中老年认知功能障碍患者用药合理性与城乡药品可及性等调查

林宝丽 金利思 胡黎川

认知功能障碍多见于中老年群体，治疗以药物控制为主，通过改善脑部供氧，增加脑血流量，营养神经，阻断脂质过氧化，预防细胞死亡，促进学习、记忆等功能恢复[1]。但因患者和家属对认知功能障碍认识不足，不同专业背景与学历的医师相关用药安全意识也有所差异，导致患者在家庭用药中存在药物使用剂量、方法不当等不合理用药现象，致使药源性疾病、不良反应发生风险增高，造成医药资源浪费[2]。城乡药品可及性是患者能切实、安全地获取高质量和适当的、经济上能负担的及文化上能良好接受的药品，以及便于获取合理使用药品治疗有关信息的机会，若城乡药品可及性降低，可导致用药依从性、合理性降低，影响疾病恢复与预后[3]。鉴于此，本研究对中老年认知功能障碍患者用药合理性和城乡药品可及性等进行调查，以期为临床完善药品监管制度与体系、促进患者合理用药提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择我院2019年5月至2021年5月收治的中老年认知功能障碍患者268例，其中男145例（54.1%），女123例（45.9%）；年龄45～86岁，平均（62.8±8.5）岁；受教育程度：初中及以下157例（58.6%），高中或中专74例（27.6%），大专及以上37例（13.8%）；居住地：农村163例（60.8%），城镇105例（39.2%）。纳入标准：符合《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南（五）：轻度认知障碍的诊断与治疗》的诊断标准，患者家属均自愿参与本次调查，并签订调查知情同意书。排除标准：合并躁狂症、抑郁症及其他精神疾患者，依从性差，不按医嘱定期到院接受检查和与治疗的患者，中途退出者。本调查通过我院医学伦理委员会审批。

1.2 调查方法

参考WHO《药品可及性及药品使用情况入户调查指南》设计认知功能障碍相关用药合理性、城乡药品可及性调查问卷。问卷内容包括用药合理性（购药/就诊渠道、药品使用状况、药物使用数量、推荐来源、药物类型）、城乡药品可及性[药品地理可及性（至最近医疗机构正常所需时间、距离药品购买点远导致未应用全部推荐药品）、药品可获得性（无法购得所需药品导致未应用全部推荐药品、所需药品可通过公立医疗机构购得、日常所需药品能在药店购得）、可负担性（药品价格高致使未应用完全部药品、药品费用可报销、药品支出占家庭总支出比例）]等。调查员通过对患者家属面对面访谈，开展问卷调查。调查前先向患者和家属介绍、解释调查内容涉及的理解难度高的条目和核心概念，确保双方内容理解一致性。完成问卷调查后现场回收并实施有效检查，若检出项目遗漏、错误，可通过面谈、电话回访等方式更正或补充。

2 结果

2.1 农村与城镇患者用药情况比较

由表1可见，268例中选择公立医疗机构购药或就诊145例（54.1%）；选择使用药物治疗244例（91.0%），未用药治疗24例（9.0%）；选择联合用药治疗212例（79.1%），应用药物种类＞3种71例（26.5%），其中来自农村47例，城镇24例；应用药物主要为维生素D、盐酸多奈哌齐、尼麦角林、阿司匹林、丁苯酞氯化钠注射液等。

表1 农村与城镇患者用药情况比较 [例（%）]

2.2 农村与城镇患者药品可及性与可获得性调查结果比较

由表2可见，至最近医疗机构正常所需时间≤15分钟的患者有231例（86.2%），且城镇患者至最近医疗服务机构正常所需时间≤15分钟占比明显高于农村患者；1例（0.4%）由于距离药品购买点远导致未应用全部推荐药品；226例（84.3%）认为日常所需药品能在药店购得，城镇患者日常所需药品能在药店购得比例高于农村患者。

表2 农村与城镇患者药品可及性与可获得性调查结果比较 [例（%）]

2.3 农村与城镇患者药品可负担性调查结果比较

268例中老年认知功能障碍患者中，参加医保265例（98.9%），其中农村160例，城镇105例。由表3可见，由于药品价格高致使未用完全部药1例（0.4%，1/268），药品费用可报销50例（18.9%，50/265），药品支出占家庭总支出比例≤20%的患者有235例（87.7%，235/268）。

表3 农村与城镇患者药品可负担性调查结果比较 [例（%）]

3 讨论

认知功能障碍的临床发病原因呈复杂化、多样化，多和更年期综合征、神经衰弱、抑郁症、躁狂症等精神疾患或是器质性疾病有关，伴失语、学习障碍、失认及记忆障碍等相关症状表现，对个体社会能力、日常工作与生活存在严重影响[4]。目前，临床治疗认知功能障碍仍以药物控制为主，由于好发于中老年群体，患者年龄较大，缺乏疾病和药物相关知识；对认知功能障碍与药物治疗可能产生的损害相关认识不足，常存在被动用药、未遵医嘱用药等不合理用药行为，导致患者家庭药品经济负担加重，干扰药物治疗安全性及有效性，增加药物副作用发生风险，影响预后康复效果[5]。随着城乡药品可及性逐渐提高，患者用药合理性显著改善，但仍存在医保报销偏低、药物价格较高、药品供应渠道较少、基本药物供应不足或短缺等问题[6]。因此，积极调查、了解认知功能障碍患者用药现状，及时发现并分析患者用药过程中存在的问题，制定针对性干预策略，对提高患者的用药合理性、城乡药品可及性十分重要。

本研究结果表明，54.1%患者选择公立医疗采购买药或就诊，91.0%患者选择使用药物治疗，79.1%患者选择联合用药治疗，26.5%患者应用药物种类＞3种，农村中老年认知功能障碍患者的购药/就诊渠道分布与城镇患者对比存在明显差别；提示中老年认知功能障碍患者用药合理性整体表现良好，但仍存在少数患者未合理联合用药状况。分析原因：可能是由于患者与家属的自我诊断、管理能力较弱，对疾病认知不足，欠缺药物干预基本原理、相互作用后可能产生的不良反应相关知识，或是城镇与农村医护人员的业务素质、水平有所差异导致[7]；加之部分患者自主选择至药店购药，零售药店缺乏专业药师，销售监管方面存在一定漏洞，无法为患者提供专业的药物咨询服务，均能导致患者联合用药不合理发生率提高[8]。因此，为进一步提高认知功能障碍患者的用药合理性，可在提高医疗机构人员诊疗水平情况下，向患者和家属说明疾病、药物治疗相关知识，提高他们的认知，强化药物监管力度，开展药物合理使用培训，避免或减少药物不合理使用情况发生[9]。

高质量的城乡药品可及性能反映药品政策、卫生系统相关公平性，为合理用药的主要影响因素。本文结果显示，86.2%患者至最近医疗机构正常所需时间≤15分钟，符合国务院十三五规划要求的“≥80%患者能在15分钟以内快速至最近医疗点，达到基层‘看得上病’等目标”。84.3%患者认为日常所需药品能在药店购得，提示城乡间药店、公立医疗机构的整体分布较为合理，认知功能障碍治疗药品的供应相对充足，药品地理可及性、可获得性整体水平较高。针对药品可负担性，98.9%患者参加医保，18.9%患者的药品费用可报销，87.7%患者的药品支出占家庭总支出比例≤20%，药品支出占家庭总支出比例＞20%的农村患者多于城镇；提示中老年认知功能障碍患者的医保参与率高，但药品费用可报销率较低，患者的药品可负担性表现较差。分析原因：可能是由于部分患者家属对报销相关制度、政策的了解程度较低，认为医保卡购买相关药品支出的费用不在报销范围，或未到定点医疗机构购药/就诊，导致患者家庭药品支出占家庭总支出比例升高。各类与各级医药机构可通过协同作用，保证合理用药有关政策、制度切实有效得到落实，确保患者利益最大化，提高药品使用合理性及可及性[10]。

综上所述，中老年认知功能障碍患者的用药合理性、城乡药品可及性整体表现较好，但仍存在药品费用医保报销率偏低、城乡药品可及性有所差异等问题。相关部门需大力普及城乡居民医保基本知识、合理用药知识，不断完善相关政策与药品监管体系，进一步落实相关药品报销制度，以提高患者用药行为规范性。