经椎板间入路和经椎间孔入路脊柱内镜下治疗L5—S1椎间盘突出症的临床疗效比较

李晓江 董珊珊 刘大龙 张鹏程

( 1 长春中医药大学附属医院, 吉林 长春 130000 ; 2 吉林大学第二医院)

腰椎间盘突出症属于常见的退行性病变,此时纤维环破裂,髓核突出并压迫了神经根和马尾神经。在治疗方式上可以包括后路单纯的椎间盘和髓摘除以及非融合固定术,而这些传统手术的应用下对患者的创伤较多,并发症较多。 腰间盘突出属于退行性病变,临床中有着4%—7%的发生率,一般会有较长的病程,长期承受疼痛困扰,手术是目前最直接、有效的治疗手段。 L5—S1作为常用的入路方式,在麻醉方式和技术特点上存在差异。 在优化手术方案后,能够为腰椎间盘突出的治疗提供更好的方案。随着脊柱内窥镜技术的发展,在应用中可以降低出血量,减少对患者的创伤,并达到良好的治疗效果,将其用于腰椎间盘突出症的治疗得到了临床认证[1]。 L5—S1椎间盘突出症的治疗需要在脊柱内镜下进行,可分为2 种形式,即经椎板间入路和经椎间孔入路。 将本院2020 年1 月—2020 年12 月收治确诊为L5—S1椎间盘突出症患者随机抽取90 例作为本次研究对象来源,按照不同手术方式设计分组,了解2 种入路形式下患者的手术开展和术后康复情况。 现对研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将本院2020 年1 月—2020 年12 月收治确诊为L5—S1椎间盘突出症患者随机抽取90 例作为本次研究对象来源,按照不同手术方式设计分组。 PETD 组有男性25 例,女性20 例。 患者的年龄36—70 岁,平均年龄为(41.7±5.8)岁,PEID 组中,则有男性24 例,女性21 例,患者的年龄37—69 岁,平均年龄为(42.4±6.3)岁。 所有患者均符合疾病诊断标准,临床资料完整,无中途退出。 此外,在回顾患者基线资料中,差异无统计学意义。 研究经过医院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:有不同程度下肢麻木、腰部剧痛、放射性痛等症状;经过腰椎CT 检查确诊;符合手术指征;无既往手术治疗史;研究通过患者和家属许可,签订了书面协议。 (2)排除标准:伴随马尾综合征、骨肿瘤、骨结核的患者;不能正常沟通交流者;伴随神经系统疾病者;伴随严重器质性疾病者。

1.2 方法

PEID 组患者采用经椎板间入路措施。 患者需要采取俯卧位,并在C 臂正位透视定位下,对L5—S1椎板间黄韧带窗体进行投影。 可结合影像学来确定穿刺点,在手术前需要进行常规消毒,准备并采用1%利多卡因进行局部麻醉,使用18G 穿刺针进行穿刺,并更换导丝,长度约为8 mm 的纵切口,直至患者深筋膜[2]。 在置入扩张套筒到黄韧带表面的时候,需要再次确认间隙和套筒的位置,要清理黄韧带表面的软组织并咬开黄韧带疮,仔细检查神经根和硬膜囊,显露突出的腰椎间盘后,取出髓核组织随后仍需要再次探查,是否有残留组织对神经根造压迫[3]。PETD 组则为经椎间孔入路治疗。 俯卧位下并沿着棘突标记后,正中线对患者的侧髂棘体表投影,随后在C 臂正位透视定位下标记S1上关节突上缘,以及L5—S1椎间盘突出为靶点,以棘突旁12—14 cm 为穿刺点[4]。 随后同样进行常规消毒,并使用利多卡因进行局部麻醉,使用18G 穿刺针在理想的位置沿着S1上关节突至靶点部位,并更换导丝,以8 mm 纵行切口切开深筋膜。 在置入工作套管后,仍然需要C臂机进行位置确认。 在完成后需要去除周围软组织以及神经根和神经囊的探查,取出髓核组织,探查神经根是否完成松解,最后完成切口缝合[5]。

1.3 评价标准

本次研究将对比患者的治疗优良率。 在疗效分析中,优秀:恢复正常的腰部活动功能,无腰痛症状,能进行正常的工作和生活,直腿抬高试验＞85 °;良好:腰部活动受限范围明显缩小,腰痛症状减轻,能从事轻度工作和生活,偶尔疼痛、休息后自行缓解,直腿抬高试验70 °—75 °;较差:腰部活动受限、腰痛症状无改善,或病情恶化。 在VAS 以及ODI 评分中,采用VAS 量表对患者疼痛进行评估,量表总分10 分,分值越低,效果越佳。 采用ODI 问卷表,其是由10 个问题组成,包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10 个方面的情况,每个问题6 个选项。 同时关注不同手术方案下,对患者是否造成较大损伤。除此之外,将记录手术时间以及透视次数。 此外,对比日本骨科协会(JOA)评分。 2 组手术前、术后6 个月采用JOA 量表分别从躯体感觉、下肢运动、下肢感觉及括约肌功能进行评估,分值在0—29 分之间,分数越高,腰部功能恢复越好。 结合SF-36 量表,从8个维度进行分析,包括了社会功能,生理功能,躯体疼痛,情感只能等多个维度。 得分与生活质量两者间的关系:正相关。

1.4 统计学方法

所有统计数据分析均采用SPSS 统计软件(25.0版)处理。 计数与计量资料分别采用卡方(x2)检验、t检验,概率(P＜0.05)认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者VAS 以及ODI 评分对比

从治疗上看,2 组患者的治疗优良率差异不大,PETD 组为88.9% (40/45), PEID 组为86.7%(39/45),无统计学意义(P＞0.05)。 同时,从手术时间上以及透视次数上分析,PEID 组分别为(58.6 ±12.3)分钟和(6.6 ±1.9)次,PETD 组组则为(76.7 ±17.4)分钟和(20.1 ±2.3)次,差异具有统计学意义。 此外,在VAS 以及ODI 评分对比中,2 组患者均有改善,但组间对比差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组患者VAS 以及ODI 评分对比(±s,分,n=45)

表1 2 组患者VAS 以及ODI 评分对比(±s,分,n=45)

组别VAS 评分ODI 评分术前术后术前术后PEID 组 7.9 ±1.61.5 ±0.7 61.3 ±16.2 21.2 ±8.9 PETD 组 7.8 ±1.71.4 ±0.9 60.6 ±17.1 20.9 ±9.3 t0.5360.7130.4310.849 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 2 组患者JOA 评分对比

2 组术前JOA 评分无统计意义(P＞0.05);2 组术后6 个月JOA 评分均得到明显提高;PETD 组术后6 个月躯体感觉、下肢运动、下肢感觉及括约肌功能评分高于PEID 组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者JOA 评分对比(±s,分)

表2 2 组患者JOA 评分对比(±s,分)

组别时间躯体感觉下肢运动下肢感觉括约肌功能术前0.56 ±0.121.90 ±0.510.62 ±0.141.90 ±0.21 PETD 组(n=45)术后6 个月1.65 ±0.253.43 ±0.851.59 ±0.322.44 ±0.32 PEID 组(n=45)术前0.57 ±0.141.91 ±0.520.64 ±0.161.92 ±0.23术后6 个月0.97 ±0.202.69 ±0.641.15 ±0.242.21 ±0.29

2.3 2 组患者术后治疗情况对比

在治疗损伤对比中,PEID 组的硬脊膜和神经根损伤的风险性高,且在康复治疗中需要格外注意。见表3。

表3 2 组患者术后治疗情况对比(n,%)

2.4 2 组患者生活质量SF-36 量表对比

在生活质量指标对比中,PEID 组SF -36 生活质量量表的各个维度评分与PETD 组差异不大,能够保证较好的生活质量(P＞0.05)。 见表4。

表4 2 组患者生活质量SF-36 量表对比(±s,分)

表4 2 组患者生活质量SF-36 量表对比(±s,分)

组别例数生理职能躯体疼痛社会功能生理功能活力情感职能精神健康总体健康PETD 组 45 77.53±10.85 72.25±10.56 79.35±10.68 80.14±9.56 80.64±8.86 79.57±10.12 71.17±10.25 79.17±9.35 PEID 组 45 79.23±11.14 71.35±1.094 79.47±10.56 80.45±9.37 81.44±9.15 80.54±11.73 72.76±10.97 78.86±10.74 t-0.5690.5250.8560.4150.5240.6930.1540.419 P-＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 讨论

随着年龄增长,椎间盘逐渐会发生退变,而引起患者患有腰椎间盘突出症也有明显的原因,即椎间盘退变。 从原因上看,长时间维持不良的工作姿势,例如反复弯腰、转身等,都容易造成椎间盘损伤,驾驶员、程序员、公务员等久坐人群及从事重体力劳动的搬运工、运动员等,也都有可能,因过度负荷而造成腰椎间盘退变、突出。 腰椎间盘突出症会引起腰部疼痛及下肢放射性疼痛,若不加以干预,会对工作以及患者的生活,日常休息等,都会加重影响,导致情绪低落,身体承受不同程度的痛苦。 疼痛严重以后,不仅会出现锐痛、刺痛,肢体也会变得酸麻,长此以往,肌肉出现萎缩,会使运动能力大幅度下降。 腰椎间盘突出一般是向侧后方突出,压迫通向一侧下肢的神经根,进而出现下肢的放射性疼痛。 当压迫比较严重时,神经根支配肌肉的力量减弱,患者的折曲力量会变得不足。 如果患者出现了足下垂现象,则说明神经根压迫已经十分严重了。

随着微创理念的发展,我们认识到在外科治疗中,对腰椎间盘突出症可以采用新的方案,以充分减压,减小手术伤害为方向。 对于腰椎肩盘突出症的治疗方案主要是采用2 种,即经椎板间入路和经椎间孔入路脊柱内镜下治疗。 但是在治疗中也会存在很多问题,特别是受到特殊解剖关系的影响,会导致部分患者的髂棘被阻断,导致工作套管在颈椎间孔入路时植入难度较大[6]。 为了克服这些问题,我们也对技术和器械进行了改进。 在进一步的研究中发现L5—S1椎板间隙比较宽,而椎间孔镜套管的直径相对较小,这也为PEID 技术的发展提供了解剖学基础,而S1神经根和其他的腰根神经的对比来看,椎间盘夹角最大可达到22 °,而使用PEID 工作套管可以轻松地从S1神经跟下进入,由此可补充PETD 技术的劣势[7]。 此外有学者在调研中提出,PEID 手术方案的时间更短,这与以下几点因素相关[8]:(1)脊柱外科手术医师对入路解剖应该十分熟悉并学习曲线方案,(2)S1神经根与L5—S1椎间盘出射角高于腰椎的其他节段,可直接到达S1神经根腋下。 此外,PEID无骨性遮挡,容易出现摆动。 在研究表明下,术中透视会产生放射性损伤,并由此对人体造成危害[9]。结合调研,我们认为不论是哪一种方案均可以对L5—S1椎间盘突出症进行良好的治疗并取得令人满意的效果,但是2 种治疗方式相比,在手术时间和透视次数上存在优劣势,且在并发症方面也存在差异,由此我们需要结合腰椎间盘突出的大小类型进行具体分析,并不断提升手术操作者的熟练程度,选择有利于患者疾病治疗的手术入路[10]。 在调研其他学者研究中,经皮脊柱内镜技术对腰椎间盘突出症患者进行治疗,其属于脊柱微创手术理念之一,从手术优势上看可归纳为以下几点:(1)在局部操作下能够避免全麻引发的合并症。 (2)能够保留腰椎原有的解剖结构以及在生物力学的稳定性上较强。 (3)对患者的创伤小也有助于患者的术后恢复,实现早期的下床活动。 (4)能够减少椎管内瘢痕组织发生并降低了手术感染风险性。 (5)在效果不理想的时候,并不影响2 次手术的开展。 但是在应用过程中也会存在一些问题。 如要学习曲线陡直,即在应用经皮椎间孔内窥镜技术下,需要由主治医师对脊柱解剖结构有清楚的认识,并且有足够的手术经验,而初学者由于经验不足,很难达到准确定位的效果,这也会在椎管内操作中,对神经根或者硬膜外血管造成损伤。 其次有患者在手术局部麻醉操作下仍然存在疼痛难忍的情况。 最后有部分患者由于高髂嵴,椎间孔狭窄等,则会引起穿刺难度增加。 在对椎板间入路可行性分析中,对于一部分L5—S1椎间盘突出症患者由于高髂嵴,则有小关节突增生以及横突肥大的情况,在术中进行通道建立的难度增加。 故而,要通过髂骨钻孔来建立通道,这就会容易造成髂骨骨折,并引起臀上皮神经损伤这些并发症。 对于步行或者肩型椎间盘突出的患者,在进行治疗中神经根向内向下行走且手术操作会更安全,手术中通过神经根路径时,对神经根的挤压会产生剧烈的疼痛,而过多地注射麻醉药也会造成不良情况,因此,可以在术前配合芬太尼和0.2%的罗哌卡因进行硬膜外分离麻醉,由此缓解术中疼痛。 至于板尖露出需要切开黄韧带5—6 mm,无需进行椎间盘穿刺,并且也减轻了手术对脊柱原有结构的破坏,减少了手术中的透视次数。 再结合双极射频治疗下,能够有效止血。通过微创手术治疗椎间盘突出症已经是主要方向,并且能够帮助患者实现快速康复。 通过颈椎间孔入路作为手术入路方式及适应症较为广泛,但操作存在复杂性,而通过椎间板入路能够油椎间板刺入操作简单,可在手术视野下完成,并无手术盲区。 从治疗的整体情况上看,观察左患者的治疗优良率较高,在VAS 以及ODI 评分对比中,2 组患者均有改善,但不具备统计学差异。 同时,经皮脊柱内镜的实施避避免剥离背部肌肉,避免了腰背部失神经支配引起的并发症。 既往研究表明:经皮脊柱内镜的实施能对骨化的韧带进行切除,不破坏关节突关节面稳定结构,避免术后关节面的破坏而引起腰背疼痛,能提高手术成功率。 大部分学者在椎间孔镜手术操作时,过分的重视直视下减压,却忽视了射频电极热凝的重要性。 传统观点认为腰椎间盘突出导致腰腿痛的机制有3 个方面:(1)机械性压迫;(2)炎性物质化学刺激;(3)神经根受压缺血。 然而研究证实,在正常的椎间盘结构中,纤维环的内1/3 及髓核无神经纤维分布,慢性腰痛患者则发现有神经纤维的存在。LDH 者破裂的纤维环在自我修复过程中,新生毛细血管,神经末梢及肉芽组织便会填充纤维环缺损区,甚至进入间盘内,髓核化学成分与末梢神经感受器的长期接触、刺激,成为椎间盘源性腰痛的主要原因之一。 因此,在手术操作过程中,单纯的机械切除髓核组织远远不够,必须配合有效的双极射频消融。射频电极消融可以清除纤维环破口处的肉芽组织,为纤维环的后期修复起到促进作用。 同时射频消融有效的破坏纤维环内的感觉神经末梢,消除了化学物质刺激神经末梢导致疼痛这一潜在因素。 笔者认为,射频热凝纤维环成形应与机械摘除椎间盘放在同等重要位置,术中二者应紧密结合。 整体而言,PETD 与PEID 治疗L5—S1椎间盘突出症效果确切,2种入路方式各有优点,二者相互补充。 临床应用中应严格掌握好适应证,结合病变部位解剖关系选择合适入路,相信经皮椎间孔镜技术在临床上的应用将会越来越广泛。 最后,值得一提的是,对患者的术后护理指导,帮助患者稳定治疗疗效。 针对患者的康复要点提供专项的护理指导,并重视不同患者之间的差异,针对个人存在的问题进行行为指导,帮助患者建立健康生活体系,积极地与患者沟通交流,建立信任关系,要做好每个阶段的工作分工,明确行为变化的量化指标,并考虑到患者的社会心理因素对行为所产生的影响,以客观实际情况为出发点,帮助患者提高自我管理能力

综上所述,采用经椎板间入路和经椎间孔入路脊柱内镜下治疗L5—S1椎间盘突出症均可以取得较好的效果,且需要结合解剖特点进行手术治疗,要提升操作者的熟练度,确保治疗安全。