电子病历书写时限持续性质控的效果分析

岳馨培 赵 敏 陈晓霖 路亚柯 刘新奎

1 郑州大学第一附属医院 河南郑州 450000; 2 郑州大学第三附属医院 河南郑州 450000

病历是医院管理中最为重要的档案材料之一[1],它既能反映医疗技术水平,又能评价医院管理质量[2]。病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围[3-4],病历书写时限质量反映了医师对患者病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为,也反映了患者病情的动态变化过程,是十分重要的医疗环节质量内容[5-6]。既往研究多评价进行时限质控前后,病历超时情况的即时变化,很少对病历质控的持续性效果进行评价。本研究通过电子病历书写时限质控,督促临床医生及时书写提交病历,并分析持续性质控对病历质量提升的效果,为长期有效提升病历书写质量、规范医疗行为、提升医疗质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

某三甲医院2022年1月1日—12月31日所有住院患者的病历。

1.2 研究方法

1.2.1 实施策略

①评分标准:按照国家《病历书写基本规范》和医院《医疗文书规范与管理》的规定,结合实际工作情况,设定入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录等11项监控项目的书写时限、扣分时限和扣分分值(见表1)。其中,入院记录、术前讨论记录、手术记录和出院记录书写超时扣10分。

表1 电子病历时限监控系统监控项目及扣分分值

②评分方法:在电子病历系统中,设置11项监控项目的扣分时限和扣分分值。系统实时监测电子病历的书写情况,自动对超时的病历进行扣分。病历计分实行扣分制,每月初赋予每个治疗组所有病历满分值100分,按照设置好的扣分细则实行扣分制,次月重新计分。病区病历得分为本病区所有治疗组的平均分。治疗组及病区病历得分在电子病历系统中实时动态显示。

③处罚措施:每月统计各病区和治疗组的得分。病区得分为60～69分,该月扣病区2 000元绩效奖金;得分为50～59分,该月扣病区3 000元绩效奖金;得分值为50分以下,该月扣病区5 000元绩效奖金;连续3个月(含)病区病历得分小于60分的,停止主诊医师医疗活动1个月。年度治疗组病历得分平均分小于60分的,职称晋升个人病历质量成绩为0分,评优评先一票否决。

1.2.2 评价方法

电子病历书写时限质控措施于2022年4月1日开始正式实施。比较质控措施实施前后,入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录等11项监控项目的超时比例,分析2022年病历超时情况的变化趋势。

1.2.3 统计方法

计数资料以百分比(%)表示,使用SPSS 22.0软件对实施时限质控措施前后的超时情况进行比较分析,组间比较采用2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

使用Joinpoint 4.9.1.0软件对2022年病历内容超时情况进行趋势分析。Joinpoint回归模型是根据数据的时间特征建立分段回归,通过若干连接点将研究时间分割成不同区间,并对每个区间进行趋势拟合和优化,进而更详细地评价全局时间范围内不同区间特异性的变化特征[7-8]。使用Joinpoint回归模型计算病历超时比例变化的月度百分比变化(monthly percent change,MPC)和月均百分比变化(average monthly percent change,AMPC),检验水准α=0.05(双侧)。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病历超时情况比较

从统计数据可以看出,自2022年4月开始实施时限质控措施后,与实施前相比,11项监控项目的超时比例均出现明显下降,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表2。其中,入院记录、首次病程记录、转入记录、出院记录、手术记录和住院患者病情评估的下降幅度均超过了70%。

表2 实施电子病历时限质控前后超时情况比较 n(%)

从2022年全年统计数据可以看出,11项监测项目在4—12月的超时比例比1—3月有明显的下降趋势,其中,4—9月,超时比例在逐月递减,但在10—12月,出现了一定程度的回升。2022年1—12月各监测项目的超时比例详见表3。

表3 2022年1月—12月各监测项目的超时比例 (%)

2.2 病历超时情况趋势分析

对2022年1—12月病历超时情况进行趋势分析,入院记录、术前讨论记录、术前小结和术后首次病程记录均出现两个拐点。入院记录超时比例月均下降24.1%(AMPC=-24.1%,P<0.05),在3月和8月出现两个拐点,分为3个阶段(1—3月,3—8月,8—12月),其中3—8月超时比例的下降有统计学意义(MPC=-61.4%,P<0.05)。术前讨论超时比例月均下降24.9%(AMPC=-24.9%,P<0.05),术前小结超时比例月均下降25.8%(AMPC=-25.8%,P<0.05),术后首次病程记录超时比例月均下降22.3%(AMPC=-22.3%,P<0.05)。术前讨论记录、术前小结、术后首次病程记录在3月和6月出现两个拐点,分为3个阶段(1—3月,3—6月,6—12月),其中术前讨论记录(MPC=-63.0%,P<0.05)和术前小结(MPC=-63.8%,P<0.05)在3—6月超时比例的下降有统计学意义。

其余监测内容均出现1个拐点。首次病程记录超时比例月均下降27.7%(AMPC=-27.7%,P<0.05),上级医师首次查房记录超时比例月均下降23.7%(AMPC=-23.7%,P<0.05),住院患者病情评估超时比例月均下降17.8%(AMPC=-17.8%,P>0.05)。首次病程记录、上级医师首次查房记录、住院患者病情评估在9月出现1个拐点,分为两个阶段(1—9月,9—12月),在1—9月超时比例的下降均有统计学意义(P<0.05)。转出记录超时比例月均下降11.8%(AMPC=-11.8%,P>0.05),转入记录超时比例月均下降21.9%(AMPC=-21.9%,P<0.05),手术记录超时比例月均下降26.4%(AMPC=-26.4%,P<0.05),出院记录超时比例月均下降13.3%(AMPC=-13.3%,P>0.05)。转出记录、转入记录、手术记录、出院记录在8月出现1个拐点,分为两个阶段(1—8月,8—12月),在1—8月超时比例的下降均有统计学意义(P<0.05),详见图1。

3 讨论

3.1 电子病历时限质控措施可有效改善病历书写超时情况

2022年4月开始实施电子病历时限质控措施后,11项监测项目超时的比例与实施前相比均有明显下降,说明质控措施可即时、有效改善病历书写超时情况。通过对1—12月全年的数据进行趋势分析发现,11项监测项目均呈现逐月下降的趋势,其中入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录、转入记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录和术后首次病程记录的超时比例月均下降幅度均超过20%,说明质控措施可持续、有效改善病历书写超时情况。入院记录、术前讨论记录、术前小结和术后首次病程记录在3月份出现拐点,说明实施时限质控措施后,这4项监测项目的超时情况改善更为明显。入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录等监测指标在8月或9月开始,出现超时比例上升的趋势,主要的原因是2022年9—12月郑州市新冠疫情形势严峻,临床医生不仅要面对诊治疾病的高压,还要承担完善病历的重担[9],病历书写时间有限,下一步有必要探索无纸化、无接触、零感染的病历管理方式,满足紧急救援下病历书写的完整性和快捷性[10-11]。

3.2 信息化系统可以有效助力病历质量管理

电子病历系统建设是医院信息化的基础[12],病历质控信息化是提高病历书写质量的有效措施[13]。本研究借助信息化手段,将时限监控项目设置在电子病历系统中,通过电子病历系统实现对运行病历的实时监控、提醒、扣分和统计分析的功能。对于未按时完成的病历,系统会多次提醒,若一份病历的实时评分为80分以下,系统会关闭“长期医嘱—药品”开立权限,保留“临时医嘱”等权限。申请开放医嘱时,需要经过主治医师、上级医师、科室主任和医务处层层审批后,方可开通。信息系统的应用可以帮助临床医生提高运行病历的及时性、完整性和规范性[14],实现病历时限质控的全覆盖,显著改善了病历书写超时的问题。

3.3 临床医生重视是及时完成病历的基础

科主任和临床医生对病历质量管理的重视情况直接影响病历质量[15]。临床医生普遍对病历的法律文件作用认识不足,对医疗纠纷的积极主动防范意识不强[16],没有意识到病历是正确处理医疗纠纷问题,维护医患关系和谐的关键证据[17],从而忽视病历书写。另外,临床医生平时工作精力多在诊疗和科研工作上,在病历书写方面时间相对不足,很多病历是由进修人员、规培生、实习生完成的,他们多数未经过系统化、规范化的病历书写培训,对病历及时书写的重要性意识不足,会出现事后凭印象补写病历而造成超时、遗漏或混淆的现象[18]。因此,如何提高临床医生的重视程度是提高病历质量的关键问题。

3.4 将病历质量与绩效挂钩可以充分提高医生的重视程度

我们将各病区的得分与绩效考核挂钩,每月底对得分60～69、50～59分和50分以下的科室进行不同金额的罚款。并将考核分数与年终科室、科主任、个人评先评优和职称晋升挂钩。将病历质量与绩效、评优评先和职称晋升挂钩充分提高了临床医生对病历书写的重视程度[19],提升了病历书写的积极性和主动性。此次电子病历书写时限质控措施取得了显著的成效,全院病历超时比例明显下降,对提高病历质量、规范诊疗行为具有重要意义。