早孕期超声筛查胎儿严重心脏结构畸形的研究进展

李波　周宇珍

【提要】  产前超声筛查由于无创且操作相对简便、安全，符合率较高，从而为临床所推广。之前，早孕期主要通过测量NT等软指标，间接预测高危胎儿的心脏畸形风险。近年来随着超声检测仪器的更新及诊断手段的不断完善、超声科研的创新和进步、临床产科医生经验的不断积累，以及孕妇优生优育意识的提高，胎儿严重心脏结构畸形的产前筛查已从中孕期逐渐前移至早孕期。本文阐述了早孕期超聲筛查胎儿严重心脏畸形的可行性、最佳时机、切面与检出率、预测的软指标、其他补充方法、影响胎儿心脏显示的因素及展望等。

【关键词】  胎儿心脏畸形；早孕期；超声筛查；研究进展

中图分类号：R445.1        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）10-0100-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.032

先天性心脏病（CHD）是胎儿时期心血管发育异常而形成的先天性结构畸形，是胎儿主要结构畸形之一，目前占我国出生人口缺陷的首位，也是新生儿死亡的重要原因[1]。由于胎儿严重心脏结构畸形可导致胎死宫内，且发病率高，社会影响重大，如能在出生前通过检查了解胎儿的心脏发育及患病情况，及早改善胎儿预后，对降低婴幼儿病死率，提高出生人口素质具有重要的意义[2]。本文通过对近年来相关文献的回顾，并结合开展先天性心脏病产前筛查规范化彩超研究的课题实践，现将早孕期超声筛查胎儿严重心脏结构畸形的研究进展综述如下。

1    孕11～13+6周胎儿超声筛查可行性渐成共识

产前超声筛查由于无创且操作相对简便、安全，符合率较高，从而为临床所推广。在欧洲，围产医学会建议，孕妇至少需做3次超声检查：早孕（11～13+6孕周）、中孕（18～24孕周）、晚孕期（28～34孕周）。2011年有学者[3]提出胎儿畸形筛查时期的重点应放在早孕期11～13+6周，目的是早期诊断，及早给临床提供依据，为孕妇提供咨询，并早期干预，减少孕妇身心的痛苦[4]。2013年，李胜利[5]主编的《胎儿畸形产前超声与病例解剖图谱》一书，介绍了早孕期超声扫查胎儿正中矢状切面的声像图及模式图；从11～13+6周胎儿头臂长、胎儿颈后皮肤透明层（NT）、胎儿鼻骨、胎儿颅脑及颜面、胎儿心脏、胎儿腹部、胎儿肢体等几项讲解了扫查方法、判断标准和主要观察内容，为基层医院一线医生进行早孕期胎儿结构畸形筛查为目的的超声检查提供了有价值的指导。

这几年，经常见到一些有关描述早孕期11～13+6周胎儿结构畸形超声筛查的报道。何碧媛等[4]的研究资料显示，约63％的胎儿异常在早孕期检出，且多种胎儿结构异常可在此时被检测出来，包括心脏结构异常、中枢神经系统异常、腹壁异常、骨骼系统异常及胎儿水肿等。甄艳华等[6]的研究显示，经超声对4 211例孕妇4 475个胎儿在早孕期11～13+6周测检胎儿NT、头臀长（CRL）等，然后对胎儿进行系统筛查，检出胎儿中枢神经系统畸形44例（其中露脑畸形22例、无脑畸形9例、全前脑6例、脑膨出3例、脊柱裂2例、单纯脑积水2例），均为中枢神经系统的严重畸形，认为早孕期11～13+6周系统超声筛查对胎儿中枢神经系统畸形有重要的诊断价值。

之前，早孕期主要通过测量NT等软指标间接预测高危胎儿的心脏结构畸形风险。目前，随着超声检测仪器及诊断手段的不断完善，超声科研的创新和进步、临床产科医生经验的不断积累，以及孕妇优生优育意识的提高，胎儿严重及复杂性心脏结构畸形的产前筛查已从中孕期逐渐前移至早孕期。然而，由于早孕期胎儿心脏较小，图像模糊常显示不清晰，超声筛查难度大，一直是国内外研究的难点和热点。

早孕期超声筛查心脏畸形的可行性在国内已渐成共识。既然胎儿心脏结构畸形发生率排在出生人口缺陷的首位，早孕期超声筛查先天性心脏病亦是目前国内外研究的热点和难点，那么以早孕期筛查胎儿心脏结构畸形为专题开展探究和总结意义重大！

2    早孕期超声筛查胎儿严重心脏结构畸形的最佳时机

笔者认为，超声筛查胎儿严重心脏结构畸形检查的最佳时机，需要从胎儿的胚胎发育完成情况、心脏超声检查切面的显示率以及心脏结构畸形的超声检出率等因素进行综合分析。

2.1    胎儿的胚胎发育完成情况分析    文献显示，胚胎发育到第22天，原始心管便开始出现蠕动样收缩，之后被分隔为4个腔室，至第8周可以形成四腔心[7]，至11周形成有四个腔室、两条大血管的心脏。因此，在孕11周后通过超声观察胎儿心脏结构有无畸形理论上是可行的[8-9]。

2.2    心脏超声检查切面的显示率分析    有学者[10]研究表明，应用经腹部及经阴道超声行胎儿心脏结构畸形的筛查，胎儿四腔心切面的显示率在孕8周时仅为52%，孕10周时为80%，孕11周时为98%。说明早孕期进行胎儿超声筛查最早可于孕8周时进行，适宜的孕周仍为孕11周后。Marques Carvalho等[11]研究表明，胎儿在孕13周后，CRL可达64 mm，心脏切面显示率可达100%。提示孕13周是进行胎儿心脏结构畸形超声筛查的最佳时机。

2.3    心脏结构畸形的超声检出率分析    国外文献[12]发现，在早孕期11～13+6周采用联合经腹部超声及经阴道超声筛查对胎儿心脏结构异常的检出率可达89%。Haak等[13]在孕11～13+6周对85例胎儿进行超声筛查，认为其是早孕期进行胎儿超声筛查的最佳时机。

国内文献报道，采用四腔心和三血管气管切面法筛查1 026例胎儿，发现18例心脏结构畸形，其中孕11～13+6周严重心脏结构畸形的检出率为77.78%（14/18）[14]。接连利等[15]认为，对具有心脏病高危因素的胎儿，心脏超声检查的时间可提早至孕13～14周，但仍需要在胎儿心脏超声检查最佳孕周复诊。

由此可见，超声筛查胎儿严重心脏结构畸形已经可以提早至孕11～13+6周，但还不能替代中孕期的检查。

3    早孕期超声筛查胎儿严重心脏结构畸形的切面与检出率

早孕期超声筛查胎儿严重心脏结构畸形的切面主要有四腔心切面（4CH）、三血管气管切面（3VT）、左右心室流出道切面。为了提高上述切面的显示率，可叠加彩色多普勒血流显像（CDFl）观察房室瓣的血流情况。

王银等[7]的研究显示，孕11～13+6周心脏4CH切面筛查胎儿复杂心脏畸形的检出率为75%（18/24），病例均经中孕早期的胎儿心脏检查、病理或出生后随访证实。

广西妇幼保健院超声科[16]的资料显示，2015年开始胎儿心脏规范化超声检查，妊娠早期主要采用三切面筛查法，即腹部横切面、彩色多普勒4CH、彩色多普勒3VT，进行胎儿复杂先心病的筛查；至今共检查了5万余例孕11～13+6周胎儿，检出先心病胎儿320例，其中250例（78.1%）经过中孕早期超声复查或心脏显微病理解剖证实诊断正确，准确性较高。

马娅等[9]的研究资料显示，早孕期心脏4CH与3VT双切面CDFI图成功显示率为99.8%（2 016/2 021），早孕期严重心脏结构畸形的检出率为82.6%（19/23），其中9例同时有2种严重畸形；發现流入道严重畸形在4CH切面上均有特征，而流出道畸形在3VT上也有表现，其他心脏切面获取费时和困难。故认为，4CH与3VT双切面CDFI是早孕期筛查胎儿严重心脏结构畸形的良好方法，值得临床推广 。

4    早孕期筛查胎儿严重心脏畸形的超声软指标

4.1    早孕期主要通过测量NT等软指标预测高危胎儿的心脏畸形风险。大量研究表明，NT在临床上可用来筛查染色体异常和作为预测胎儿先天性心脏畸形的较敏感的超声指标，能早期有效检出异常胎儿及合并其他严重并发症[17]。曾秀梅等[18]的研究显示，早孕期超声筛查检出的胎儿心脏畸形27例中，19例（70.4%）NT增厚，包括12例单心房单心室、心内膜垫缺损的严重胎儿心脏畸形。提示早孕期超声筛查发现胎儿NT增厚时应仔细检查胎儿心脏结构，以及早发现胎儿心脏结构畸形。

4.2    NT增厚亦可以结合测量胎儿静脉导管频谱异常筛查胎儿严重心脏畸形。

田丹[19]的研究资料显示，孕11～13+6周行产检的2 132例孕妇中，NT异常胎儿的心脏畸形阳性率为37.35%（31/83），高于NT正常胎儿的2.98%（61/2 049）；静脉导管频谱异常胎儿的心脏畸形阳性率为42.98%（52/121），显著高于静脉导管频谱正常胎儿的1.99%（40/2 011）；两项联合检测异常胎儿的心脏畸形阳性预测率为67.11%（51/76），高于单独检测的结果。叶春秀等[20]的研究显示，在孕11～13+6周，超声检测静脉导管频谱异常预测胎儿复杂性心脏畸形灵敏度为85.42%；NT增厚与静脉导管频谱异常两者相结合，预测准确率达98.19%。说明检测NT增厚与静脉导管血流频谱异常这两个超声软指标，在早孕期筛查胎儿复杂性心脏结构畸形中具有重要的指导意义。

5    早孕期筛查胎儿严重心脏畸形的其他补充方法

5.1    早孕期胎儿心轴角度测量的应用价值    林文志等[21]研究显示，早孕期1 631例正常胎儿心轴平均为（43.79±10.10）°，发现右位主动脉弓、法洛四联症等类型的胎儿CHD，在4CH切面上未必异常。故早孕期行胎儿心脏筛查时，一旦发现胎儿心轴异常，需进一步详细检查，以免漏诊或误诊。

Sinkovskaya 等[22]认为早孕期超声检测胎儿NT时，同步测量心轴角度，可提高胎儿CHD检出率；Zheng 等[23]认为早孕期检查胎儿心轴，比NT与静脉导管频谱异常这两个超声软指标，预测心脏结构畸形的灵敏度更高。

5.2    主动脉内径（AO）与肺动脉内径（PA）的Z-评分研究    郭玉霞等[24]研究发现：早孕期270例胎儿中245例清晰显示左右室流出道长轴切面并成功完成AO及PA的测量，成功率91%；孕11～13+6周正常胎儿AO：（1.191±0.448）mm，PA：（1.430±0.523）mm。提示早孕期胎儿超声心动图定量评估大动脉内径，可为部分潜在或进行性发展的大血管异常CHD（如主动脉狭窄、肺动脉狭窄等）提供依据，其对心血管畸形胎儿的预后评估、产前诊断及制定治疗方案具有临床价值；但一些进展或进展较晚的CHD无法在早期诊断，须中晚孕期随访。

5.3    结合心脏杂音和经皮血氧饱和度检查    尹淑红等[25]研究认为：临床需加强医师的相关培训，筛查时多切面、多角度扫查，必要时应用三维和四维超声技术，可提高先天性畸形诊断准确率；另外，结合心脏杂音和经皮血氧饱和度检查也可尽量避免漏诊复杂CHD。

6    影响胎儿心脏显示的主要因素

栾泽东等[26]研究认为，影响胎儿心脏显示的主要因素是孕妇腹壁较厚，胎儿心脏位于远场，使超声探测时深度增大，虽探头加压可缩短探测距离，但图像质量会不理想。解决方法是将仪器的深度（Depth）键调大，再用局部高清放大功能来显示胎儿心脏，将感兴趣区由远场提升至中近场，且不影响其分辨率 。

另外，检查时间过长和（或）孕妇在检查时情绪紧张，易引起子宫收缩，使胎儿体位难以改变，从而影响胎儿心脏结构的显示。故医生应尽量缩短检查时间，并嘱孕妇适当深呼吸从而放松心情，可以与孕妇进行适当的交流，也可以在检查室播放轻音乐。

7    展望

二孩、三孩政策相继落地，可见国家对人口的重视。近几年高龄产妇也随之增多，生一个健康的宝宝，是准爸妈的殷切期望，所以优生优育和围生保健十分重要。早孕期超声筛查严重CHD的可行性在国内已渐成共识。早孕期筛查胎儿NT、胎儿心脏结构畸形时，亦需要同时观察胎儿中枢神经系统等其他器官有无异常，这样可尽早检出部分严重的胎儿心脏结构畸形，使孕妇可以更早地咨询预后，从整个孕期进行科学合理的产前检查安排，目的是从医学的角度去层层把关，力求做到降低人口出生缺陷率。

参考文献

[1]    中国医师协会超声医师分会.中国胎儿心脏超声检查指南[M].北京：人民卫生出版社，2018：1.

[2]    李波，罗莹，高华，等.产前超声检查在胎儿先天性心脏病诊断中的应用价值[J].基层医学论坛，2021，25（2）：242-244.

[3]    NICOLAIDES K H．A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks assess[J].Prenat Diagn，2011，31：3-6.

[4]    何碧媛，周毓青，崔爱平.孕11～13+6周胎儿超声的临床价值探讨[J].中国超声医学杂志，2014，30（6）：542-545.

[5]    李胜利.胎儿畸形产前超声与病例解剖图谱（胸腔、心脏和腹部分卷）[M].北京：人民军医出版社，2013：2-12.

[6]    甄艳华，邱敬涛，卢學峰，等.11～13+6周系统超声检查在胎儿中枢神经系统畸形诊断中的价值[J].中国实用神经疾病杂志，2018，21（1）：79-81.

[7]    王银，刘娟娟，李谊，等.孕11～13+6周心脏畸形胎儿四腔心切面声像图特征[J].中国医学影像技术，2018，34（9）：1289-1293.

[8]    李慧东，田志云，张志坤，等.高危妊娠中孕11～16周应用超声筛查胎儿心脏畸形的价值[J].国际妇产科学杂志，2018，45（5）：556-559，570.

[9]    马娅，杨晓娟，张居杰，等.早孕期胎儿严重心脏结构畸形产前超声诊断[J].临床超声医学杂志，2019，21（2）：154-156.

[10] HUTCHINSON D，MCBRIEN A，HOW LEY L，et al.First-Triｍester Fetal Echocardiography：Identification of Cardiac Structures for Screening from 6 to 13 WeeksGestational Age[J].J Aｍ Soc Echocardiogr，2017，30（8）：763-772.

[11]    MARQUES CARVALHO S R，MENDES M C，POLI NETO O B，et al.First trimester fetal echocardiography[J].Gynecol Obstet Invest，2008，65（3）：162-168.

[12]    SOUKA A P，PILALIS A，KAVALAKIS Y，et al.Assessment of fetalanatomy at 11～13+6weeks ultrasound examination[J].U1trasound0bstet Gynecol，2004，24：730-734．

[13]   HAAK M C，TWISK J W，VAN VUGT J M.How successful is fetal echocardiographic examination in the first trimester of pregnancy y[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20（1）：9-13.

[14]    王银，李谊，钱隽，等.11～13+6周运用二切面法筛查胎儿严重心脏畸形[J].中国超声医学杂志，2019，35（3）：284-287.

[15]    接连利，许燕.胎儿心脏畸形解剖与超声对比诊断[M].北京：人民卫生出版社，2016：1-2.

[16]    杨水华，田晓先，韦红卫.妊娠早期复杂先心病产前超声与显微病理解剖图谱[M].北京：科学出版社，2020：2-6.

[17]    薛敏，鲁树坤，王双双.超声探测颈项透明层检测早期胎儿异常[J].中国超声诊断杂志，2005，6（5）：368-371.

[18]    曾秀梅，梁元豪，杜志成，等.胎儿先天性心脏病的早孕期超声筛查及产前诊断结果分析[J].中华围产医学杂志，2018，21（11）：737-744.

[19]    田丹.胎儿静脉导管频谱结合超声软指标对胎儿早期先天性心脏病的筛查价值分析[J].中国实用医药，2021，16（18）：91-93.

[20]    叶春秀，郑娜，李海平，等.超声检测NT增厚与静脉导管频谱异常在胎儿复杂心脏畸形筛查中的价值[J].医学影像学杂志，2019，29（2）：222-225.

[21]    林文志，邓学东，殷林亮，等.早孕期胎儿心轴的参考值及其临床意义[J/CD].中华医学超声杂志（电子版），2019，16（4）：270-274.

[22]    SINKOVSKAYA E S，CHAOUI R，KARL K，et al.Fetal cardiac axis and congenital heart defects in early gestation[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2015，125（2）：453-460.

[23]   ZHENG M M，TANG H R，ZHANG Y，et al.Contribution of Fetal Cardiac Axis and V Sign Angle in First-Trimester Screening for Major Cardiac Defects[J].J Ultrasound Med，2019，38（5）：1179-1187.

[24]    郭玉霞，赵博文，戚夏近，等.胎儿超声心动图检查定量11～17周正常胎儿主动脉和肺动脉内径Z-评分的初步研究[J/CD].中华医学超声杂志（电子版），2020，17（1）：52-59.

[25]    尹淑红，王晶晶，吴青青.超声筛查胎儿先天性结构畸形的临床价值[J].临床超声医学杂志，2021，23（5）：393-395.

[26]    栾泽东，张晓平，孙晓燕，等.早孕期胎儿心脏二维超声成像影响因素探讨[J].中国计划生育学杂志，2021，9（2）：399-402.

（收稿日期：2023-01-10）