基于医疗质量指数及专科能力指数的科室医疗质量评价

吴新飞 廖慧群 杨 青 吴聪丽 钟 超 吴本清

中国科学院大学深圳医院(光明) 广东深圳 518106

“高质量发展”是习近平新时代中国特色社会主义思想的重要内容,是新时代社会经济发展的核心要义,是适应我国社会主要矛盾变化、实现中华民族伟大复兴中国梦的必然要求[1],2021年5月,国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》,为公立医院转型升级发展指明了方向[2]。2022年国家卫健委相继发布《关于印发公立医院高质量发展评价指标(试行)的通知》及《公立医院高质量发展评价指标(试行)操作手册》,保证了公立医院高质量发展评价工作标准化、规范化[3-4]。高质量发展已成为公立医院发展的主旋律。公立医院高质量发展评价指标(试行)中提到了医疗质量指数及专科能力指数指标,但未明确具体计算公式。为建立适合医院实际情况的高质量发展评价指标体系,发挥指标棒作用,推动科室及医院高质量发展,深圳某医院采用TOPSIS法及加权综合指数法制定了医疗质量指数及专科能力指数的计算公式,对医院46个住院科室2022年1月1日—12月31日的病案数据进行医疗质量综合评价,同时与DRG能力指数进行相关性分析,旨在为医院高质量发展提供数据依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于医院2022年1月1日—12月31日病案系统、住院病案首页信息、DRGs信息系统,共计50 845份病案数据,将数据录入通过逻辑检错核对,确定最终数据库,保证数据准确、可靠、完整。

1.2 研究方法

采用TOPSIS(technique for order preference by similarity to an ideal solution)法利用Excel进行数据综合分析。TOPSIS法是系统工程中有限方案多目标决策分析常用的一种决策方法,它通过归一化后的数据规范化矩阵,找出多个目标中最优目标和最劣目标(正理想解和负理想解),分别计算各评价目标与正理想解和负理想解的距离,获得各目标与理想解的接近度,按理想解接近度的大小排序,并以此作为评价优劣的依据[5-10]。加权综合指数法是指将一组相同或者不同指数值进行统计学处理,使不同计量单位、不同性质的指标值标准化,并按重要性赋予各项权重,最后转化为一个加权综合指标,以准确的评价工作的综合水平。指数值越大,工作质量越高[11-16]。

1.2.1 医疗质量指数

医疗质量指数是基于择期手术患者并发症发生率、Ⅰ类切口手术部位感染率、低风险组病例死亡率、相对权重值(RW值)和CMI值、抗菌药物使用强度(DDDs)等,综合计算公立医院医疗质量指数[4]。由于择期手术患者并发症发生率、Ⅰ类切口手术部位感染率指标仅限于手术科室评价,医院将抗菌药物治疗使用前送检率及静脉输液使用率纳入非手术科室的医疗质量指数中,根据TOPSIS法设置具体指标公式如下:

①并发症发生率(%)得分:1-R该病区并发症发生率×100,最低为0分(即当结果负值时赋予0分);

②Ⅰ类切口感染率(%)得分:1-RⅠ类切口感染率×100,最低为0分(即当结果负值时赋予0分);

③低风险组死亡率(‰)得分:1-R低风险组死亡率×100,最低为0分(即当结果负值时赋予0分);

④相对权重值(RW值)得分:该病区总权重/全院病区中最高的总权重;

⑤CMI值得分:该病区CMI值/全院病区中最高的CMI值;

⑥抗菌药物使用强度(DDDs)得分:1/[该病区抗菌药物使用强度/全院病区中最低的抗菌药物使用强度(除外0)],使用强度为0者得满分;

⑦抗菌药物治疗使用前送检率得分:该病区抗菌药物治疗使用前送检率/全院病区中最高的抗菌药物治疗使用前送检率,分母为0者得满分;

⑧静脉输液使用率得分:1/[该病区静脉输液使用率/全院病区中最低的静脉输液使用率(除外0)],使用率为0者得满分。

运用加权综合指数法得出医疗质量指数计算公式:①手术科室医疗质量指数=择期手术患者并发症发生率得分×5+Ⅰ类切口手术部位感染率得分×5+低风险组死亡率得分×5+总权重得分×30+CMI值得分×25+抗菌药物使用强度得分×25;

②非手术科室医疗质量指数=抗菌药物治疗使用前送检率得分×5+静脉输液使用率得分×5+低风险组死亡率得分×5+总权重得分×35+CMI值得分×25+抗菌药物使用强度得分×25。需要说明的是,医院对手术科室及非手术科室的分类,是根据科室是否开展有手术来区分的,而不是传统意义上的内科与外科的区分。

1.2.2 专科能力指数

基于疾病病种种类数、例数及疑难程度、手术操作种类数、例数及疑难程度、出院患者平均住院时间、次均费用、住院病死率以及先进技术应用情况等得分,综合计算公立医院相关专科能力指数[4],包括了病种例数、平均住院时间、次均费用及病死率4个指标。本指标适用于专科病种之间的比较,为适应医院科室间比较需要,提高不同专科之间的可比性,将疾病病种种类数的转换为DRG入组数,平均住院时间、次均费用指标均使用CMI值校验。根据TOPSIS法设置具体指标公式如下:

①DRG入组数得分:该病区DRG入组数/全院病区中最高的DRG入组数;

②平均住院日得分:1/[(该病区平均住院时间/该病区CMI值)/全院病区中最低的平均住院时间]

③次均费用得分:1/[(该病区次均费用/该病区CMI值)/全院病区中最低的次均费用]

④病死率得分:1-R低风险组死亡率×100,最低为0分。运用加权综合指数法得出科室专科能力指数计算公式:科室专科能力指数=DRG入组数得分×60+平均住院时间得分×15+次均费用得分×20+病死率得分×5。

1.2.3 DRG能力指数

DRG能力指数包括了DRG组数、病例组合指数(CMI值)、总权重、学科建设、异地(疑难危重)出院人次5个二级指标,综合反映医院收治病种的广度、医疗服务技术的难度、医疗服务的总产出及学科建设等情况,广东省卫生健康委每年使用该指标来评价地区和医院的综合服务能力。医院引进了赛思《医院DRGs综合评价管理系统》,可定期自动计算各科室的DRG能力指数,用于医院评价各科室的综合服务能力。

1.3 统计学分析

所有数据均采用Excel 2019进行整理,运用SPSS 25.0统计软件包进行数据分析。采用Spearman相关分析对医疗质量指数和DRG能力指数、专科能力指数和DRG能力指数评价结果分别进行相关性分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2022年医疗质量指数值

29个手术科室2022年医疗质量指数相关指标根据计算公式得出的得分及医疗质量指数值见表1;17个非手术科室2022年医疗质量指数相关指标根据计算公式得出的得分及医疗质量指数值见表2。

表1 2022年手术科室医疗质量指数值

表2 2022年非手术科室医疗质量指数值

2.2 2022年专科能力指数指标原始数据及指数值

46个住院科室专科能力指数相关指标根据计算公式得出的得分及各科专科能力指数值见表3。

表3 2022年住院科室专科能力指数值

2.3 各住院科室医疗质量指数、专科能力指数及DRG能力指数

从《医院DRGs综合评价管理系统》导出各科室的DRG能力指数,见表4。

2.4 医疗质量指数及专科能力指数排名

将医疗质量指数与专科能力指数合计值排名,见表5。在排名前10的科室中有8个科室为重点学科,7个科室为手术科室,8个科室为西院区科室,重点学科排名优于非重点学科,手术科室排名优于非手术科室,西院区科室排名优于东院区科室。符合医院实际。

2.5 评价方法的相关性分析

采用Spearman相关分析对医疗质量指数和DRG能力指数、专科能力指数和DRG能力指数评价结果分别进行相关性分析。医疗质量指数与DRG能力指数评价结果相关分析检验,r=0.594,P<0.05;专科能力指数和DRG能力指数评价结果相关分析检验,r=0.575,P<0.05,具有统计学意义,可认为医疗质量指数、专科能力指数与DRG能力指数的评价指数结果具有中等强度的相关性。

3 讨论

3.1 评价结果分析

从评价结果来看,重点学科排名优于非重点学科,手术科室排名优于非手术科室,西院区科室排名优于东院区科室,符合医院实际情况。重点学科注重人才队伍建设及医疗质量,获得的资源要优于非重点学科,排名靠前是情理之中;手术科室优于非手术科室,也符合国家对三级甲等医院的定位。但以下两点值得关注:①医院的两院区产科及新生儿科均在排名前五,作为一家综合三甲医院而非妇幼专业医院,产科及新生儿科成为了优势学科与本区域的政府规划有关,由于医院位于深圳市新成立的区,其区妇幼保健院仅为一所一级医院,因此医院承担了大量的妇幼工作。随着地区妇幼保健院功能的完善,以及现阶段日益下降的生育愿望,产科及新生儿科的优势会逐渐减弱,医院管理者需要思考发展新的优势学科,如排名前十中的其他学科,如心血管内科、消化内科、呼吸内科及甲乳外科等。②医院有东西两个院区,西院区原为区域内的三级医院,东院区原为区域内的二甲医院,于2018年两家医院合并后成为同一家医院的两个分院区,因此在发展上两院区存在差异,从评价结果上也能清晰地反映出来,医院需进一步加强院区间的同质化管理,缩短两个院区间的差异。

排名最后5个科室分别是康复医学科(西)、肾内科(东)、呼吸内科(东)、眼科(东)、口腔颌面外科(西),其中眼科(东)、口腔颌面外科(西)是2021年新成立住院部的科室,肾内科(东)也是2021年新独立成科的科室,在学科建设和人员配置上仍有不足,因此排名靠后,医院需加强对这3个科室的人才资源配置,引进优秀的学科带头人,带动科室发展,不断提升医疗服务能力。康复医学科(西)患者平均住院时间长,周转较慢,加上受新冠疫情的影响,患者量下降明显,排名最后,科室需做好学科规划,充分利用好《深圳市人民政府办公厅关于印发深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(市府办函〔2018〕3号)文件中提到的“长期医疗护理等病种按床日付费”的医保政策[17],调整病种结构,打造专科优势,如果在一段时间内仍然不能改变现状,医院可考虑适当减少科室床位,确保医院有限的医疗资源达到最优的配置。呼吸内科(东)为非手术科室,排名倒数第三,呼吸内科(西)为手术科室,排名第九,两院区差距甚远,可加强两院区医生的轮转,开展“结对子”帮扶工作,以先进带动后进,促进学科内院区间的同质化发展。

3.2 评价的优势与局限

医疗质量评价具有复杂性、系统性、多样性的特征。研究选择的TOPSIS法和加权综合指数法是医疗质量评价较为常用的方法,不受数据特征与分布、样本量大小的影响,通过同趋势、归一化或指数化处理,能够消除不同量纲的影响,且应用简便灵活[18]。在国家《公立医院高质量发展评价指标(试行)》中的医疗质量指数及专科能力指数指标计算公式未明确之前,采用TOPSIS法及加权综合指数法制定的医疗质量指数及专科能力指数计算公式,能较科学、客观、全面地反映医院各科室间的医疗质量及专科能力情况,为医院发现自身优势与不足,制定战略规划及调整资源配置提供依据[15],为医院高质量发展提供评价手段,可供其他医院借鉴与参考。但同时也存在局限性,医疗质量指数及专科能力指数涉及的指标均为住院科室指标,不适用于门诊科室、医技科室及职能部门间的评价。建立适合门诊科室、医技科室及职能部门间评价的指标体系,需要进一步探究。

3.3 构建院内高质量发展评价体系

医疗质量指数及专科能力指数作为公立医院高质量发展评价指标中能力提升维度中的两个综合指数指标,主要体现科室的医疗质量与专科能力水平,单用这两个指数指评价科室,不够全面。医院根据国家《公立医院高质量发展评价指标(试行)》的要求,分别从党建引领、能力提升、结构优化、创新增效、文化聚力5个维度,选取科室党建工作责任落实情况、专科能力指数、医疗质量指数、CMI值、时间消耗指数、出院手术患者四级手术占比、出院手术患者微创手术占比、日间手术占择期手术比例、医疗服务收入占医疗收入的比例、门诊次均费用增幅、住院次均费用增幅、费用消耗指数、科研成果及科研项目经费、门诊患者满意度、住院患者满意度及医务人员满意度等指标建立医院内部各临床科室高质量发展的评价指标体系[3-4],分手术科室指标与非手术科室指标,从而更加全面系统地对科室进行评价,便于同类科室间的对比,为医院质量管理工作、选择重点学科、高质量发展科室评选提供参考依据。