眼轮匝肌聚拢塑形在下睑松弛伴卧蚕低平的眼袋整形术中的应用

李振刚，李绪洋

（河北省黄骅开发区博爱医院整形外科，河北 沧州，061100）

下睑松弛伴卧蚕低平的眼袋整形术是指在常规治疗的基础上对下睑松弛以及卧蚕低平进行治疗，强调下睑区皮肤局部紧致度和卧蚕形态。在美容外科医生中得到了广泛的重视和应用，近年来，人们对这种手术的关注逐渐由单纯去眼袋转向了保护重建卧蚕综合美容效果的方向。下睑松弛伴卧蚕低平的手术对医生技术和审美要求较高，传统的整形手术并不能完全解决卧蚕低平问题，且无法保证眼袋整形保护卧蚕的有效性[1-3]。基于此，本文研究了眼轮匝肌聚拢塑形在下睑松弛伴卧蚕低平的眼袋整形术中的应用效果：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2021.02-2022.11月收治的32例下睑松弛伴卧蚕低平患者作为研究对象。32例，男10例，女22例，年龄35-65岁，平均(41.04±1.52)岁。患者均未进行过下睑袋以及泪沟的整形手术，其中，19名曾经进行过眼周肉毒素除皱治疗，6名进行过泪沟玻尿酸填充，12名进行过下睑区中胚层小分子玻尿酸注射，30名伴随眼袋及泪沟加深。

患者纳入标准为首先病史明确，症状典型；具有良好的语言表达能力和沟通能力；自愿参加本研究并对术后可能发生的并发症理解并接受。

患者排除标准为既往进行过睑缘切口下睑袋整形手术；外眦开大术后外眦角圆盾或者睑黏膜外露；内眦开大术导致泪湖下移（尤其倒L内眦开大术后）；下睑下至术后下睑退缩，卧蚕部位进行过异体或自体真皮整形手术并手术失败；患者对下睑区紧致度要求过高；患者对卧蚕手术期望值过高不愿意承担手术风险。

1.2 方 法

首先术前评估，包括下睑区皮肤松弛程度，是否有严重的真性皱纹，两侧卧蚕静态和动态对等度，下睑肌肉收缩功能是否正常，收缩的同步性和收缩形成的下睑形态是否对等，眼袋突出度并按压上眼窝观察下睑膨出幅度评估脂肪去除量，是否同时存在泪沟以及泪沟深度、范围、最深处位置，是否存在下睑退缩及外翻，牵拉下睑板检测下睑板回缩功能是否正常等[4-5]。并做详细记录。手术操作具体如下：配制含有2%利多卡因10毫升，罗哌卡因5毫升，肾上腺素0.2毫克的局麻液，外眦下方进针，自睑缘到下睑部泪沟处皮下进行局部浸润麻醉，生效后，平行于睑缘，睫毛根下约1.5-2mm处切开一个约3.5-4.0cm长外眦部向下120度顺鱼尾纹方向折弯的手术切口。皮下剥离切口下方5-6mm，充分电凝止血，观察眼轮匝肌上缘与睑缘以及内外眦韧带分离的距离，按压上眼窝观察下睑区膨隆显著部位，下睑中心区睑缘下6mm处沿肌肉间隙打开眼仑匝肌约5-6mm裂隙。眶隔和眼轮匝肌分离，眶隔膜钝性开孔暴露眶隔脂肪，轻轻冲击式按压上眼窝，观察眶隔内脂肪组突出幅度，并结合术前下睑袋的去脂量评估，部分去除眶隔中向外突出的内、中、外三组脂肪，如果存在泪沟可同时做眶隔脂肪释放泪沟区填垫，将其固定在眶缘以下约3mm处（或最凹陷处）。最后，并收紧了眶中隔。7-0单固尼龙线间断缝合眼轮匝肌裂口，将下睑缘下方自内眦下方到外眦下方，宽约6mm眼轮匝肌，进行聚拢塑形，用8-0单固尼龙线间隔2-3mm一针，自下向上收拢固定眼轮匝肌到睑缘，观察睑缘肌肉形态充分隆起，形成卧蚕外形，观察从内眦到外眦眼轮匝肌上缘与睑缘贴合紧密，牵拉向下下睑组织卧蚕无移位，与睑缘之间缝隙无加大。隆起下方根据设计卧蚕宽度用双极电凝收缩眼轮匝肌，形成沿卧蚕下方条形凹陷的卧蚕下皱襞，基础形态完成后，立即坐位观察下睑是否出现退缩，如果出现退缩说明固定形成张力过大，需要松解调整，观察卧蚕有无下移，如果存在需要重新缝挂。如遇下睑眼轮匝肌松弛显著者，同时需要进行外眦部眼轮匝肌与外侧眶骨膜锚着固定，重度下睑松弛者，需要将眼轮匝肌外侧进行适当的楔形切除，纠正眼轮匝肌横径过长[6-10]。眼睛向上看或张口状态，自下向外上轻轻顺序抚平皮肤，压实卧蚕下皱襞凹陷处皮肤，防止出现皮肤悬空，去除多余皮肤，皮肤切口7-0单固尼龙线间断缝合切口。两侧手术完毕必须坐位观察是否出现下睑外翻，下睑退缩，以及两侧卧蚕及卧蚕下皱襞深度的对等度。术毕卧蚕下皱襞部位以下进行胶布塑形固定3-4天。如果恢复良好，可以术后第4天去除塑型胶带。手术后一周拆除缝合线，并观察在早期肿胀过程中是否出现下睑外翻等症状。术后四周，对患者进行复查，了解伤口愈合程度，并确定手术部位是否存在卧蚕形态变化、局部结节、增生等问题。术后3个月观察卧蚕隆起外观形态，以及下睑区紧致度，以及眼袋泪沟改善情况。

1.3 观察指标

术后半年观察卧蚕形态对等度，饱满度，下睑区紧致度，皱纹改善幅度，以及局部结节问题、眼部增生问题，其他并发症发生等指标进行统计，其中治疗改善度满意度采用我院自制调查问卷进行评估，下睑区松弛改善指标为静态时下睑区紧致光滑，微笑时无皱纹出现，卧蚕形态改善指标为卧蚕轮廓形态可良好表现，外观饱满，动态逼真生动，总分均为100分数超过60分则为满意；术后其他并发症指标包含：下睑退缩、下睑外翻、下睑凹陷、外眦粘连等。

2 结果

术后半年复诊治疗组患者，下睑松弛改善良好，卧蚕形态饱满生动，统计结果：下睑区松弛改善满意率98.5%，卧蚕形态改善满意率96.5%，卧蚕不对称发生率45.67%，卧蚕形态畸形发生率1.56%，局部结节发生率21%，切口增生发生率14.3%，并发症发生率1.06%。

典型案例

患者，女性，48岁，下睑区松弛皱纹伴卧蚕不低平，进行眼轮匝肌聚拢塑形下睑袋整形术，并同时行眶隔脂肪释放泪沟填垫，术后半年复查，下睑区松弛及细皱纹消失，卧蚕显著，饱满富有生机，两侧对等，卧蚕下皱襞明显，未出现下睑退缩、外翻等并发症。（图1）

图1 患者，女性，48 岁，下睑区松弛皱纹伴卧蚕不低平，进行眼轮匝肌聚拢塑形下睑袋整形术，并同时行眶隔脂肪释放泪沟填垫，术后半年复查，下睑区松弛及细皱纹消失，卧蚕显著

3 讨论

面部表情肌运动非常复杂，但情感表达时能协调统一，互相衬托，既有直观的情绪表达，又有细节情感流露，这些重点取决于眼部复杂的表情细节表达能力，尤其以下睑区眼轮匝肌运动为主辅以提上唇肌、颧大肌、颧小肌、口轮匝肌等，表情动作时协调运动成为表情的核心，重点指出卧蚕动态隆起，画龙点睛，赋予面部表情生动和魅力。但是中老年人由于长期频繁表情运动，加上重力及韧带筋膜系统弹性降低，再有眼眶脂肪因重力从眶内向前突出的撑顶，等因素。引起眼轮匝肌松弛下移，甚至垂坠，最终导致眼袋出现，下睑区整体松弛皱纹、皱褶，卧蚕低平甚至瘪陷等一系列问题。笔者认为这种下睑区衰老的复杂外观表现属于个体存在轻重差异的病理性改变，从轻到重患者先后表现为：卧蚕低平下移，下睑区松弛，皱纹出现，下垂，眼袋突出，泪沟出现，下睑皱纹增多，颧部下移，法令纹加深等。从解剖结构分析，眼轮匝肌是下睑区运动和支撑结构的主体，手术中发现眼轮匝肌退行性变化是以上体征的主要诱因。

眼轮匝肌下移，外观表现为下睑从鼻侧到颞侧逐渐加重的下垂为特征的斜行下垂，严重者形成下睑区斜行向下褶皱线，常同时伴随下睑缘中外侧为主不同程度的退缩，微笑时外眦下方皱纹堆积，检查发现下睑回缩板能力显著降低。术中解剖观察眼轮匝肌上缘与内眦韧带、下睑缘、外眦韧带的位置关系，发现其出现从内眦到外眦逐渐加重的下移，在内眦附近眼轮匝肌和内眦以及泪小点附近的睑缘贴合紧密，从下睑缘中内1/3开始到外眦部位眼轮匝肌上缘与睑缘之间出现逐渐加宽的缝隙，并形成沟壑样空虚，其内代以薄弱的浅筋膜，轻拉睑缘部眼轮匝肌可以出现眼轮匝肌与睑板分离现象，这种现象在下睑松弛较重患者的下睑缘外侧1/3处尤为明显，睑板的张力也显著降低，这是很多术后出现下睑退缩甚至外翻的主要诱因之一。

笔者认为睑缘增厚的眼轮匝肌和下睑板结合在一起形成唯一的下睑缘支持固定结构，下睑松弛下垂是这个支持固定系统出现松垮情况。手术当中要进行从内到外的眼轮匝肌上提复位多点位固定，操作过程中要平衡肌肉的水平张力和形态过渡，形成眶外侧为支点中间多点固定的形式。如眼轮匝肌存在水平松弛内眦到外眦长度相对下眼睑板过长情况，需要将多余部分在外眦处进行折叠或者切除处理，断端务必吻合但不可存在张力，如患者同时存在下睑退缩的情况需与外眦韧带下支进行吻合，下睑退缩伴随下睑板过长或者回缩能力极差的情况须同步进行下睑板中外1/3处短缩术或者下睑板尾侧端缩短外眦韧带吻合术进行有效纠正。

眼轮匝肌薄弱，下睑区运动幅度大必然需要一个宽裕的延展空间，但过度宽裕会外观表现为下睑区的褶皱和碎小的细皱纹。首先眼轮匝肌属于皮肌，受神经支配收缩松弛运动，其延展性远远大于皮肤结构，但其和皮肤互为内外支撑结构，随着仅有0.3-0.4mm皮肤的胶原流失，皮肤弹性逐渐下降，但眼轮匝肌表情运动的反复揉搓拉拽依旧持续，因此皮肤越来越薄和眼轮匝肌摊开变薄相伴出现。手术中解剖发现松弛较重的典型患者皮肤菲薄与眼轮匝肌间的皮下组织消失，并在近睑缘处皮肤与肌肉间出现滑膜样结构，此处皮肤和肌肉呈现半分离状态。眼轮匝肌整体松弛，缺乏张力，肌肉束间缝隙加大，可肉眼辨识其缝隙，坐位观察可见肌肉系统性下移并在泪沟韧带位置形成张力分界区，高低落差形成鼻睑沟。牵拉外眦下方的眼轮匝肌向颞侧和眉峰方向，可发现眼轮匝肌内眦到外眦和下眶缘到下睑缘都出现不同程度的松弛，当牵拉消除松弛后，下眼睑松弛、垂坠、皱纹、泪沟、鼻睑沟、眼袋都得到了改善。如患者存在泪沟和眶隔脂肪膨出，先要做眼轮匝肌小切口眶隔脂肪释放，下眶缘骨膜上填垫泪沟。

笔者不建议眶隔释放作大范围分离和内部固定，主张游离眶隔脂肪无张力转移，经皮肤贯穿脂肪固定，无张力缝合眼轮匝肌切口，眶隔膜不进行处理。凸出的下睑袋和泪沟处理完毕后，然后再评估眼轮匝肌松弛并进行调整。薄弱松弛的眼轮匝肌纠正需向颞侧展平，另外悬吊固定和对抗回降，势必要做外眶骨膜锚着固定术，外眦下方骨膜是眼轮匝肌唯一可以固定对抗回缩的部位，笔者根据卧蚕塑形的需求，结合卧蚕的大小，在卧蚕尾侧选择切口，打开眼轮匝肌达骨膜表面。因塑形卧蚕的需求锚着固定点不可越到外眦隐裂以及其上方，另外过度提升下睑区肌肉，回降力会加大，早期效果好但是很难维持到半年以后，笔者认为青年人下眼睑功能结构是正常平衡的反而没有异常出现，所以解剖复位，多部位多结构纠正病理变化，恢复重建平衡下睑功能结构体系，反而消除回降力更会取得稳定的效果，不可单部位强拉硬拽对抗回降力。对于提升幅度一般术中牵拉观察下睑区的平整度和紧致度就可以估算出来。笔者固定缝合习惯用5-0圆针丝线两针固定，相对角针尼龙线更加稳妥，缺点是早期固定处会存在皮肤凹陷，一般3-5周消失，消失越慢说明固定越稳定后期粘连抗回降能力越强。

卧蚕消失，卧蚕是下睑缘眼轮匝肌增厚形成的肌性隆起，也称为眼台，因为种族和遗传因素不同，每个人卧蚕大小形态是不相同的，但是形态美学上的意义，还有下睑功能上的重要作用是相同的，笔者观察发现首先增厚的眼轮匝肌在整个下睑缘与下睑板紧密贴合，两端通过内外眦韧带进行附着固定，形成对下睑板的穿带式支撑，对下睑区也起到吊床式悬绷作用，这些功能衰退是老年性下睑外翻常见因素，下睑袋整形术损伤这些结构也会导致术后下睑退缩外翻，可见卧蚕的功能是不能被忽视的。通过观察不同人微笑时下睑区运动，发现卧蚕在静态时都不显著，随着笑的动作幅度加大，卧蚕逐渐隆起，其形态变化来源于眼轮匝肌收缩和聚拢，观察闭眼和睁眼状态笑的动作，睁眼笑卧蚕更显著。平视状态笑动作时，为不影响瞳孔接收光线，视觉神经系统协调控制下睑缩肌发挥作用，控制下睑缘升高幅度，稳定控制在瞳孔下缘而不再上升（笔者发现这才是下睑缩肌真正的主要作用），而眼轮匝肌在笑的动作时上睑缘成为它的止点，眼轮匝肌因上升受阻而被聚拢到下睑缘，也就是说卧蚕形态形成另一个因素是肌肉聚拢堆积出来的。

其次观察发现眯眼动作时下睑区肌肉收缩形式为水平收紧为主，会在睑板下缘而形成一条凹沟—卧蚕下皱襞，其不单凸显卧蚕与下睑区的高低落差并塑形出卧蚕轮廓，因此卧蚕下皱襞是卧蚕形态显现的必需因素，美学角度上讲，下睑缘眼轮匝肌增厚伴有卧蚕下皱襞才会表现为卧蚕否则就是眼袋外观形态。手术中直观微笑运动眼轮匝肌收缩聚拢现象明显，下睑区肌肉微笑和眯起眼睛时眼轮匝肌运动方向符合术前观察判断，但这两种收缩运动都同时存在，只是力量大小和方向存在不同，只有运动协调平衡时才可以出现顺畅的卧蚕下皱襞和饱满的卧蚕。这两种肌肉收缩运动不协调结果，举例说明，如做过下睑下至的患者，下睑缩肌在下睑缘中外1/3处被固定，因此眼轮匝肌微笑时运动被桎梏，无法上升聚拢，所以形成缺尾端的半截卧蚕。又如内眦倒L开大术后，内眦岔开，泪湖下移的患者，眼轮匝肌内眦附着点破坏，而不能有效收缩运动，不能形成完整卧蚕下皱襞，导致形成无头卧蚕外观。另外需要鉴别假性卧蚕，很多患者术前皮肤松弛堆积在睑缘，外观存在卧蚕，但是这种卧蚕不是饱满的而是很多褶皱的皮肤，观察微笑动作时卧蚕局部动态变化，可以发现眼轮匝肌上缘轮廓在微笑启动时距离睑缘很远，中间有较大宽度的皮肤存在，随着微笑幅度加大，眼轮匝肌上缘上移推挤这些皮肤褶皱形态堆积到睑缘，实现皮肤隆起。术中观察眼轮匝肌已经下移不在睑缘（这种情况常因卧位时重力作用消失而被掩盖），但多余皮肤无法隐藏，回盖皮肤发现多余的皮肤堆积在睑缘，隆起形成假性卧蚕，这也是很多手术只切除了皮肤但是还是导致卧蚕外观消失的一个因素。

综上所述，笔者认为卧蚕塑形关键在眼轮匝肌聚拢和卧蚕下皱襞的形成两个要素。眼轮匝肌聚拢手术操作重点在于观察下睑肌肉的松弛度，松多少聚拢多少，聚拢方法笔者习惯将卧蚕下皱襞上推后观察肌肉的张力，间断缝挂睑板固定，卧蚕肌肉下方打结，这种聚拢方式不但可以将眼轮匝肌在睑缘增厚，形成卧蚕形态，还可以紧致下睑区皮肤，去除细皱纹，另外卧蚕下皱襞多点位缝合固定，进一步稳固眼轮匝肌，有效减缓进行性松弛下移。手术注意事项：术中防止缝线过紧压迫肌肉出现凹陷线沟，另注意防范隆起的卧蚕肌肉出现下垂越过卧蚕下皱襞，形成下睑双眼皮外观。

手术缺点和不足：不可过度聚拢肌肉形成卧蚕而导致眼轮匝肌纵向张力过大诱发下睑退缩。对于术后卧蚕大小和患者下睑可聚拢的肌肉量相关，不存在随意性。如果对卧蚕饱满度和大小存在要求，需要评估患者眼轮匝肌可聚拢量后告知是否后期采取玻尿酸注射，自体真皮或者筋膜等移植方法进行治疗，不主张手术同步进行上述手术。另外此术式多用于初眼，不完全适用于下睑袋整形术后卧蚕消失的修复治疗，因卧蚕隆起需要一个宽松的容身之地，如皮肤切除过多以及瘢痕过重是无法提供卧蚕隆起的空间的。对卧蚕下皱襞的形成，笔者认为依靠的是睑板下肌肉缩紧，重点在于睑板下缘以下的眼轮匝肌两端附着是否稳固和中间部分是否紧致，这些都是有效缩紧的必须条件。手术中发现卧蚕下皱襞不显著都是因为眼轮匝肌水平方向松弛或眼轮匝肌两侧附着点出现松垮，因此单纯肌肉松弛，轻度的通过电凝收紧肌肉就可以改善，严重的则需要外眦下方眼轮匝肌楔形切除来有效缩短长度，但需要同时进行外眦锚着固定，内眦韧带附着点松垮比较少见并且处理困难，更多见的是眶隔内侧组脂肪膨出长期顶撑导致的内眦下方眼轮匝肌局部松弛，曾试探电凝收紧但术后远期效果很差，间断缝合折叠效果稳定但力度很难把控，术后局部容易出现凹陷，尚待研究。外眦韧带附着点松弛比较常见，多同时伴有眼轮匝肌水平延长，手术方法同外眦下方眼轮匝肌楔形切除处理，此处不再阐述[11-15]。

在本研究中，观察半年后治疗组满意度及下睑紧致度，卧蚕饱满度率均优于常规下睑袋整形术。说明其能有效解决下睑松弛，丰满卧蚕形态，纠正下睑区松弛下垂，防止眼袋出现，增加卧蚕在下睑区美学修饰作用。这是因为眼轮匝肌聚拢塑形方式在患者治疗过程中，可以很好地控制下睑区松弛及卧蚕低平的问题。治疗原则围绕纠正肌肉松弛，有效复位眼轮匝肌并着重加强眼轮匝肌在睑缘的支撑功能。在患者的临床治疗过程中，可以根据患者的临床症状采取不同的手术方法。与常规方法相比，这种手术方法可以同时改善下睑区松弛，重建和恢复下睑肌肉系统功能，美学上让卧蚕更加显著表情更生动，亦可减缓面中心区衰老，防范下睑退缩并发症，具有重要意义。

综上所述，在下睑松弛伴卧蚕低平的眼袋整形术中采用眼轮匝肌聚拢塑型方式可有效提升治疗效果，赋予美学形态，降低复发率及并发症发生风险[16]。