三级公立医院绩效考核中住院病案首页存在的问题及改进对策

姚 黄 李继志

1 达州市中西医结合医院 四川达州 635000; 2 重庆市红十字会医院 重庆 400020

病案首页信息可反映医疗机构医疗质量及经营效益[1],用作医院等级评审[2],自从2019年国家医保局启动DRG医保控费、实施按疾病诊断相关分组付费以来,病案首页质量还关系到医院获取医保资金金额[3]。准确、规范地填写病案首页ICD编码,可避免医院在DRGs分值付费模式下出现亏损[4]。同时,“国考”考核助推公立医院综合改革政策落地,引起全国各级医院高度关注,特别是其中公立医院绩效考核指标涉及大量住院病案首页信息[5]。根据国家卫健委统下发《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》[6],要求切实提高住院病案首页数据质量。因此,不但住院病案首页信息十分重要,而且成为影响“国考”成绩的切入点之一。

1 国家三级公立医院绩效考核政策背景

自从全国三级公立医院绩效考核工作启动以来,国家已明确公立医院发展与改革的方向,四川省卫健委也提出“以国考指标为抓手,推动公立医院高效、高质量发展”,作为医院深化改革的着力点[7-8]。2022年9月底,国家卫生健康委员会发布2021年度全国1 355家三级公立医院绩效考核国家监测指标各项得分及总分,并将全国三级公立综合医院国考成绩进行排名[9-10]。同时,国家卫健委要求提升公立医院各项管理水平,推进医院高质量发展,各项考核指标应向好发展,使国考成绩提升,这是持续发展和不断改进的道路[11]。在国考指标中,涉及住院病案首页的指标颇多,而在国考中反映出来的一些质量问题,应引起医院管理者高度重视。

2 住院病案首页质量管理中存在的问题

2.1 住院病案首页填写质量缺陷

住院病案首页填写质量缺陷较为常见,包括:①主要诊断选择错误;②主要诊断编码缺陷;③遗漏其他诊断;④手术与操作编码缺陷;⑤主要手术选择错误;⑥诊断理解错误;⑦入院情况填写错误;⑧手术切口填写错误。见表1。

表1 住院病案首页填写质量缺陷统计表

2.2 统计口径错误

住院病案首页统计口径错误,导致一些国家监测指标统计错误,给“国考”结果带来不利影响,如:四级手术统计口径错误、手术与操作统计口径错误、出院人次统计口径错误,详见表2。

表2 统计口径错误统计表

2.3 提前录入住院病案首页

病案统计科为报送上月报表,在当月8日前提前录入一些住院病案首页,编码员在不知道具体手术的情况下,通常录入一个简单的手术,待病历收回后删除提前录入的病历,重新录入收回的病历。而提前录入小部分的病历存在四级手术或微创手术。如此,导致微创手术及四级手术数量少于实际,使微创手术占比及微创手术占比下降。

2.4 未关注四级手术及微创手术动态调整

关于泌尿外科经尿道前列腺电切术,医生一般选择60.2901(经尿道前列腺气化电切术),该手术在公立医院绩效考核2019年版四级手术目录中,最初被认定为4级手术。但2022年上半年国家卫健委发布公立医院绩效考核2020年版最新三级手术目录,其中仅60.2902(经尿道前列腺切除术)在最新三级手术目录中,可被认定为三级手术;其余手术编码60.2900(其他经尿道前列腺切除术)、60.2900x003(经尿道前列腺绿激光气化术)、60.2900x004(经尿道前列腺等离子电切术)未在三级手术目录中,不能认定为三级手术。因此,60.2902(经尿道前列腺切除术)从4级手术降至3级手术,其余60.29细目之后代码扩展的手术编码仅为二级手术。若医生不知晓最新公立医院绩效考核三级或四级手术目录,那很可能医生手术描述不准确,进而影响编码员的手术编码准确性,降低三级或四级手术数量。

2.5 上传接口问题

在每月15号之前,医院统计人员在医院质量检测系统(hospital quality monitoring system,HQMS)上报上月住院病案首页数据。某些医院住院病案首页数据采集项、采集标准、接口规则、字段名称内容未按标准执行,则影响字段数据的准确性,达不到住院病案首页上传要求。

3 病案首页质量改进对策

3.1 完善医院信息系统

①医院内部各系统间统计数据传输的接口,须核实上报数据的代码值、ICD字典库与公立医院绩效考核要求的标准一致,确保上报数据的准确性及完整性[12]。②在全院各系统中,诊断和手术与操作编码库均统一采用国家临床版,并根据国家卫健委发布的最新版三级或四级手术目录及时检查、更新和告知全院。③公立医院绩效考核对住院病案首页数据的逻辑性规则有严格要求,在医院内部各信息系统中宜添加数据填报提醒和审核规则,不保质完成,则不能保存和提交。如:医生、编码员填写住院病案首页时,出现漏项、缺项,质控系统将提前给出相应提示;疾病诊断存在O80、O81、O82、O83或O84,须同时填写Z37诊断;当患者年龄<15岁且存在J40诊断时,当患者年龄>15岁且存在J20诊断时,质控系统检出此类缺陷病历,强制要求责任医师或编码员整改,以减少漏填、错填数据和数据前后矛盾等情况[13]。④将各项住院费用在住院病案首页费用项目中正确归类并做好维护,建立费用信息与其他项目数据的逻辑性、合理性校验规则[14]。排除住院费用为0统计为出院人次;设置有手术费用,手术或操作为必填,否则不能进入下一个环节;设置大额手术费的病案首页不能提前录入费用低的手术或操作,迫使编码员登录医生工作站查看相关电子病历,仔细研读手术记录,减少提前录入病历时漏填四级手术或微创手术。⑤在HIS系统内,计算机按照四级手术目录及微创手术目录的手术编码统计手术级别或是否为微创手术,以避免临床医生错填手术级别。值得注意,密切关注三、四级手术目录及微创手术目录的更新情况,在计算机系统中将过时的手术目录删除,再将更新的手术目录导入系统。如2022年初国家卫健委发布《公立医院绩效考核四级手术目录》(第2版),其中:经尿道前列腺切除术(60.2902)从四级手术调整至三级手术,宜及时在系统内调整更新。

3.2 建立住院病案首页质控制度

首先医院成立住院病案首页质控小组,其成员定期检查住院病案首页合格率、诊断编码正确率、手术与操作正确率,以持续提升住院病案首页内涵质量[15]。每月住院病案首页质控小组成员随机抽取上月15%的住院病案首页,按照《四川省住院病案首页质量评审标准》检查,将检查结果分类汇总。若查实为编码员的问题,则将此类问题整理、归类和反馈所有编码员[16]。若涉及到临床医师诊断、手术描述不清、漏填或填写错误等情况,则同时反馈质控办,由质控办组织相关职能部门查清问题,之后将所有质控结果汇总、形成简报并反馈全院。同时,将质控结果与个人及科室的绩效奖金挂钩,持续做好PDCA闭环管理,以不断提升住院病案首页质量[17]。据研究,还可利用其他质量改进工具如品管圈,同样能有效提高病案首页主要诊断编码正确率[18],进而提升病案首页质量。

3.3 构建高效的公立医院绩效评价体系

公立医院要实现高质量持续发展,建议:①实现发展和管理模式的转变,注重医院内涵质量建设,充分调动医务人员主观能动性,彻底体现人才作用。②善于学习和应用先进管理工具,将医院管理落脚点由科室层面深入到每个临床治疗组,乃至每个病种,逐渐从粗放式管理向精细化管理过度、转型。同时,结合医院绩效考核方案,公立医院绩效评价体系应具备系统性、协同性、战略性特点,全面考量CMI值、服务效率、安全风险、DRG组数因素等,并合理筛选评价指标和按权重排序,之后按照指标的重要程度予以分级,最终明确各指标权重系数[19]。从绩效评价体系框架看,宜包含创新发展、服务量、收费水平、服务效率、满意度等维度的指标。简而言之,医院完成病例分组,根据每组内部病例平均费用以及全体病例平均费用的比值确定分组权重大小,权重高,则产出高、绩效高。目前将三级公立医院绩效考核体系作为评价模板,充分应用KPI等工具将医疗服务量、医疗费用水平、服务效率等核心指标确定各指标实际权重,再参照本院病例的基础数据对有关指标进行科学测算,以实现对传统绩效评价系统框架的调整[20]。当然,医院在每个发展阶段,可动态调整各指标权重,以利于快速发展,实现质量、效率双提升。③该院质管办每半年检查绩效评价体系运行,切实考核临床科室及职能部门履职情况,将检查结果与各科室绩效奖金及评先、评优挂钩。同时,对于绩效评价较差的业务科室,如涉及住院病案首页的单病种例均费用过高、平均住院时间较长、死亡率较高者,质控办下发整改通知并追踪其整改情况。若下一年度国考该科室绩效评价仍较差,则免除责任科室负责人职务。

3.4 制定提升目标

每月可登录国家医改监测平台,打开“提交数据并生成指标”,可实时关注每月及累计出院手术患者占比、微创手术占比、四级手术占比及单病种等指标。另外,同时做好每年绩效考核指标的同比分析,职能部门找出当前不足之处,拟定提升目标初稿,之后交相关职能部门讨论研究、制定提升目标及相应改进措施,由质控办全程监督各科室改进情况并定期考核。