深圳市新建三级医院临床输血质量控制现状分析与思考

彭燕华 高 婧 钟燕玲

中山大学附属第七医院 广东深圳 518107

临床用血涉及部门多,是医疗管理的关键环节,如何有效加强临床用血管理、规范临床诊疗行为是输血科的重要任务。新建医院常以“创三甲”为契机促进业务发展,提升管理水平。中山大学附属第七医院2018年以三级医院标准建院,2020年全院开展质量控制指标监测以推进三甲医院建设。“临床用血质量控制指标”在《三级医院评审标准(2020年版)广东省实施细则》中是13个重点专业监测指标之一[1],输血科作为数据指标的管理部门,积极配合医院,规范开展输血专业指标监测,对异常数据指标及时分析,持续改进,提高临床用血卓有成效。现将中山大学附属第七医院临床输血管理过程中输血检验质量管理情况、临床用血管理情况、血液使用情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计中山大学附属第七医院自2018年5月开业以来截至2022年9月的11个重点临床用血质量控制指标数据、成分用血量、出院人次、各级手术台数、各级手术用血量。具体分组如下:监测前组为2018年5月—2020年12月中山大学附属第七医院未规范落实质量控制指标监测管理的数据,监测后组为2021年1月—2022年9月中山大学附属第七医院实现全面质量控制指标监测管理后的数据。

1.2 数据真实性

本文数据上报三级医院评审信息化平台,经医院质量控制科、评审评价办审核。

1.3 方法

1.3.1 分析方法 通过分析中山大学附属第七医院输血检验质量,分析出院人数、手术人次等与各用血量的关系,对比分析落实质量控制指标监测管理前后临床用血质量控制指标变化。

1.3.2 对临床用血质量控制指标的说明 将11个临床用血质量控制指标分为3大类,输血检验质量管理相关指标:输血相容性检测项目室内质控率、输血相容性检测室间质评项目参加率、室间质评项目合格率;血液使用情况相关指标:一二级手术台均用血量、三四级手术台均用血量、出院患者人均用血量、血浆与红细胞比值;临床用血管理相关指标:《临床输血申请单》合格率、受血者标本血型复查率、千输血人次输血不良反应上报例数、手术患者自体输血率[2]。

1.3.3 对不同指标用血统计量的说明 根据国家卫生健康委员会发文《临床用血质量控制指标(2019年版)》和《三级医院评审标准(2020年版)》,医疗机构年度用血总单位数指医疗机构一年时间使用全血、红细胞成分和血浆的总单位数。一二级手术台均用血量、三四级手术台均用血量、手术患者自体输血率、出院患者人均用血量4项指标仅统计红细胞成分及全血用量,因中山大学附属第七医院无使用全血情况,以上指标涉及红细胞成分及全血用量部分仅统计红细胞成分用量。

1.3.4 单位换算方法 根据国家卫生健康委员会发文《临床用血质量控制指标(2019年版)》,200 mL全血为1 U; 200 mL全血制备的红细胞成分为1 U; 200 mL全血制备的血浆为1 U。术中回收式自体输血以回输血量计算,100 mL红细胞为1 U。

1.4 统计学方法

采用Microsoft Excel 2020软件整理数据,所有数据采用SPSS 27.0统计软件进行统计学分析。其中出院人数与用血量等的相关性采用直线回归分析;组间两两比较采用t检验,组间的率的比较采用2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输血检验质量管理情况

与输血检验质量管理相关的临床用血质量控制指标体现在输血相容性检查项目的室内质控和室间质评开展情况[3]共3个指标:①输血相容性检测项目室内质控率从80%提高到100%并一直保持;②输血相容性检测室间质评项目参加率从60%提高到100%并一直保持;③室间质评项目合格率一直保持100%,见表1。

2.2 临床用血管理情况

与临床用血管理情况相关的临床用血质量控制指标体现在《临床输血申请单》合格率、受血者标本血型复查率、千输血人次输血不良反应上报例数、手术患者自体输血率共4项指标:①《临床输血申请单》合格率从医院运营开始即保持>98%并仍不断提高,监测前组、监测后组差异具有统计学意义,P<0.01;②受血者标本血型复查率一直保持100%;③输血不良反应上报率监测前组、监测后组差异具有统计学意义,P<0.01,以致千输血人次输血不良反应上报例数从监测前的(6.673±0.083)例上升到监测后的(12.06±0.00)例;④手术患者自体输血率逐步提高,且由监测前的3.6%提高到监测后的12.7%,差异具有统计学意义,P<0.01,见表2。

表2 临床用血管理情况相关的临床用血质量控制指标

2.3 血液使用情况分析

2.3.1 全院临床用血变化 成分用血率100%,各种血液成分的使用均有不同程度的增长。4年间中山大学附属第七医院出院人数始终处于增长状态,年红细胞用血量、年血浆用血量、年各级手术台数等均与出院人数随时间变化的趋势相同且呈正相关。其中监测前组出院人数和年红细胞用量、血浆用量均呈正相关分别为(r=0.523,P<0.01)(r=0.597,P<0.01),监测后组出院人数和年红细胞用量呈正相关(r=0.736,P<0.01),但血浆与出院人数未显示相关性;监测前组血浆和红细胞用血量呈正相关 (r=0.782,P<0.01),监测后组血浆和红细胞用血量未显示相关性;见图1。

图1 出院人数、手术台数及临床用血量的动态变化

2.3.2 各血液使用情况的比较 与血液使用情况相关的临床用血质量控制指标体现在手术台均用血量、出院患者人均用血量、血浆与红细胞比值共4个指标。其中监测前组、监测后组出院患者人均用血量分别为:(0.29±0.10)和(0.23±0.03)U,两者比较有统计学差异(t=2.5,P<0.05);监测前组、监测后组三四级手术台均用血量分别为(0.11±0.07)和(0.08±0.04)U,两者比较差异有统计学意义(t=2.1,P<0.05);两组一二级手术台均用血量、血浆与红细胞比值的比较差异均无统计学意义见表3。

表3 血液使用情况相关的临床用血质量控制指标

3 讨论

临床输血过程涉及输血检验质量、血液使用控制、临床用血管理3个方面,各个环节相互影响。只有控制每个环节,实现全面管理,才能提高输血科的输血服务能力和使输血质量安全得到保障。

在临床用血过程中,检测输血相容性检测项目即ABO正定型、ABO反定型、RhD血型、不规则抗体筛查、交叉配血对用血质量至关重要,是最大限度降低输血安全隐患的措施。其中输血实验室检验质量依靠日常质量管理及外部质量评价即室内质控及室间质评[3]。中山大学附属第七医院开业初期即有检测质量控制意识,但2018年5月正式开业错过报名时间无法参加2018年的国家卫生部室间质评,仅参加了广东省临检中心的室间质评。因广东省临检中心的室间质评中输血相容性检测项目仅有其中ABO正定型、反定型、RhD血型3项,以致2018年输血相容性检测室间质评项目参加率为60%,但所参加的室间质评项目均合格通过;同时由于试剂供应以及实验室经验不足等原因,2018年仅开展ABO正定型、反定型、RhD血型、不规则抗体筛查4项输血相容性检测项目室内质控,以致2018年输血相容性检测项目室内质控率为80%。为杜绝输血检验质量隐患,推进中山大学附属第七医院三甲工作,从2019年起输血科管理者按时报名积极参加国家卫生部每年3次包含5个输血相容性检测项目的室间质评,同时参加每年2次的广东省临检中心包含3个输血相容性检测项目的室间质评作为补充;并采购商品化试剂保证每天正常开展5个输血相容性检查项目的室内质控。输血相容性检测室间质评项目参加率和输血相容性检测项目室内质控率一直保持100%,实验室检验质量过关。输血相容性检测项目室内质控率、输血相容性检测室间质评项目参加率和室间质评项目合格率这3项临床用血质量控制指标的达标,体现中山大学附属第七医院对输血相容性检测项目的日常质量管理已达三甲水平,按照《评审标准(2020)》的要求实现监测,并及时发现试剂、人员等检测质量问题,采取措施保证输血相容性检测的质量。笔者认为输血实验室输血相容性检测项目的室内质控及室间质评应在筹备开业之前即应尽早规划,以防错过报名时间。首选参加国家卫生部室间质评项目,并根据所在省份要求参加临检中心的室间质评作为补充;室内质控应尽可能地使用有相关证书的商品化试剂开展。

血液资源的稀缺与珍贵决定了临床输血并不是一个简单的发血动作,从申请单的审核到输血不良反应的处理都需要进行管理。中山大学附属第七医院从开业之初即使用信息化系统书写输血申请单,系统对患者信息、检验结果等自动抓取,这从很大程度上减少了医生漏填这些必填资料,输血申请单合格率一直>98%处于高水平,远远高于使用信息化输血申请单前的医院,但比实现信息化后的医院的99%稍低[4]。输血申请单完整和完善尤为重要,根据相关法律法规对输血申请单的要求[5-6],输血科坚持严格输血申请单的审核及重视相关培训,落实每年常规培训、新入职员工培训等,《临床输血申请单》合格率不断上升,达99.8%。因《临床输血申请单》合格率受临床影响较大,中山大学附属第七医院认为应一直保持该审核及培训机制。建议所有医院都应尽快落实输血申请信息化,以减少不必要的错误。但是目前“规范的输血申请单”缺少统一标准,每家医院对规范的输血申请单的判断标准不一[7],相关部门应尽快统一标准,让《临床输血申请单》合格率有确切的对比价值。

《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》等文件明确要求需对受血者标本进行血型复检,即受血者标本血型复查率每年均为100%。输血科对每一个新抽取的配血标本都会进行血型检测,保证了输血的绝对安全及杜绝抽错标本等环节问题;但是24 h内需多次输血患者多次使用同一标本配血,也只是第一次配血时检测一次标本血型,不存在过度检测的问题,体现中山大学附属第七医院输血的严谨和合理性。

自体输血是解决日益增长的输血需求和供血不足矛盾的重要技术,同时也是安全输血的重要组成,相关的法律法规[1,5-6,8]亦对医疗机构开展自体输血作了相关要求。根据自体输血技术的操作性、可开展性以及结合中山大学附属第七医院实际情况,为加快实现“手术患者自体输血率”达三甲医院水平,中山大学附属第七医院于2019年选择开展回收式自体输血。经过建设和管理,该指标值逐步增长。全面质量控制指标监测管理后发现该指标增长缓慢未达同类型医院的平均水平[9-10],2021年科室运用PDCA对该指标进行加强推进后, 2022年手术患者自体输血率得到较大提高,从监测前的3.6%提高到监测后的12.7%。但该指标值仍较低,与同类医院的15%～25%相比仍有一定距离,若想大幅度提高可能还需开展更多的自体输血技术,同时,需要加强对社会面的科普推广,让患者更乐于接受。

输血治疗中输血不良反应的发生难以避免,输血不良反应的监测一直以来是临床输血中的重点工作[11]。2018—2020年中山大学附属第七医院千输血人次输血不良反应上报例数一直低于国内同等级医院水平[12],且合理用血病历检查时有发现漏报现象,说明医生对输血不良反应的上报不够重视;输血不良反应漏报的原因很多[13],输血科通过优化输血不良反应上报流程、加强培训提高临床医生对输血不良反应上报重要性的意识等措施,2021年输血不良反应上报明显增多,每千人次输血上报输血不良反应达12.06例,达深圳市平均水平。同时输血科管理者意识到,日后可以往主动监测输血不良反应方向发展,利用工具主动辨识监测输血不良反应方向,或将精准掌握输血不良反应的发生情况[14],有利于输血工作的发展。

因中山大学附属第七医院为新建三级医院且一直以申评三甲医院为抓手促进建设和管理,无论是出院人次、手术台数、用血人次和用血量等都处于飞速增长阶段,有效管理合理用血显得尤为重要。在采取措施管理前即2018—2020年人均用血量随时间不断增大,2020年与2019年出院人数基本持平,但2020年比2019年用血总量增长18.5%,有可能为未严格控制输血指征导致。血浆与红细胞比值从一定程度上反应成分使用情况,实现全面质量控制指标监测管理后,我们发现监测前血浆与红细胞比值常接近1,且血浆随红细胞用血量增多而增多,可能需排除有无“搭配用血”等不合理用血现象,但该比值影响因素较多,各地区情况亦各不相同[15-16],还需多维度分析。针对以上情况,输血科加强对输血申请单指征合理性的审核,尽可能杜绝不合理用血,以至实行质量控制指标监测管理后血浆与红细胞增长无相关性,且2022年1—9月血浆与红细胞比值降低为0.61,比其他地区的0.89[2]低得多。同样,采取措施管理后出院患者人均用血量为(0.23±0.03)U亦有明显降低,远低于其他地区的0.3 U左右[2]。但不同地区的人均用量略有差别,可能与当地的血液供应有关,同时考虑疫情期间各地区采供血业务均受不同程度的影响,数据显示2020年115家供血机构全血采集总量较2019年同期下降4.83%[17]。2020年中山大学附属第七医院总用血量同比2019年在出院人数持平的情况下,总用血量仍增长18.5%,可能2020年深圳地区采供血并未受太大影响。2021年和2022年缺乏供血机构具体采血量数据。但考虑2021年比2020年出院人数增长42.9%,用血总量增长14.4%和2022年平均每月出院人数比2021年增长12.2%,但用血总量平均每月下降11.7%,推测疫情期间总用血量减少亦有受供血量减少的影响。

疫情期间各地区通过启动突发公共卫生事件一级响应,采供血机构通过组织团体应急献血、预约献血、电话短信招募固定献血者、加大媒体宣传报道、启动血液预警机制等方式保证采血量,基本保障了疫情期间的临床供血[18-19],而医疗机构严格控制用血、首先保障临床急重症用血等措施,较成功应对了疫情对血液供应链的影响[20]。借该特殊时期为契机,我院亦得以为管理合理用血养成良好习惯及积累宝贵经验。

对于手术用血部分,中山大学附属第七医院近4年一二级手术台均用血量最多时为0.017 U、三四级手术台均用血量最多时为0.125 U,两个指标均一直低于相关文献对同级医院的报道[2,19],维持在低水平,体现医院手术用血的合理和临床医生手术技术的水平较高。且监测后组比监测前组的三四级手术台均用血量有明显降低,医院数据显示CMI值逐渐增大,说明收治疾病的疑难复杂程度和医疗服务的整体技术难度也在增大[21],三四级手术平均用血量不断减少,与临床医生手术技术的提高和输血科严格把握输血指征密切有关。

综上所述,中山大学附属第七医院作为新建三级医院临床用血总量呈逐年增长趋势,可通过对临床用血质量控制指标的监测有效发现问题并尽快采取有效措施解决。总体而言,中山大学附属第七医院输血检验质量、临床用血管理、血液使用管理已达三甲医院水平,但是仍有不足之处需深入建设;尤其需要对自体输血、手术用血加大管理力度和引导合理用血。建议同类医院参考其中经验,使科室建设更快、更高发展。