基于颈椎骨龄定量分期法的骨性Ⅰ类和Ⅱ错畸形患者舌骨位置的CBCT 研究

蓝智聪，陈 洁，曹怡婷

（1.厦门医学院附属口腔医院正畸一科，厦门市口腔疾病诊疗重点实验室，福建 厦门，361008；2.厦门市海沧医院口腔科，福建 厦门，361026；3.厦门医学院，福建 厦门，361023）

舌骨是一块活动骨，其上下附着的肌肉包括舌骨上下肌群及其韧带、咽缩肌、咽提肌等，肌肉之间共同参与机体咀嚼、吞咽、发音以及维持上气道通畅等重要功能，舌骨位置是肌肉系统之间平衡的体现[1]；正常骨性Ⅰ类面型舌骨位置从青春生长发育期开始不断向前下方移位，成年后存在明显的男女差异，男性比女性更靠前下，而且随着年龄不断增长，舌骨位置也不断下降[2,3]。而骨性Ⅱ类错畸形患者，无论是成年还是青少年，尤其是下颌后缩高角面型，舌骨距离下颌平面较远，舌骨位置往后下移位，上气道变狭窄更容易罹患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS，obstructive sleep apnea syndrome)[4,5]。相关研究认为在青春生长发育期间通过戴用功能矫治器引导下颌向前生长发育，或是成年后正颌外科手术前移下颌及颏部，继而舌骨位置前移，有利于上气道的通畅[6,7]。

但在青春生长发育期，骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类之间是否存在差异以及何时出现舌骨位置的差异呢？在正畸临床中，手腕骨龄是评估机体生长发育的金标准，而颈椎骨龄由于不需要额外拍摄手腕X线片，减少辐射，可常规替代手腕骨龄[8]。因此，本研究采用颈椎骨龄定量分期法，比较骨性Ⅰ类和Ⅱ类错畸形患者舌骨位置的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2023年1月期间在厦门医学院附属口腔医院门诊就诊的骨性Ⅰ类患者及骨性Ⅱ类患者的锥形束CT（cone beam computed tomography,CBCT）图像360例，男180例，女180例，年龄范围8-18岁，男性平均13.5岁，女性平均13.2岁。根据颈椎骨定量分期法（QCVMⅠ-Ⅳ)分为3组：高峰前期（QCVM-Ⅰ）组，高峰期（QCVM-Ⅱ）组及高峰后期（QCVM Ⅲ-Ⅳ）组[9,10]（表1）。

1.2 方法

1.2.1 口腔CBCT拍摄

拍摄口腔CBCT对患者要求：取坐位，头部放松自然直立，眶耳平面与地平面平行，口周肌肉松弛，用鼻呼吸，拍摄过程不做吞咽动作，保持牙尖交错轻轻接触。拍摄参数：曝光电压110 kV,曝光电流 5-7 mA，曝光时间 2-6s，扫描时间14s，扫描范围从眉弓至会厌平面以下。

1.2.2 选取CBCT图像进行舌骨位置的定点及测量

不同分组的CBCT文件以Dicom格式导入Dolphin Imaging软件中，Dolphin,version11.9，美国)，在正中矢状向的角度截取图像，用于对舌骨位置在垂直向及水平向进行定点及距离的测量，舌骨定点的定义及测量项目[2,11,12]见图1及表2，所有参与的患者及家长对本研究均知情同意。

表2 舌骨位置测量项目及定义

图1 舌骨测量项目定点

1.3 统计学分析

所有测量项目均由同一医师完成，并于2周后重复定点及测量，2次的测量结果内部一致性检验系数（intenal consistency coefficent,ICC）＞0.95,取均值。所有数据导入SPSS21.0统计软件进行统计分析，男性与女性分别进行骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类之间的两独立样本t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

表3 高峰早期骨性Ⅰ类及Ⅱ类舌骨位置的比较（n=120,±s）

注：*P＜0.05；**P＜0.01

表4 高峰期骨性Ⅰ类及Ⅱ类舌骨位置的比较（n=120,±s）

表4 高峰期骨性Ⅰ类及Ⅱ类舌骨位置的比较（n=120,±s）

注：*P＜0.05；**P＜0.01

表5 高峰后期骨性Ⅰ类及Ⅱ类舌骨位置的比较（n=120,±s）

表5 高峰后期骨性Ⅰ类及Ⅱ类舌骨位置的比较（n=120,±s）

注：*P＜0.05；**P＜0.01

3 讨论

舌骨位置受到众多因素影响，有研究认为舌骨位置存在明显的性别差异，相对于前颅底及颈椎，男性舌骨位置比女性更为靠前下方向，这可能与男性平均身高比女性高有关[2,13]；有研究以年龄为分组标准，认为正常骨面型从12-13岁起舌骨相对于颅底的垂直位置在男性要低于女性，舌骨相对于颈椎的水平位置则在14-15岁和18-19岁表现出男性比女性更靠前方[14]。但年龄分组存在明显的个体身高差异。因此，本研究采用了不同性别以及不同颈椎骨龄发育阶段作为分组依据，可以最大限度地降低性别、年龄及身高方面对舌骨位置的影响。本研究结果显示随着颈椎的发育成熟，颈椎形态从长方形逐渐变成立方形，无论是骨性Ⅰ类还是Ⅱ类错畸形，从蝶鞍中心点至第三颈椎最前下点的距离（S-C3）不断增加，在相同的颈椎骨龄阶段，男性及女性的骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类的S-C3距离基本相同，从而消除了身高差异可能对舌骨位置造成的影响。

在所有的颈椎骨龄分期中有一个共同特征，男性和女性的骨性Ⅱ类∠CSN均大于骨性Ⅰ类，说明颈椎与前颅底之间角度越开大，骨性Ⅱ类的可能性越高，这与蝶鞍角的临床意义相似，以往研究认为蝶鞍角越大，骨性Ⅱ类趋势越明显，相反，蝶鞍角越小，骨性Ⅲ类越明显[15]。在颈椎骨龄高峰前期也有个共同特征，代表舌骨相对于前颅底生长发育方向的∠HSN，男性和女性骨性Ⅰ类和骨性Ⅱ类基本保持90°，而进入颈椎高峰期及高峰后期，男性及女性∠HSN均增大，骨性Ⅱ类增大比骨性Ⅰ类更为明显，说明男性及女性骨性Ⅱ类舌骨位置相对于前颅底更为靠后，这与蒋英英等研究相似[14,16]。

垂直向方面，S-H的距离在颈椎骨龄高峰前期，男性骨性Ⅰ类及Ⅱ类之间没有差别，而女性骨性Ⅱ类略低，进入颈椎骨龄高峰期，S-H在男性骨性Ⅰ类增加10.5mm，骨性Ⅱ类增加6.9mm，说明在此阶段男性骨性Ⅱ类的舌骨位置更为靠上，而女性S-H在高峰期没有差别，然而当进入颈椎骨龄高峰后期，男性和女性的骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类的S-H都没有差别，提示骨性Ⅱ类的舌骨垂直向发育比骨性Ⅰ类略滞后，但最后男性骨性Ⅱ类的S-H在高峰后期与骨性Ⅰ类基本一致，这与其他研究结果相似[17]。结合∠HSN及S-H两者从颈椎骨龄高峰前期至高峰后期的变化，提示相对于前颅底而言，无论是男性还是女性，无论是骨性Ⅰ类还是Ⅱ类，其舌骨位置总是随着生长发育而不断向下移位。以往的研究[18,19]认为骨性Ⅱ类的舌骨位置更为靠后下，但所采用的测量指标是舌骨至下颌平面之间的距离，舌骨相对于下颌平面靠后下，但实际上本研究结果显示，相对于前颅底而言，男性与女性的骨性Ⅰ类及Ⅱ类舌骨位置在垂直向上没有差别，这与唐倩等研究结果相似[17]。

水平向方面，从颈椎骨龄高峰前期至高峰后期，男性骨性Ⅱ类错畸形患者∠CSH及H-C3与骨性Ⅰ类差异均没有统计学意义，但男性骨性Ⅱ类和骨性Ⅰ类的H-C3从颈椎骨龄高峰前期至高峰后期增长均约为3.0mm，但无论是高峰前期还是高峰后期，H-C3实际测量值骨性Ⅱ类比骨性Ⅰ类小2.0mm，说明虽然差异在统计学上没有意义，但实际临床上，男性骨性Ⅱ类与骨性Ⅰ类舌骨位置在水平向上略靠后；而在颈椎高峰后期女性骨性Ⅱ类的∠CSH及H-C3与骨性Ⅰ类差异有统计学意义，说明女性骨性Ⅱ类的舌骨位置也更靠近颈椎，这与孙昊等研究结果相似[20]。结合∠CSH及H-C3两者从颈椎骨龄的高峰前期到高峰后期的增长变化，提示男性及女性的骨性Ⅰ类及Ⅱ类舌骨位置在水平向上均向前移位，骨性Ⅱ类舌骨位置更靠近颈椎，这与马瑜泽等研究结果相似[21]。

下颌颏部形态在人群中变异非常明显，男性与女性骨性Ⅰ类与Ⅱ类的H-RGN在颈椎骨龄高峰前期差异均无统计学差异，进入高峰期及高峰后期，男性H-RGN的差异没有统计学意义，而女性H-RGN的差异均有统计学意义，推测原因可能跟面部不同垂直生长型有关，同样是骨性Ⅱ类错畸形患者，当下颌平面角为高角面型，颏部后缩，H-RGN的距离较短，相反，低角面型下颌体较长，H-RGN的距离则较长。以往有研究认为，面部不同垂直生长型明显影响舌骨的位置，特别是高角骨性Ⅱ类患者，该类型患者舌骨位置更为靠后下，更容易出现OSAS[22,23]。本研究尚未对骨性Ⅱ类的垂直骨面型进行分组，这有待将来进一步深入研究。

综上所述，从颈椎骨龄的高峰前期至高峰后期，男性和女性骨性Ⅰ类与Ⅱ类的舌骨均向前下方向移位；在高峰后期，男性和女性骨性Ⅱ类的舌骨位置比骨性Ⅰ类在水平向更靠后，在垂直向两者没有区别。