签署知情协议书。排除标准：①伴有肝肾功能障碍等疾病者；②伴有腮腺相关的其他疾病者；③病灶与周围组织存在粘连现象的患者；④临床资料不完整者。

1.3 方法 PSP 组患者采用PSP 治疗：给予全身麻醉,根据患者的肿瘤部位选择V 形、N 型等美容切口, 首先切开皮肤、皮下组织和颈阔肌, 将肿瘤暴露出来, 自腮腺咬肌筋膜的表面向前后进行翻瓣处理, 双极电刀分离腮腺与胸锁乳突肌的间隙, 分离耳道软骨与腮腺上缘, 向深面可触及茎突根部, 于乳突、茎突根部之间定位解剖出面神经主干, 采用蚊式止血钳沿着神经走行分离, 接着双极电刀打开组织隧道, 解剖主干及其分支, 提起肿瘤, 并沿着肿瘤周围5～10 cm 处用双极电刀切除部分浅叶腮腺组织及肿瘤, 然后皮瓣复位, 放置负压球, 逐层缝合切口, 术后加压包扎5～7 d。SP 组患者采用SP 治疗, 采用全身麻醉方法, 麻醉成功后做常规S 形切口, 逐层切开皮肤以及皮下组织, 将腮腺浅叶暴露出来后翻瓣, 从腮腺咬肌筋膜的浅面翻瓣, 解剖面部神经, 自主干到末梢进行面神经的解剖, 然后在面神经的浅面位切除肿瘤和腮腺浅叶, 并结扎腮腺主导管, 皮瓣复位, 放置负压引流管后, 缝合切口, 加压包扎。

1.4 观察指标 比较两组患者手术指标及并发症发生情况、复发情况。①手术指标包括手术时间、术中出血量、切口长度、解剖面神经支数、术后住院时间。②并发症主要包括面瘫、面部畸形、耳周麻木、Frey综合征、涎瘘。③复发：术后随访12 个月, 记录肿瘤复发率。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 PSP 组的手术时间、切口长度以及术后住院时间均显著短于SP 组, 术中出血量、解剖面神经支数均显著少于SP 组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

表1 两组患者手术指标比较(±s)

注：与SP 组比较, aP＜0.05

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)切口长度(cm)解剖面神经支数(支) 术后住院时间(d)PSP 组54 92.4±7.8a50.4±5.6a 8.20±1.25a 2.27±0.25a 5.87±0.66a SP 组46128.8±9.6 82.4±10.413.87±2.143.01±0.347.47±0.85 t 20.91719.53916.45912.51210.587 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 两组患者并发症发生情况及复发情况比较 PSP组患者的术后并发症发生率显著低于SP 组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后随访12 个月, 两组患者的肿瘤复发率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况及复发情况比较［n(%)］

3 讨论

腮腺多形性腺瘤是腮腺区域常见的良性肿瘤, 手术是主要的治疗方法, 包括早期剜除术、包膜外切术、SP、全腮腺摘除术等［7,8］。剜除术是临床最早应用的术式, 但肿瘤复发率较高；随后提出了肿瘤包膜外切术,能有效降低肿瘤复发率［9,10］。由于腮腺多形性腺瘤具有包膜不完整、有卫星结节、出芽生长等生物学特点,有学者开始提出应用SP 和全腮腺摘除术治疗, 显著降低了肿瘤的复发率, 但是也出现了较多的并发症, 如Frey 综合征、面容凹陷、面神经麻痹等, 严重影响了患者的术后生活质量［11-13］。随着功能解剖学的快速发展, PSP 开始在腮腺多形性腺瘤治疗中得到应用, 其是将腮腺肿瘤及周围部分正常的腺体一同切除, 最大限度的保留腮腺组织和腮腺导管, 这对于术后腮腺分泌功能恢复有积极意义；且减轻了耳周区、面部的凹陷畸形, 减少相关并发症发生［14,15］。

近些年来, PSP 以其能减轻对面神经的损伤、缩小切除范围等优势而深受广大医务工作者的关注［16］。既往临床医师认为PSP 术式的适应证较窄, 一般用于腮腺后下极以及浅叶直径＜1.5 cm 的多形性腺瘤治疗中。而近些年来随着外科医学技术的发展和对多形性腺瘤病理特性认知的加深, PSP 的适应证逐渐扩展到肿瘤直径≤4.0 cm 的腮腺浅叶良性肿瘤。但是PSP 在应用中也存在一定争议, 如PSP 保留的腺体过多, 可能出现肿瘤切除不完整的问题, 导致术后复发率高,影响患者的生活质量。因此关于PSP 与SP 的优劣依然存在一定争议。在本次研究中, 特对比PSP 与SP在腮腺多形性腺瘤治疗中的效果, 结果显示：PSP 组的手术时间(92.4±7.8)min、切口长度(8.20±1.25)cm以及术后住院时间(5.87±0.66)d 均显著短于SP 组的(128.8±9.6)min、(13.87±2.14)cm、(7.47±0.85)d, 术中出血量(50.4±5.6)ml、解剖面神经支数(2.27±0.25)支均显著少于SP 组的(82.4±10.4)ml、(3.01±0.34)支,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。PSP 组患者的术后并发症发生率9.26%显著低于SP 组的28.26%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。这提示：与SP 相比, PSP 的突出优点是能减少切除的组织以及面神经支数, 有利于缩短手术时间、减轻手术创伤, 减轻对面神经的损害,对于减少术后面瘫等并发症发生有积极意义［17］。

PSP 术中仅需解剖较少的面神经分支, 且神经暴露在空气中的时间较短, 这些神经术中受到的牵拉等刺激性较小, 更好的保护了面神经。因解剖范围小, 组织损伤小, 能减少对耳颞神经的损害, 进而有助于降低术后Frey 综合征的发生率, 促进术后康复。另外, 由于PSP 的手术范围小, 术中保留了大部分腮腺咬肌筋膜, 能预防副交感神经与交感纤维的错向愈合, 有效降低了术后发生Frey 综合征的风险。有学者［18］的研究发现, 在腮腺浅叶良性肿瘤的治疗中, 腮腺区域切除术中保留咬肌筋膜, 应用胸锁乳突肌瓣来覆盖手术创面,能大大降低Frey 综合征的发生率, 与浅叶切除术相比,区域切除术的Frey 综合征发生率显著下降。有学者的文献报道指出, 在腮腺多形性腺瘤中, PSP 的应用能大大降低Frey 综合征的发生率。而且由于PSP 术中保留了腮腺导管, 保留了部分腮腺分泌功能, PSP 术中保留了部分正常的腺体组织, 残余的腺体组织依然有分泌功能, 分泌的唾液能经导管流入口腔, 有利于术后腮腺分泌功能的恢复, 且能减少积液、涎瘘等并发症发生。而SP 患者的腮腺导管被结扎, 导致术后分泌的唾液无法及时顺利的排出, 随着时间的推移可导致腺泡萎缩,腮腺分泌功能逐渐丧失；而且因术中神经末梢损伤较多, 导致神经冲动分配腺泡的分泌弱, 这又进一步影响了患者术后腮腺分泌功能的改善。

PSP 术中操作时一般自肿瘤包膜外的1.0～2.0 cm处开始切除, 大部分情况下能保留耳大神经后支, 从而避免术后耳周麻木的发生。本结果显示：术后随访12 个月, 两组患者的肿瘤复发率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明PSP 的应用并不会增加术后肿瘤复发率。腮腺多形性腺瘤的深面一般邻近面神经, 因此只能在肿瘤包膜外解剖出面神经, 对于这种情况, 传统的SP 无法在足够范围内切除, 多余切除的正常腮腺组织并无明显意义。预防术后复发的关键在于术中操作时需严格遵循无瘤操作, 且谨慎操作避免肿瘤包膜的破损, 降低术后复发率。

综上所述, PSP 在腮腺多形性腺瘤治疗中的效果肯定, 能有效减轻手术创伤, 减少术后并发症发生, 且不会增加肿瘤复发率, 值得推广。