两种髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折效果对比

陈志刚　袁世发　保丽丽

【摘要】  目的    对比亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNAⅡ）与动力髋螺钉（DHS）在老年股骨转子间骨折中的应用价值。方法    回顾武警河北总队医院2016年12月—2020年11月骨外科股骨转子间骨折老年患者127例，PFNAⅡ、DHS治疗的患者分别归为观察组（84例）和对照组（43例），记录手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间和术后3个月Harris评分；观察术前术后3 d凝血功能指标和血栓弹力图参数；记录并发症。结果    与对照组比较，观察组手术时间更短，切口长度更短，术中出血量更少，骨折愈合时间更早，术后Hct、Hb、TT、APTT、PT更高，α角更低、R值更高（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论    PFNAII治疗老年股骨转子间骨折创伤更小，对凝血功能影响小，更利于康复。

【关键词】 老年股骨转子间骨折；内固定；亚洲型股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；凝血功能；创伤

Comparison of the effects of two kinds of intramedullary nails in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly

Chen Zhigang， Yuan Shifa， Bao Lili. The Hebei Armed Police Corps Hospital，Shijiazhuang，Hebei  050081

【Abstract】  Objective    To compare the application value of Asian proximal femoral anti-rotation intramedullary nail（PFNAⅡ）and dynamic hip screw（DHS）in elderly intertrochanteric fractures. Methods    A review of 127 elderly patients with intertrochanteric fractures in orthopedic surgery at the author's hospital from December 2016 to November 2020.Patients treated with PFNAⅡ and DHS were classified into the observation group（84 cases）and the control group（43 cases），and the operations were recorded.Time，incision length，intraoperative blood loss，fracture healing time and Harris score 3 months after surgery；observe the 3d blood coagulation function indexes and thromboelastogram parameters before and after surgery；record complications. Results    Compared with the control group，the observation group had shorter operation time，shorter incision length，less intraoperative blood loss，and earlier fracture healing time；postoperative Hct，Hb，TT，APTT，and PT were higher than those of the control group；α angle Lower，higher R value（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P>0.05）.Conclusion    PFNAⅡtreats elderly femoral intertrochanteric fractures with less trauma，less impact on coagulation function，and is more conducive to rehabilitation.

【Key Words】  Femoral intertrochanteric fracture；Internal fixation；Asian proximal femoral anti-rotation intramedullary nail；Dynamic hip screw；Coagulation function；Trauma

中图分类号：R683.4        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）10-0024-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.008

股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折，在股骨近端骨折中占比约为50%，在全部骨折中占比约为4%，好发于中老年人，多因低能损伤所致，其致死率可达到27%～30%左右。随着我国人口老年龄化加剧，该病发病率呈现出逐年升高势态。股骨转子间骨折治疗分为手术和非手术治疗，牵引为主的非手术治疗复位和固定效果相对较差，治疗期间长期肢体活动限制导致并发症较多[1]。对于无手术禁忌的患者一般采用手术治疗，其中人工关节置换创伤大、指征要求严苛，不少患者不具备手术指征，因此在临床中应用相对较少。髓外固定在不稳定型股骨转子间骨折中疗效欠佳，目前应用较多的是髓内钉内固定，一般选择亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNAⅡ）和动力髋螺钉（DHS）。老年人通常存在不同程度骨质疏松改变，骨折復位后的稳定性相较非老年患者要差，因此需要选择牢固的内固定治疗。目前关于二者对比研究较多，一般报道前者创伤更小[2]，但对髋关节功能等恢复上报道结果存在差异，另外关于凝血功能的影响上研究较少。对比二者用于老年股骨转子间骨折中对凝血功能、骨折愈合等的影响，有助于临床治疗方案的优化，故本文开展此研究，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    回顾武警河北总队医院2016年12月—2020年11月骨外科股骨转子间骨折患者127例，将行PFNAⅡ、DHS治疗的患者分别设为观察组（84例）和对照组（43例）。观察组：男44例，女40例；年龄60～78岁，平均年龄（67.54±3.11）岁；AO分型A1型49例，A2型35例；发病原因：交通伤16例、坠落伤27例、压砸伤21例、跌倒伤20例。对照组：男23例，女20例；年龄61～79岁，平均年龄（67.98±2.76）岁；A1型25例，A2型18例；发病原因：交通伤9例、坠落伤11例、压砸伤13例、跌倒伤10例。2组一般资料比较无明显差异（P>0.05）。

纳入标准：年龄≥60岁；影像学确诊股骨转子间骨折；AO分型中A1、A2型；非病理性骨折；单侧发病；资料完整；患者或其家属签署同意书。

排除标准：陈旧性骨折；既往存在肢体功能障碍；伴全身性疾病；双侧发病；既往有髋骨骨折史；患侧髋部有中重度关节炎或发生股骨头坏死；多发伤或患肢侧还存在股骨转子间以外的骨折，例如踝关节骨折、胫腓骨骨折等。

1.2    方法

1.2.1    术前准备    所有患者术前均完成肝肾功能、血常规、凝血功能、血型、D-二聚体、大小便常规、胸片、心电图、心脏彩超、患肢X线片、双下肢静脉彩超、CT等检查以及输血前检查，评估患者肾、心、脑、肺等重要脏器对手术的耐受性，对合并糖尿病、冠心病、高血压等慢性疾病的患者由相关科室会诊。

1.2.2    PFNAⅡ手术    全麻，仰卧位，内收患肢10°～15°，C形臂X线机透视观察髋关节正位和侧位情况，闭合复位；在大转子顶点上做5 cm长的纵向切口，透视下做顶点开口，置入导针，透视确定导针位置满意；沿着导针方向进行扩髓处理并置入PFNA主钉（取170 mm的规格）。于股骨近端外侧切口1.5 cm处用瞄准器将保护套筒插入，置入颈部导针，透视明确导针正位在股骨头中线偏下位置，侧位在股骨头内，沿导针向股骨头内置入螺旋刀片，锁定刀片，瞄准器下完成远端螺钉安装，拧入螺帽，透视明确位置满意之后进行冲洗和切口逐层缝合。

1.2.3    DHS手术    将患侧稍微垫高，全麻或硬膜外麻醉，于股骨大转子做外切口，从顶点延伸到远端，长为18 cm，逐层切开后暴露股骨干断端和股骨大转子。C形臂X线机透视下用导向器引入DHS导针，置入髋螺钉，髋螺钉尾端安装套筒钢板，置入侧方皮质骨螺钉固定骨干和钢板，旋紧螺帽，透视下位置满意后置负压引流管，逐层缝合。术后24～72 h拔除引流管。

1.3    观察指标    记录2组手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间。术前和术后3 d抽取3 mL空腹静脉血，离心处理（3 000 r/min）10 min分离血清，使用全自动生化分析仪检测血红细胞积压（Hct）、血红蛋白（Hb）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。记录术后3个月Harris评分[3]（包括功能评分、行走评分、疼痛评分、关节活动度，總分100分，分值越高提示髋关节功能恢复越好）。术前和术后3 d用血栓弹性描记仪（美国Hemoscope）测定血栓弹力图指标：血凝块形成速率或α角（α角）、凝血形成时间（K值）、凝血反应时间（R值）。记录2组并发症情况。

1.4    统计学方法    使用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2    结果

2.1    手术指标、恢复情况    与对照组比较， 观察组手术时间更短，切口长度更短，术中出血量更少，骨折愈合时间更早，术后3个月Harris评分更高（P<0.05），见表1。

2.2    凝血功能指标    术前，2组HCt、Hb、TT、PT、APTT比较无明显差异（P>0.05）；术后2组均降低，但观察组高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    血栓弹力图参数    术前2组α角、K值、R值比较无明显差异（P>0.05）；术后2组α角均升高但观察组低于对照组，2组R值均降低但观察组高于对照组（P<0.05），2组术后K值比较无明显差异（P>0.05），见表3。

2.4    并发症    观察组并发症发生率较对照组低（P<0.05），见表4。

3    讨论

DHS由钢板、滑动螺钉组成，并在尾部套上套筒钢板实现骨折远端固定，滑动螺钉穿过钢板插入股骨颈，加强固定牢固性，避免髋内翻畸形。DHS结合加压和动态滑动双重作用，通过向骨折断端持续轴向加压，在折断面上形成挤压摩擦稳定作用，良好保持股骨颈干角；但治疗不稳定型骨折以及存在骨质疏松的患者，因为抗旋力不足、轴向滑动、固定系统稳定性欠佳而影响康复，一些报道指出DHS可能引起下肢静脉血栓、髋内翻、内固定松动等并发症[4-5]。本研究中对照组并发症较观察组更多，其手术切口更长，创伤大，术中出血量更多，术后恢复较慢（P<0.05）。

PFNAⅡ目前在老年股骨转子间骨折中为首选方案，为一种改良股骨近端防旋髓内固定，操作中无需剥离软组织和骨膜，减少对股骨头颈血液循环的影响以及对骨质的破坏，同时缩短手术时间[6-7]。PFNAⅡ主钉符合股骨解剖特点，利于髓内钉向股骨髓腔插入，通过主钉与螺旋刀片间自动锁定，降低松动风险，自锁以及加压功能能控制刀片及股骨头旋转，有效复位骨折间隙，促进骨折愈合，降低畸形愈合风险，能显著提高断端固定稳定性，抗内翻、远端骨折块内移、近端骨折块旋转[8-9]。PFNAⅡ结合生物学内固定、微创手术理念，提高内固定牢固程度，与DHS相比，能减小创伤，减少并发症的发生，促进髋关节功能恢复。本研究中观察组并发症发生率低于对照组，术后3个月Harris评分高于对照组（P<0.05）。

手术对凝血功能的影响关系术后康复，尤其是老年患者更容易受影响，加上术后长期卧床，其发生深静脉血栓等并发症的风险更高。本研究结果显示，2组在术后凝血功能均受到一定程度影响，而相比观察组，对照组受的影响更大，体现在Hct、Hb、TT、APTT、PT更低，α角更高，R值更低（P<0.05），与路晓灵等[10]报道的结果基本一致。说明PFNAⅡ有利于预防股骨转子间骨折术后血栓形成。本研究中观察组无下肢静脉血栓发生，对照组有2例血栓。考虑与PFNAⅡ减少创伤，对凝血功能影响更小，利于术后早期康复训练和改善血循环等有关。

综上所述，与DHS相比，PFNAⅡ用于股骨转子间骨折中创伤更小，更利于康复，效果更好，尤其能减少对老年患者凝血功能的影响，降低术后下肢深静脉血栓风险。

参考文献

[1]    葛兴涛，杨金虎，赵涛.PFNA-Ⅱ术式240mm主钉和170mm主钉治疗股骨转子间骨折患者的疗效对比研究[J].创伤外科杂志，2020，22（5）：383-386.

[2]    张小勇，路晓，郑卫平.两种内固定方式治疗中老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志，2020，23（5）：727-730.

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[7]    孫晓望，梁凡，邓明.股骨近端防旋髓内钉扩髓与否对老年股骨转子间骨折的疗效影响[J].临床骨科杂志，2020，23（6）：854-857.

[8]    龚广政，沈金虎，罗仲伟，等.两种方法治疗不稳定性股骨转子间骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志，2020，23（1）：101-103，108.

[9]    金浙凯.InterTAN与DHS治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折临床疗效比较[J].浙江医学，2020，42（8）：844-846，850.

[10]    路晓灵，陈良.亚洲型股骨近端防旋髓内钉治疗对股骨转子间骨折患者髋关节功能和凝血功能的影响[J].中国医药，2019，14（2）：287-290.

（收稿日期：2023-01-05）