个性化人文关怀联合手术室系统化护理在下肢骨折患者术中压力性损伤的效果

杜 力

( 天津市第四中心医院手术室, 天津 300142 )

随着医学技术的发展,当前对于下肢骨折的治疗越来越倾向于手术治疗,主要包括人工关节置换术和复位内固定术[1]。 虽然手术治疗可减少并发症,降低病死率,但部分患者因身体各脏器的机能下降,很多患者伴随有各种并发症的发生[2]。 术中压力性损伤是指患者在术后3 天内发生的、与术中体位相关的压力性损伤,其中以术后1 天最为常见[3]。特别是很多手术患者伴随有各种基础疾病,可因创伤、应激、手术等不良因素导致机体营养代谢异常,易发生压力性损伤[4]。 压力性损伤在临床上主要表现为肌肉和皮下组织的损伤,好发于骨隆突处,然后可逐渐累及真皮和表皮层,常见形态为溃疡、水疱和红斑等[5]。 压力性损伤的具体发病机制还不明确,但是多种危险因素综合作用的结果,活动受限、认知不足等都是压力性损伤发生的高危因素。 特别是如果患者手术期间长期处于同一体位,手术应激的影响与过长的手术时间会加大压力性损伤的发生概率[6]。 传统手术室系统化护理主要为经验护理,虽然能够满足手术需要,但由于缺乏标准指导,且部分护理人员经验不足,导致护理质量一直不佳。 同时由于医疗卫生条件所限,多数患者术后就返回病房,护理连续性不佳,不利于改善患者预后。 个性化人文关怀明确要求为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务,鼓励持续性质量改进护理,并强调护理的连续性[7]。 本文具体探讨了个性化人文关怀联合手术室系统化护理在下肢骨折患者术中压力性损伤的效果,以促进个性化人文关怀的应用。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象为我院2020 年2 月—2022 年8 月进行手术诊治的98 例下肢骨折患者。 根据1:1 随机信封法把患者分为观察组49 例与对照组49 例,2 组基线资料对比无差异(P＞0.05)。 见表1。 经医院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:术前均未发生压力性损伤,且术前1 年无压力性损伤史;无精神疾病;手术时间≧1 小时,择期手术;符合下肢骨折的诊断标准;全身麻醉;骨折原因均为外伤;患者自愿参与本次研究。 (2)排除标准:意识障碍或认知障碍患者;骨肿瘤、骨结核所致病理性骨折者;不能耐受手术治疗者;依从性不佳者。

表1 2 组基线资料对比(±s,n)

表1 2 组基线资料对比(±s,n)

组别例数空腹血糖(mmol/L)术中体位(平卧位/侧卧位/俯卧位)骨折原因(交通伤/摔伤/其他)入院到手术时间(d)年龄(岁)性别(男/女)观察组 495.54 ±0.3223/17/924/16/92.58 ±0.3248.55 ±8.3326/23对照组 495.45 ±0.2221/18/1025/17/72.51 ±0.2348.14 ±7.2425/24 t/x21.6220.1720.3011.2430.2600.041 P 0.1080.9180.8600.2170.7950.840

1.2 方法

对照组采用手术室系统化护理。 严格缜密的监测患者围手术期的生命体征参数,积极进行日常生活护理。 观察组在对照组护理的基础上给予个性化人文关怀护理。 具体措施如下:(1)成立压力性损伤个性化人文关怀护理小组。 包括骨科科室主任、主治医生、责任护士、护士长、巡回护士等,对压力性损伤相关知识,比如体位安置、手术流程等进行培训。由护士长担任组长,负责参与专科手术的配合和指导小组内责任护士与巡回护士填写具体护理,严格执行手术流程表的每一个步骤。 骨科科室主任、主治医生对患者进行专科的检查与诊疗,积极治疗患者的并存疾病。 护士长针对患者的身心状况制订针对性护理方案。 巡回护士执行具体的护理措施,并严格护理细节与无菌操作内容。 (2)术前检查患者全身皮肤情况。 安全摆放手术体位,充分暴露视野,注意固定肢体和防止坠床。 摆放好体位后,于患者下半身放置保温毯,调节保温毯温度为25 ℃,手术完成后将其撤掉。 在进行体位变换时,要求动作轻柔,严禁对手术患者实行拖拽、推拉等动作,避免由于摩擦力增加而引起压力性损伤。 (3)术后即刻对患者进行皮肤的评估。 与病房责任护士进行交接事项日常规护理,对患者及家属进行沟通,鼓励早期进行活动,引起其预防压力性损伤的重视。 每周召开小组反馈会议,汇报本周存在问题,进行总结分析,找出和确定根本原因,并进行改善。 (4)术后1—7天全面评估患者的病情及心理状态,开始指导患者行下肢功能锻炼,比如踝关节跖屈背伸活动、股四头肌舒缩运动等,每次20—30 分钟,3 次/d。 细心观察患者在功能锻炼中的反应情况,倾听患者主诉,增加对治疗及护理的依从性,使患者积极主动配合功能锻炼。 观察组与对照组护理观察时间到术后7 天。

1.3 观察指标

各项观察指标如下:(1)观察与记录2 组的体位安置时间、手术时间、术中出血量与术后住院时间等围手术期指标。 (2)在术后7 天判定与记录患者的压力性损伤发生情况。 (3)记录2 组在术后7 天发生的静脉血栓、肺部感染、切口感染、关节僵直等其他并发症发生情况。 (4)所有患者在术前1 天、术后7 天抽取患者的空腹静脉血3 mL 左右,测定与记录患者的凝血酶原时间(PT)与活化部分凝血酶原时间(APTT)。 (5)所有患者在术后7 天进行护理满意度评价,评价内容包括服务、态度、技术等3 个维度,采用Likert 5 级评分法,总分为0—15 分,0—5 分不满意,6—10 分为一般,11—15 分为满意。 满意度=(一般+满意)例数/总例数×100.0%。

1.4 统计学方法

本次研究统计分析数据时使用SPSS24.00 应用软件,通过均数±标准差(x±s)的形式体现计量资料(比如凝血酶原时间),通过t检验法进行对比,通过率、百分比(%)等形式体现计数资料(比如满意度), 通过卡方(x2) 法进行对比, 检验水准为a=0.05。

2 结果

2.1 2 组围术期指标对比

观察组与对照组的体位安置时间、手术时间、术中出血量与术后住院时间比较, 观察组更短(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组围术期指标对比(±s)

表2 2 组围术期指标对比(±s)

组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)体位安置时间(min)术后住院时间(d)观察组49115.30 ±13.6399.29 ±13.2222.10 ±3.186.69 ±0.56对照组49125.00 ±12.14121.40 ±16.4430.88 ±2.327.89 ±0.79 t 3.7207.33615.6138.675 P 0.0000.0000.0000.005

2.2 2 组术后7 天压力性损伤发生率对比

观察组术后7 天的压力性损伤发生率为2.0%,与对照组的14.3%相比有显著降低(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组术后7 天压力性损伤发生率对比(n,%)

2.3 2 组并发症发生率对比

观察组术后7 天的静脉血栓、肺部感染、切口感染、关节僵直等并发症发生率为4.1%,与对照组的18.4%相比有明显降低(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组并发症发生率对比(n,%)

2.4 2 组手术前后凝血指标变化对比

2 组术后7 天的凝血酶原时间与活化部分凝血酶原时间明显低于术前1 天(P＜0.05),观察组术后7 天的凝血酶原时间与活化部分凝血酶原时间与对照组相比也显著降低(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组手术前后凝血指标变化对比(±s,s)

表5 2 组手术前后凝血指标变化对比(±s,s)

注:与术前1 天比较,*P ＜0.05。

凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间组别 例数术前1 天术后7 天术前1 天术后7 天观察组 49 12.94±1.56 10.98±0.84* 30.98±2.33 26.59±1.46*对照组 49 12.87±1.11 11.67±0.26* 30.87±1.48 28.67±1.68*t 0.2565.4930.2796.542 P 0.7890.0000.7810.000

2.5 2 组术后7 天护理满意度对比

观察组与对照组术后7 天的护理满意度分别为100.0% 和89.8%, 观察组显著高于对照组的(P＜0.05)。 见表6。

表6 2 组术后7 天护理满意度对比(n,%)

3 讨论

随着国内外工业与交通业的发展,各种外伤导致的下肢骨折越来越多。 虽然手术方法能够有效降低下肢骨折患者的死亡率,但是很多患者由于各种因素的影响,容易出现各种并发症的发生。 压力性损伤当前在手术室比较常见,有研究显示术后压力性损伤多在术后3 天内出现,其中30%的患者在术后即刻就可以发现皮肤的压红,然后逐渐发展为压力性损伤[8]。 术中压力性损伤的发生与手术方法、麻醉方法、手术室护士、医生、患者自身等多种因素有关。 有研究显示护理人员有效熟练的配合,严格的无菌手术配合理念,能够有效的手术室护理质量,减少压力性损伤的发生[9]。 本研究显示,观察组与对照组的体位安置时间、手术时间、术中出血量与术后住院时间比较,观察组更短(P＜0.05);观察组术后7 天的压力性损伤发生率为2.0%,与对照组的14.3%相比有显著降低(P＜0.05),表明个性化人文关怀联合手术室系统化护理在下肢骨折患者的应用能减少压力性损伤的发生,缩短体位安置时间,促进患者康复。 从机制上分析,手术时间是术中压力性损伤发生的最为突出的风险之一,手术时间过长等容易造成手术患者的术中体温下降,使得部分皮肤及皮下组织发生缺血缺氧,继而导致压力性损伤的发生[10]。 个性化人文关怀通过在术中采用充气式加温毯可以使机体的产热增加,促进体温调节中枢,可有效预防压力性损伤的发生。 并且个性化人文关怀通过医护人员的合作,采用连续性护理措施,可让患者在各个阶段都得到有效的护理支持,从而促进改善患者预后。 同时手术室护理人员要在术前、术中、术后将患者皮肤管理单对患者皮肤的评估和护理措施以表格形式展现,有针对性和预见性的开展压力性损伤防治工作,促进持续提高护理质量[11]。

除压力性损伤外,下肢骨折患者在术后容易发生各种并发症,特别是肺部感染、静脉血栓是造成下肢骨折患者死亡的主要原因。 相关研究结果证明,如果护理干预措施科学合理,以上并发症的出现概率会下降,患者的术后恢复也会更快[12]。 并且现阶段对于下肢骨折的医疗模式核心是“人性化”,而不是之前的“骨折”,医护人员要更加深刻的理解护理的价值,使下肢骨折护理及二级预防的质量进一步提升[13]。 本研究显示,观察组术后7 天的静脉血栓、肺部感染、切口感染、关节僵直等并发症发生率低于对照组(P＜0.05),表明个性化人文关怀联合手术室系统化护理在下肢骨折患者的应用能减少其他并发症的发生率。 从机制上分析,在个性化人文关怀中,功能锻炼能够有效改善患者术后患肢的静脉回流及肿胀情况,提高肌力和关节活动度,预防静脉血栓的发生[14]。 其还积极强化护理人员对并发症的认知与重视度,减少患者受压处的摩擦力与剪切力,保证皮肤的干燥与清洁,也能够早期有效识别出高危压疮人群,使护理工作更具针对性,从而促进改善患者预后。 压力性损伤的具体发生机制还不明确,不过血液高凝状态是重要的病因。 比如长期卧床是压力性损伤的高危因素一种,卧床造成的血流瘀滞可激活凝血系统,导致凝血因子的堆积,也会扩张引起血管内皮损伤。 凝血酶原时间与活化部分凝血酶原时间为反映血凝状况的重要指标,也可综合体现患者的病情状况。 本研究显示两组术后7 天的凝血酶原时间与活化部分凝血酶原时间明显低于术前1 天(P＜0.05),观察组术后7 天的凝血酶原时间与活化部分凝血酶原时间与对照组相比也显著降低(P＜0.05),表明个性化人文关怀联合手术室系统化护理在下肢骨折患者的应用能减少凝血酶原时间与活化部分凝血酶原时间。 从机制上分析,个性化人文关怀可有效改善静脉血液流速的峰值,加速下肢静脉血液的回流速度,减少血流的停滞,从而促进患者康复。 传统的手术室系统化护理可能引起皮肤黏膜的再次损伤,且护理工作量大,工作效率低[15]。个性化人文关怀是压力性损伤患者护理的最佳实践模式,比如通过应用巡回护士程序表,避免了工作的随意性;术中非手术区避免暴露也能有效的维持患者的正常体温;让手术患者躺在可调节温度的水垫上,可以有效的保持术中体温的稳定。 本研究显示观察组护理满意度高于对照组(P＜0.05),表明个性化人文关怀联合手术室系统化护理在下肢骨折患者的应用能提高护理满意度。 由于各种因素的影响,本研究存在一定的偏倚性,个性化人文关怀联合手术室系统化护理是一个需要不断完善的护理模式,将在下一步进行深入分析。

综上所述,个性化人文关怀联合手术室系统化护理在下肢骨折患者的应用能减少压力性损伤的发生,缩短体位安置时间,促进患者康复,还可降低压力性损伤等并发症的发生率,减少凝血酶原时间与活化部分凝血酶原时间,改善护患关系。