改良置管方式在静脉动脉体外膜氧合中的应用

路坤，赵士兵，陈金梦，吴强，汪华学

作者单位：蚌埠医学院第一附属医院重症医学科，安徽 蚌埠 233004

静脉动脉体外膜氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）是一种体外生命支持的方式，主要用于各种原因导致的难治性心源性休克病人的抢救治疗［1-3］。如何快速启动VAECMO 治疗至关重要，其中建立血管通路是关键环节。常规置管方式有外科切开置管和经皮穿刺置管。完美的置管通常意味着安全穿刺正确的血管，插入导管而不造成血管撕裂和周围血流的阻塞，因此很长一段时间外科切开置管常是一线策略［4］。近年来随着超声的使用，经皮穿刺置管地位逐渐得到提升［5-6］。由于ECMO 相关血管并发症仍有较高的发生率，且会导致死亡率增加［7］，因此本研究结合两种置管方式的优缺点，对置管方式进一步优化，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年3 月至2022 年3 月收治的蚌埠医学院第一附属医院重症医学科接受VAECMO 治疗的42 例病人临床资料做回顾性分析。其中，男24 例、女18 例，年龄（54.84±14.42）岁。原发病为急性心肌梗死13 例，心脏术后低心排15 例、暴发性心肌炎10 例、其他病因4 例（包括围产期心肌病1 例、急性肺动脉栓塞2 例，脓毒症心肌病1例）。根据ECMO血管通路建立方式的不同，分为改良组18 例和超声引导组24 例。纳入标准：①病历资料记录完整；②年龄≥18 岁；③置管均采用外周插管，均由ECMO 小组中熟练掌握两种置管方式的3位医师操作。排除标准：①心脏骤停行体外心肺复苏的病人；②采用其他外科方式置管病人。本研究经医院伦理委员会审查通过（批号为伦科批字〔2022〕第153号），取得病人或近亲属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1改良组 置管方法：采用股动脉荷包预缝合半切开置管［8-9］联合静脉超声引导下经皮穿刺置管的改良方式。病人取平卧位，使用超声标记股动静脉位置，消毒双侧腹股沟区，铺无菌巾，在股动脉正上方做一长4～5 cm 纵行切口，逐层分离，游离出股动脉前壁2～3 cm，左右及后壁无须游离，使用聚丙烯5-0 Prolene 滑线在股动脉穿刺处预留1～2 圈荷包线，包括ECMO 股动脉灌注管及远端灌注管（distal perfusion catheter，DPC）共2 处，然后距离切缘下2cm 做1 个5 mm 皮肤小切口，使用血管钳经小切口扩张皮下组织，建立隧道，经隧道直视下采用改良seldinger 穿刺法置入动脉插管，根据超声及血管触诊情况选择动脉插管型号。然后在对侧股静脉或右颈静脉在超声引导下使用改良seldinger法经皮穿刺置入静脉引流管，根据超声情况选择静脉插管型号。置管成功后立即连接预充好的ECMO 环路，启动VA-ECMO治疗。ECMO运转成功后，再在直视下采用改良seldinger 穿刺法放置DPC，并将其连接到动脉插管。此时使用橡皮管套在Prolene 滑线上，向下收紧荷包线，观察无出血后，使用文氏钳固定橡皮管位置，防止其滑脱导致荷包松开。严密止血，缝合皮肤，固定各导管，见图1。

图1 股动脉荷包预缝合半切开置管

拔管方法：①动脉灌注管拔除：病人达到VAECMO 撤机标准［10］——ECMO 低流量（<1.5 L/min）辅助下血流动力学稳定、心肺功能好转且通过撤机试验（本中心采用泵控逆流试验），则予以ECMO 撤机。消毒铺无菌巾，拆除原手术切口缝线，暴露股动脉，使用阻断钳控制血管近、远端，防止出血。松开文氏钳，移去橡皮管，整理好Prolene 滑线，暂停ECMO辅助，缓慢依次拔出DPC及股动脉插管，拔出插管的同时，迅速收紧荷包缝线，排气打结，局部动脉壁外翻。严密止血后，缝合皮肤，使用弹力绷带加压包扎24 h。②静脉引流管拔除：在穿刺口采用1-0 慕丝缝合线荷包缝合皮肤及皮下组织，拔出静脉插管，收紧缝线并打结，然后徒手压迫10～15 min。

1.2.2超声引导组 置管方法：采用超声引导下经皮穿刺置管方式，使用超声检查穿刺部位血管情况，并根据血管直径选择插管型号，随后在超声引导下采用改良seldinger法经皮穿刺置管。先顺血流方向置入股浅动脉DPC，再逆向置入股动脉灌注管，最后置入静脉引流管，ECMO 静脉引流管可以选择同侧、对侧股静脉或者右颈静脉。若多次穿刺失败，中转改外科切开置管，置管成功后立即连接ECMO 环路，启动VA-ECMO 治疗，转流成功后，固定各管路。

拔管方法：若病人达到VA-ECMO 撤机标准，在穿刺口采用1-0 慕丝缝合线荷包缝合皮肤及皮下组织，暂停ECMO 辅助，依次拔出静脉插管、DPC、股动脉插管，在拔出插管的同时，收紧相应缝线并打结，静脉徒手压迫10～15 min，动脉徒手压迫45 min后使用股动脉压迫止血器继续压迫制动24 h，随时间及时调整压迫力度。

1.3 观察指标①记录病人性别、年龄、体质量、身高、身体质量指数、病因、置管部位、插管型号、血管活性药物评分、乳酸水平等基线资料，以及两组病人的撤机成功率及撤机后28 d 存活率。②记录置管相关指标，包括ECMO 建立时间（消毒皮肤至ECMO 运转）、一次性动静脉置管成功率、血红蛋白下降程度、置管并发症等情况。③记录拔管相关指标，ECMO 撤除时间（消毒皮肤至出血停止）、血红蛋白下降程度及相关的并发症等情况；并发症主要包括置管部位感染、置管部位出血、血管狭窄、假性动脉瘤、伤口愈合不良、下肢缺血等。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0 软件进行数据处理，正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料按例（%）表示，比较采用Pearson 卡方（所有理论频数T≥5且总样本量n≥40）、连续校正的卡方（如果理论频数T<5 但T≥1，并且总样本量n≥40）或者Fisher 确切概率法（总样本量n<40或至少1个理论频数T<1或超过20%的理论频数T<5）检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组病人年龄、性别构成、身体质量指数、原发病构成、置管部位、动静脉插管型号、血管活性药物评分、血乳酸水平等一般基线资料比较，均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 接受静脉动脉体外膜氧合治疗的42例病人的基本资料比较

2.2 置管观察指标及预后情况比较改良组ECMO 建立时间、置管总并发症发生率低于超声引导组（P<0.05）；改良组一次性动脉置管成功率、DPC放置成功率高于超声引导组（P<0.05）；两组一次性静脉置管成功率、置管血红蛋白下降、撤机成功率及撤机后28 d 存活率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 静脉动脉体外膜氧合治疗的42例病人置管观察指标及预后情况比较

2.3 拔管观察指标比较研究中有20 例病人撤机成功，改良组9例，超声引导组11例。改良组ECMO撤除时间低于超声引导组（P<0.05）；两组拔管血红蛋白下降、拔管总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 静脉动脉体外膜氧合（VA-ECMO）治疗并撤机成功的20例病人拔管观察指标比较

3 讨论

VA-ECMO 主要用于各种原因导致的难治性心源性休克病人，可以帮助病人过渡到器官功能恢复或者下一步治疗，近年来得到广泛开展。根据ECMO 建立血管通路的方式，可以分为外周插管和中央插管［11］。外周插管可通过经皮切开或Seldinger穿刺技术，具有置管快速容易、不需要开胸手术等优点，在床边即可完成，甚至病人在接受体外胸部按压时也可以完成［11］。由于股动静脉大小合适且具有很好的可行性，最常见的插管技术是通过外周股动静脉经皮插管［12］。但无论何种方式，如果不能将导管顺利插入适当的血管，则会导致ECMO 无法进行，病人极有可能面临迅速死亡的威胁［4］。Augusto 等［13］回顾性分析了61 例接受VA-ECMO 治疗的病人，52 例外周股动脉插管，其中28.6%的病人出现血管并发症，主要是大出血和肢体缺血。Tanaka 等［14］的研究纳入了84 例接受股动脉插管的VAECMO 病人，有17 例（20%）出现了需要手术治疗的主要血管并发症，是VA-ECMO 病人生存率显著降低的独立危险因素。因此Dias-Neto 呼吁重症医学科和血管外科医生的共同努力降低ECMO 血管并发症［15］。

VA-ECMO 血管并发症主要来自股动脉插管，外科切开置管具有更高的成功率、出血可控等优点，尤其是那些具有血管变异、钙化或扭曲，肥胖，使用大剂量缩血管药物等危险因素的病人。本研究中改良组对外科切开置管进行改良，只进行股动脉的暴露，这样减少了血管的分离难度，手术的切口更小，便于非外科医师掌握。与超声引导组相比缩短了ECMO 建立时间（P<0.05），因为改良组病人可以在放置DPC 之前优先启动VA-ECMO 治疗，而超声引导组则需要先放置DPC，这延缓了ECMO 启动时机。同时，本研究改良组病例在接受插管前给股动脉预埋荷包缝线，拔管时直接收缩荷包，闭合股动脉破口，与超声引导组比较缩短了ECMO 撤除时间，差异有统计学意义（P<0.05）。此外，与超声引导组相比，改良组一次性动脉置和DPC 放置成功率更高（均P<0.05），没有下肢缺血、腹膜后血肿等严重并发症的发生，且置管总并发症发生率更低（P<0.05），显示出改良置管方式具有快捷、安全、高效的优势。有研究［16-19］证实DPC 可以减少下肢缺血的发生，DPC 缺失是远端肢体发生严重缺血的独立危险因素。本研究中，超声引导组中因穿刺困难有7 例病人没有放置DPC，其中3 例出现下肢缺血，另外1例虽然放置了DPC，但依然出现了下肢缺血，4 例下肢缺血及3例发生腹膜后出血的病人均死亡。可见改良置管方式一定程度上减少了血管并发症的发生。Danial等［20］研究显示超声引导下经皮穿刺置管比切开置管局部感染率更少（16.5%比27.8%，P=0.001），但拔管后血管并发症的发生率较高（14.7%比3.4%，P<0.001），主要是置管部位出血。本研究中两组病人手术部位感染、出血及愈合情况差异无统计学意义（P>0.05），这可能与改良后手术损伤变小有关。超声引导组中有3例病人在拔出股动脉插管后出现置管部位持续渗血，2 例需行外科手术止血，其中1 例因血管破口较大，吻合后出现动脉狭窄。本研究中改良组病人股动脉破口使用荷包直接收口，区别于常规的间断或连续缝合，没有导致股动脉狭窄或血栓形成。这与采用较小的插管（15/16 Fr），荷包直径仅需5 mm 有关。詹必成等［8］研究也证明了股动脉荷包预缝合技术具有安全性和可行性。可见改良的动脉置管方式具有更高的成功率，缩短了ECMO建立及撤除时间，置管总并发症发生率更低，且使DPC放置变得简单。

研究［21］表明，超声引导下经皮穿刺置入ECMO静脉插管，成功率可达100%，且并发症更少。Keyser 等［22］研究证实即使是在严重或病态肥胖的病人（身体质量指数>35 kg/m2），超声引导下经皮穿刺置管依然是可行的，但需谨慎操作。本研究中静脉插管均采用超声引导下经皮穿刺置管，均置管成功，其中一次性静脉置管成功率为73.81%（31/42），插管处均无明显出血。可见，对于ECMO 静脉插管宜首选超声引导下经皮穿刺置管。

综上所述，改良的置管方式综合了seldinger 法置管、超声引导和外科切开置管的优点，有助于缩短VA-ECMO 建立时间及撤除时间，具有一次性动脉置管成功率高，置管总并发症发生率低的优点，且使放置DPC 操作简捷、快速、高效，值得临床推广应用。本研究是回顾性分析，单中心，纳入研究病例数较少，需要进一步的前瞻性多中心随机对照研究证实。

（本文图1见插图10-5）