右美托咪定对高原地区老年患者气管插管应激反应的干预效果分析

付红玲　马玲娥　罗宗荣　蔡丽

【摘要】  目的    觀察右美托咪定对高原地区老年患者气管插管应激反应的干预效果。方法    随机将160例择期行全麻手术的高原地区老年患者分成对照组与观察组各80例，对照组诱导在10 min内泵注咪达唑仑0.03 mg/kg，观察组诱导在10 min内泵注0.3 μg/kg右美托咪定；之后2组均依次给予舒芬太尼0.3 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。观察并记录麻醉开始前（T₀）、插管前1 min（T₁）、气管插管时（T₂）、气管插管后1 min（T₃）、气管插管后3 min（T₄）、气管插管后5 min（T₅）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）。比较2组T₀、T₅时血浆皮质醇（Cor）、肾上腺素（AD）水平。结果    T₀时2组患者HR、MAP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T₁时2组患者上述指标均显著降低，与T₀时比较差异均有统计学意义（P<0.05），组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。T₂、T₃时2组患者HR、MAP水平均较T₁时升高，且对照组均显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组T₅时血浆Cor、AD水平均较T0时升高，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    采用10 min内泵注0.3 μg/kg右美托咪定的诱导方案对高原地区老年患者是安全及有效的，可以明显减轻气管插管时的应激反应。

【关键词】  高原地区；老年患者；气管插管；应激反应；右美托咪定

Clinical effect of Dexmedetomidine on stress response to endotracheal intubation in elderly patients in plateau region

Fu Hongling，Ma Ling'e，Luo Zongrong，et al. The Jiugang Hospital of Jiayuguan City，Jiayuguan，Gansu  735100

【Abstract】  Objective   To observe the clinical effect of dexmedetomidine on stress response to endotracheal intubation in elderly patients in plateau region. Methods   160 elderly patients in plateau region undergoing elective general anesthesia were randomly divided into two groups：the control group and the observation group（n=80）.The control group was induced to pump midazolam 0.03 mg/kg within 10 minutes，the observation group was induced to pump dexmedetomidine 0.3 μg/kg within 10 minutes，and then both groups were sequentially given sufentanil 0.3 μg/kg，cisatracurium 0.15 mg/kg and etomidate 0.3 mg/kg.The heart rate（HR）and mean arterial pressure （MAP）were observed and recorded before the start of anesthesia（T₀），1 min before intubation（T₁），at the time of endotracheal intubation（T₂），1 min after endotracheal intubation（T3），3 min after endotracheal intubation（T4）and 5 min after endotracheal intubation（T₅）.the plasma cortisol（Cor）and adrenaline（AD）levels at T₀and T₅were compared between the two groups. Results   There was no significant difference in HR and MAP between the two groups at T0（P>0.05）.At T₁，HR and MAP of the two groups were significantly lower than those at T₀（P<0.05），and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.At T2 and T3，HR and MAP of the two groups were higher than those at T₁，and the above indicators of the control group were significantly higher than those of the observation group（P<0.05）.The plasma cortisol （Cor）and adrenaline（AD）of the two groups increased at T₅compared to T0，but the plasma cortisol（Cor）and adrenaline（AD）of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.Conclusion    The induction scheme，using 0.3 μg/kg dexmedetomidine pumped within 10 minutes，was safe and effective for elderly patients in plateau region，and can significantly reduce the stress response during endotracheal intubation.

【Key Words】  Plateau region；Elderly patient；Endotracheal intubation；Stress response；Dexmedetomidine

中图分类号：R614.2+4        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）10-0017-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.006

随着我国人口老龄化加剧，需要进行手术的老年患者比例也不断增高。由于老年人的各个器官功能逐渐衰退，且自主神经系统发生退行性改变，对靶器官的调节能力下降，导致对麻醉以及手术的耐受性较差。全身麻醉时，气管插管等一系列操作可使老年患者机体处于应激状态[1]。而世居高原人群存在迷走神经张力偏高、心率偏慢的现象[2]，在一定程度上使麻醉、手术风险加大。因此，对于高原地区老年患者全麻诱导用药要合理选择。本研究观察了右美托咪定麻醉对高原地区老年患者气管插管应激反应的干预效果，现报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择酒钢医院2020年1月—2021年9月择期行气管插管全麻手术的高原地区老年患者160例为研究对象，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，马氏评分（Mallampati）分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄60～75岁，体重40～80 kg。排除标准：（1）有严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、起搏心率者；（2）术前使用β受体阻滞剂者；（3）甲状腺功能异常患者；（4）合并高血压、糖尿病；（5）合并重要器官功能障碍者，包括严重心、肝、肾功能异常，中枢神经系统疾患及精神功能障碍。随机将患者分为观察组与对照组，每组80例。2组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2    方法    所有患者麻醉前均常规禁饮、禁食8 h。入室后开放静脉通路，输注乳酸钠林格注射液500 mL，监测心率（HR）、心电图、血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO₂）及呼气末二氧化碳分压（PETCO₂），给予面罩吸氧。2组患者于麻醉诱导前5 min静注阿托品0.5 mg。对照组：咪达唑仑（江苏恩华药业，国药准字：H10980025，规格：2 mL/10 mg）用25 mL生理盐水稀释至0.4 mg/mL，麻醉诱导在10 min内泵注咪达唑仑0.03 mg/kg；观察组：右美托咪定（江苏恩华药业，国药准字：H20133331，规格：1 mL/0.1 mg）用25 mL生理盐水稀释至4 μg/mL，麻醉诱导在10 min内泵注右美托咪定0.3 μg/kg。之后2组均依次给予舒芬太尼0.3 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。面罩吸氧去氮5 min（氧流量6 L/min），达到插管条件后予以气管插管。插管成功后连接麻醉机进行机械通气。

1.3    觀察指标    （1）观察并记录麻醉开始前（T₀）、插管前1 min（T₁）、气管插管时（T₂）、气管插管后1 min（T₃）、气管插管后3 min（T₄）、气管插管后5 min（T₅）的HR、平均动脉压（MAP）。（2）于麻醉开始前（T₀）、气管插管后5 min（T₅）各抽取静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测血浆皮质醇（Cor）、肾上腺素（AD）水平。

1.4    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行ｔ检验和方差分析，计数资料以百分比表示，行χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者不同时点血流动力学指标比较    T₀时2组患者HR、MAP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T₁时2组患者上述指标均显著降低，与T₀时比较差异均有统计学意义（P<0.05），组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。T₂、T₃时2组患者HR、MAP水平均较T₁时升高，且对照组高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2    2组患者神经内分泌指标比较    2组T₀时血浆Cor、AD水平差异不明显（P>0.05）；T₅时2组患者血浆 Cor、AD 水平均较T₀时升高，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3    讨论

麻醉和手术创伤引起的应激反应包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的变化，对手术患者疾病的治疗、预后和转归有着重要的影响。过度的应激反应时激素分泌增多，导致代谢增强、器官功能受损、免疫能力下降，对机体造成一定程度的损害。老年患者各个脏器功能减退，导致对麻醉以及手术的耐受性较差。而世居高原人群存在迷走神经张力偏高、心率偏慢的现象，在一定程度上使麻醉、手术风险加大。全麻诱导时，由于麻醉药物用量并未达到手术时的用量，且咽喉部及气管内神经末梢丰富，气管插管的一系列操作可使老年患者机体处于应激状态，交感神经活动增加，儿茶酚胺分泌增多。血浆肾上腺素及皮质醇分泌增多，导致血压和心率增快，心血管反应加重，易引发心血管不良事件。虽然气管插管应激反应时间很短（3～5 min），但是对于心血管系统异常的患者，尤其是老年患者，应该尽量减少或完全避免[3]。因此，对于高原地区老年患者全麻诱导时合理选择药物种类和剂量以控制有害的应激反应尤为重要。

右美托咪定是一种高选择性α２肾上腺素能受体激动药，具有镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑、抑制应激反应和器官保护等作用。已有研究表明右美托咪定能够减轻老年患者全身麻醉插管应激反应[4]，降低气管插管引起的血流动力学波动。且右美托咪定有抗心律失常及可能的心肌保护作用，减少围术期心血管疾病发病率和病死率。但是右美托咪定会产生低血压和心动过缓等不良反应，尤其是对于老年、危重患者[5]，与低血容量、给药剂量、输注速度及迷走神经张力过高有关。有研究表明用0.4 μg/（kg·h）的右美托咪定泵注10 min后减慢输注速率为0.2～0.4 μg/（kg·h），适合在高原地区老年肺心病患者椎管内麻醉中的应用[6]。結合上述研究结果，同时考虑本文以择期行气管插管全麻手术的高原地区老年患者为研究对象，而右美托咪定与其他镇静镇痛药物联合使用时具有良好的协同效应，因此本研究将右美托咪定的用量设为0.3 μg/kg泵注10 min的方案诱导及气管插管，同时在诱导前静脉补液、给予抗胆碱能药物（阿托品）来减轻迷走神经紧张性，以减少低血压和心动过缓等不良反应的发生。

本研究结果显示，2组患者的血流动力学指标差异有统计学意义（P<0.05），且变化趋势不同。插管前1 min（T₁）时2组患者HR、MAP水平较麻醉开始前（T₀）均显著降低（P<0.05），但泵注右美托咪定的患者无严重心动过缓发生。而气管插管时（T₂）、气管插管后1 min（T₃）时2组患者HR、MAP水平均较插管前1 min（T₁）时升高，且泵注咪达唑仑组患者上述指标均显著高于泵注右美托咪定组（P<0.05）。另外，2组患者气管插管后5 min（T₅）时血浆Cor、AD水平均较麻醉开始前（T₀）时升高，但泵注右美托咪定组低于泵注咪达唑仑组（P<0.05）。从观察结果来看，对于高原地区老年患者采用小剂量右美托咪定泵注，且待右美托咪定作用达到峰值时行气管插管，既发挥了右美托咪定的镇静、镇痛、抑制应激反应及器官保护的优势，又避免了大剂量右美托咪定可能引起的严重低血压和严重心率减慢的副作用。虽然咪达唑仑、丙泊酚等药物也有镇静、抗焦虑作用，但预防应激反应的效果有限。因此，采用10 min内泵注0.3 μg/kg右美托咪定联合其他药物对高原地区老年患者进行全麻诱导气管插管更加安全、有效。

综上所述，采用10 min内泵注0.3 μg/kg右美托咪定的诱导方案对高原地区老年患者是安全及有效的，可以明显减轻气管插管时的应激反应。

参考文献

[1]  GASZYNSKI T，GASZYNSKA E，SZEWCZYK T.Dexmedeto-midine for awake intubation and an opioid-free general anesthesia in a superobese patient with suspected difficult intubation[J].Drug Design，Development and Therapy，2014，8：909-912.

[2]    王艳萍.高原缺氧对心率变异性的影响[J].中国医药指南，2008，6（18）：72-73.

[3]    KO B J，OH J N，LEE J H，et al.Comparison of effects of fentanyl and remifentanil on hemodynamic response to endotracheal intubation and myoclonus in elderly patients with etomidate induction[J].Korean Journal of Anesthesiology，2013，64（1）：12-18.

[4]  GERRESHEIM G，SCHWEMMER U.Dexmedetomidine[J].Anaesthesist，2013，62（8）：661-674.

[5]   GERLACH A T，DASTA J F，STEINBERG S，et al.A new dosing protocol reduces dexmedetomidine-associated hypotension in critically ill surgical patients[J].Journal of Critical Care，2009，24（4）：568-574.

[6]    祁占花，刘金艳.小剂量右美托咪定在高原地区老年肺心病患者椎管内麻醉中的应用[J].高原医学，2016，26（2）：23-26.

（收稿日期：2023-01-14）