DRG支付方式改革下的病组拨付差额分析

周道亮

玉环市人民医院健共体集团 浙江台州 317600

疾病诊断相关分组(diagnosis related group, DRG)实质上是一种将病例进行分类组合的方式[1],是用来衡量医疗服务与医保支付的重要工具[2]。《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)明确指出,探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入,按疾病诊断相关分组医保支付方式改革试点工作也在快速推进,该项医保支付方式改革的落地,能够促进医院建立回归公益性的运行新机制,提高群众就医的可及性与公平性[3]。2019年12月12日,台州市医疗保障局、台州市财政局、台州市卫生健康委员会联合发文,关于印发《台州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则(试行)》的通知(台医保发〔2019〕48号),标志着台州市内医保住院患者按DRGs点数法进行支付,玉环市作为台州代管县级市之一,也同步实施DRGs点数法付费模式。

本研究将通过对医保DRG支付方式改革(付费)落地后,玉环市人民医院(以下简称为样本医院)病例的入组情况与病组的拨付差额情况进行全面分析,为医院评估实施DRG医保支付方式改革成效提供有效的数据支持与应对策略。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以样本医院医保DRG应入组患者的病例为研究对象,收集医保结算日期为2021-01-01至2021-12-31,收集内容为病例分组与医保结算信息。

1.2 质量控制

原始数据由医保在医院端的“病种基金结算系统”导出,病案统计管理系统与医保基金结算信息的参保人姓名、出院日期完全匹配,经数据清洗,剔除“按床日付费”病例,确保了本研究项目结果的科学性与准确性。

1.3 统计学方法

利用Excel 2007建立患者病组与结算费用数据库,应用SPSS 21.0软件进行数据统计处理,采用描述性统计与t检验,对医保DRG实施后病组拨付差额状况及病组费用结构进行分析。

2 结果

2.1 病组覆盖情况

医院DRG病组数是衡量医院服务能力的重要指标,反映了医疗机构诊疗能力的广度,DRG组数越多,说明医疗机构诊疗所覆盖的病种越广。2021年台州市医保DRG分组器设置有999组,样本医院全年覆盖了662个DRG病组,由于生育病例与自费病例未纳入DRG结算,样本医院实际覆盖病组数将超过662组,因此诊疗广度整体较好,病种覆盖相对较全。

2.2 病例类型分布

样本医院2021年全年参与DRG分组的病例合计18 933例,根据“病种基金结算系统”分组结果反馈,病例入组率达99.65%。根据DRG分组反馈结果,其中正常病例17 556例,占比92.73%;高倍率病例507例,占比2.68%;低倍率病例803例,占比4.24%;特病单议病组病例67例,占比0.35%。

2.3 病组质量情况

台州市的分组结果表明,样本医院“伴严重并发症或合并症”患者占比为24.20%,“伴一般并发症或合并症”患者占比为51.11%,“不伴并发症或合并症”患者占比为9.33%。其中“伴一般并发症或合并症”患者占比超50%,病组质量分布结构合理,样本医院诊治严重疾病的能力较强,临床医师对疾病诊断书写的完整性把握较好,病例入组准确性较高。

2.4 病组拨付差额情况

根据2021年样本医院各病例清算后的医保拨付情况,对病例数排名前10的DRG病组拨付情况进行分析,其中拨付差额为负数的有2组,即超支病组,为正数的有8组,即结余病组。

拨付负差额最多的病组为RE13恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗,伴一般并发症与合并症,拨付差额为-23.90万元;拨付正差额最多的病组为ES21呼吸系统感染/炎症,伴严重并发症与合并症,拨付差额为41.34万元;拨付差额率绝对值最低的病组为CB31单眼晶体手术,拨付差额率为-1.68%,其499例病例医保拨付额仅低于医疗总费用6.16万元,说明CB31病组均次费用与医保对样本医院该病组支付定价比较接近,费用控制相对良好,但依然存在负差额,见表1。

表1 2021年全年样本医院病例数前10病组费用及拨付差额情况

表2 RE13病组费用结构

2.5 病组费用结构分析

在医保DRG支付体系下,拨付负差额是DRG病组管理的重点与难点,以医院具体数据为例,2021年样本医院RE13恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗,伴一般并发症与合并症病组共345例,其均次费用为5 101.58元,医保对该病组例均拨付费用标准为3 953.94元,其拨付标准难以覆盖患者住院费用支出,从而造成存在巨大拨付负差额,导致样本医院在该DRG病组上有着较大的亏损,样本医院亟须对该病组费用结构并对其进行分析。

通过分析RE13病组费用结构可知,该病组例均西药费为3 486.4元,占均次费用比例高达67.37%,费用占比排名第2的是诊断类,占比仅为15.00%,与西药费占比差距显著,因此针对RE13病组,样本医院应深入剖析西药类支出中的药品构成,通过优化药品种类,挖掘可替代药品,在保证医疗安全的前提下,合理管控西药类支出。

2.6 同病组科室间费用结构比较

由于各科室在治疗方法、用药方案、住院时间等方面存在区别,同DRG病组在不同科室内运行,可能会导致患者医疗总费用存在显著差异。分析2021年样本医院221例GD19伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术病组在普外一科与普外二科DRG拨付差额情况,通过数据可知,普外二科平均住院时间为4.90 d,高于普外一科的3.84 d;两科室例均拨付额均为0.94万元,但普外二科均次费用为1.01万元,明显高于普外一科的0.88万元;普外二科医保拨付差额为-5.99万元,超支明显,而普外一科拨付差额为8.07万元,存在结余,见表3。

表3 GD19病组费用及医保拨付情况对比 (万元)

为分析两科室费用结构的内在差异,研究采用独立样本t检验判断普外一科与普外二科在GD19伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术病组费用结构上的差异,数据结果显示两科室综合医疗服务类、诊断类与药品类费用在0.05显著性水平下呈现差异,有统计学意义,进一步比较其均值发现,普外二科的综合医疗服务类、诊断类与药品类费用均明显高于普外一科,见表4,为降低普外二科该病组的DRG拨付负差额,临床科室需优化临床路径,提高病种的入径率,降低路径内费用的变异率。

表4 普外一科与普外二科在GD19病组中不同费用类别的独立样本t检验

3 讨论

医保总额控制下的DRG支付方式改革,可以在医疗机构和医疗服务的精细化管理方面发挥有效作用[4],对医疗机构既是一次严峻挑战,同时也是向精细化管理转型的重要机遇,医院管理需要以DRG病组为抓手,以点带面,改善流程管理,优化收入结构,将医保拨付差额由负转正。

3.1 统筹统一管理,畅通沟通渠道

落实医保DRG支付方式改革,涉及包括医务、财务、医保、病案、质管等多部门协作,既要建立相应的管理制度来规范责任与分工协作,保证医院内部流程畅通,更要与医保管理单位建立良好的沟通渠道。医疗机构内部必须统一认识,医务人员作为医疗服务的直接提供者[5],也是DRG支付的第一责任人,在保障诊疗效果与医疗安全的同时,同时关注病例的DRG入组与费用情况,常态化开展DRG宣教与DRG查房。职能科室应加强与医保管理部门沟通协调,处理DRG付费模式下的不合理现象,包括DRG分组较粗导致部分病种费用的严重低估,如内镜下的ESD(内镜下黏膜剥离)与EMR(内镜下黏膜切除)等治疗难度与费用差距较大却统一分组至GK11-15消化系统其他内镜治疗操作病组,出现由于病组支付标准过低而导致医保拨付差额为负[6]。DRG支付方式改革目前依然在摸索中推进,医疗机构作为DRG的实践者,必然与DRG政策与规则的制定部门会在磨合中优化DRG病组。

3.2 强化成本管控,完善临床路径

国内一些医院开始借鉴多学科诊疗协作的模式,应用在财务管理、耗材管理、药品管理上[7-9],从而传导至DRG付费的管理。DRG付费的本质是医保对病组可收费项目的定价,众多研究表明,推动DRG病组临床路径管理有利于规范医疗行为和控制医疗费用,在充分发挥临床路径“提质控费”作用的同时,还需要考虑疾病的复杂程度[10],根据不同病组的质量情况,在“不伴并发症”“伴一般并发症”与“伴严重并发症”之间找到费用的平衡点,以此作为调整优化临床路径的标杆。与此同时,医疗机构应做好“节流”管理,控制在病组“不可收费项目”上的成本分摊,如水电费、办公用品等,全方位改善病组成本支出与医保拨付差额。

3.3 挖掘优势病组,优化病种结构

运用象限分析法,从经济效益的角度区分病组优劣。以病组平均例数和例均收益额作为纵横两个维度,将科室DRG病组区分为4个象限,从而将病组区分为优势病组、重点病组、劣势病组及潜力病组[11],例如样本医院,ES20呼吸系统感染/炎症<17岁病组为优势病组,CB31单眼晶体手术病组为重点病组。通过对科室的病组进行象限分析,从而达到病组的归类,可以引导临床专科的自我评价与纠正,推动成本精细化管理,为临床科室优化病种结构、锚定学科发展方向提供决策支持。

3.4 加强信息建设,绩效引导行为

医疗机构既要为DRG付费提供管理工具,也要为DRG的管理成效提供相应绩效。加强信息化的投入与建设,为临床科室提供可靠的DRG预分组管理系统,是管理好DRG付费的必要条件,也是临床医师做好DRG全过程管理的重要工具;绩效管理部门应基于RBRVS工作量法,探索建立与DRG付费相匹配的绩效核算与分配体系,建立临床、病组、绩效的闭环管理,通过绩效手段引导临床行为规范化,以合理的DRG管理绩效反馈临床,促使临床医生主动做好DRG病组管理工作,降低DRG病组的医保拨付负差额[12]。

3.5 提升临床意识,主动转变观念

DRG是一项系统工程,特别是对于开展DRG实际付费的医疗机构,要让临床医师充分认识到DRG相关指标的计算过程和重要性,从而规范临床医师的医疗行为,提升医疗服务质量效率[13]。与此同时,临床医生需会同医务、病案、信息等部门建立联席例会制度,定期分析住院病案首页信息存在的问题[14-15],病案首页审核流程由事后审核转变为事前审核[16]。作为学科发展的关键力量,临床医生应根据学科定位创造条件,挖掘更有潜力的病种与术种,如肿瘤科,应合理配置床位,将科室床位更多用于首次入院的新发肿瘤患者、疑难肿瘤患者以及外科手术患者,以有助于提升科室与医院的CMI[17-18]。