腹腔镜下根治性全胃切除术治疗局部进展期食管胃结合部癌的效果

赵静 孙洪敏 刘有生 张培芹

食管胃结合部癌(EGJ)首次提出在1987年,Siewert将位于食管胃交界处范围5 cm范围内的肿瘤称为EGJ[1]。且根据位置可以将其进行分型,其中Ⅱ型、Ⅲ型在我国较为常见。临床中多为吞咽障碍及进食出现哽咽等症状,且大部分患者确诊时均为中晚期[4]。相关流行病学研究中表示,胃癌的发病率虽然逐步呈现降低的趋势,但EGJ的发病率呈现逐步上升的趋势[3]。目前临床中通常采用手术切除的方式进行治疗[4]。但对于患者的创伤较大。腹腔镜根治性全胃切除术(LATG)与传统的开腹手术相关相当,但LATG的创伤小,对患者造成的全身反应较小,且患者的术后恢复时间较快[5]。但EGJ的位置处淋巴引流途径较为复杂,且大部分患者为进展期,淋巴清扫的难度较大,因此该术式在局部进展期EGJ癌中效果具有一定的争议[6]。本研究通过腹腔镜下根治性全胃切除术在治疗局部进展期食管胃结合部癌的疗效进行探讨,分析及对患者免疫功能及CA19-9水平的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2021年4月医院收治的100例行完全腹腔镜根治性全胃切除术患者作为研究对象。采用随机数字表法将研究对象随机分为研究组47例,对照组53例。将2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。此次研究符合《赫尔辛基宣言》中相关内容。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:病理结果确认为局部进展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型EGJ癌;无手术禁忌症;无远端转移。(2)排除标准:肿瘤直径>10 cm且术中发现 腹腔出现严重粘连且肿瘤已浸润其他脏器;术前检查发现肿瘤已经出现浸润,直径>2 cm或已经无法手术达到根治性;并发多器官衰竭及消化道出血;患有其他严重的基础性疾病;患有免疫疾病及血液传染性疾病;妊娠期及哺乳期;患者无法进行D2淋巴结清扫术;腹腔手术中转开腹手术。

1.3 方法 2组患者手术均为同一科室的医生进行完成,均按照相关标准[7]进行D2淋巴扫除术。

1.3.1 对照组采用开腹根治性全胃切除术:患者采用仰卧位姿势,给予患者全麻进行气管插管,选择在患者上腹部正中进行绕脐切口并进行常规的开腹探查。依照直视下位置及直径情况进行切除范围选择及D2清扫术范围。同时按照指南规定进行根治术治疗。

1.3.2 研究组采用LATG:患者平卧位,在患者脐下置入直径10 mm的trocar作为观察孔,左侧腋下前线肋骨下做2 cm置入直径12 mm的trocar为主要操作孔,右侧同样操作,左右锁骨中线分别做2 cm操作孔置入5 mm trocar为辅助操作孔。建立气腹,压力为1.6 kPa。镜下切开食管,进入下纵膈,游离下端食管(约6 cm),并进行直线切割,应用闭合器夹闭十二指肠球部,并进行断离。取剑突下正中大约6 cm处进行切口,并对食管进行荷包钳夹闭,取出胃体,同时进行病理学检查,保证切缘阴性。吻合器进行食管与空肠吻合,行Roux-en-Y术。淋巴清扫与指南中一致。

1.4 观察指标

1.4.1 围术期情况:手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院天数、淋巴结转移比例。

1.4.2 免疫功能:采用流式细胞术检测对患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平进行检验。

1.4.3 肿瘤标志物水平:采用ELISA检测患者肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA)199、CA724、CA50水平。

1.4.4 并发症发生率:对2组患者切口感染、吻合口瘘、肺部感染、肠梗阻等并发症情况进行统计。

2 结果

2.1 围术期情况 研究组围术期手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院天数均少于对照组(P<0.05),2组淋巴结转移比例及淋巴结清扫数比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期情况比较

2.2 免疫功能 研究组治疗后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平均高于对照组,CD8+水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患治疗前后免疫功能比较

2.3 肿瘤标志物水平 研究组治疗后CEA、CA199、CA724、CA50水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后肿瘤标志物水平比较

2.4 并发症情况 研究组的并发症发生率为4.26%(2/47)显著低于对照组16.98%(9/43)(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

AEG的预后较差且治疗方式中手术为唯一有效的方法。因此根据疾病的分型进行手术对患者的预后具有一定意义[8]。相关研究中表现,由于食管胃结合部的结构较为复杂,尤其在SiewertⅡ、Ⅲ型AEG中,可采用根治性全胃切除术进行治疗[9,10]。但随着腹腔镜技术的日益成熟及操作技术的优化更新,目前可达到与开腹手术相同的效果[11]。虽有研究中表示,LATG也具有一定的不稳定性,在一些情况下也会失去效果[12]。但2/3行LATG的患者均可取得良好效果。且LATG具有术后美观性,减少患者的切口长度的用处[13]。

本次研究结果显示,研究组围术期手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院天数均小于对照组(P<0.05),2组淋巴结转移比例及淋巴结清扫数对比无差异(P>0.05)。分析原因为应用腹腔镜可通过镜下的放大作用提供更加良好的术野,对手术操作的流畅程度进行提升,同时在进行脾胃韧带处理时可以更好的暴露及观察胃后部及食管裸化部位[1]。因此LATG可有效降低围术期手术时间。对患者预后恢复提供一定基础[13]。免疫功能下降是手术患者均会面临的一个重要问题。本研究中研究组治疗后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平均高于对照组,CD8+水平低于对照组(P<0.05)。分析原因为CD4+、CD8+可对患者正常机体的免疫应答情况进行稳定[14]。多种罹患癌症的患者预后不良时均会出现CD8+降低现象[15]。IgA、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+降低均表示患者机体受损。提示LATG对患者免疫功能的影响较小。近年来关于T细胞的研究日益增多,其中与进展期AEG患者预后的研究表示,患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平越低代表患者预后不良情况发生率越高。本次研究中还对比了2组患者血清肿瘤标志物水平情况[15,16]。本次研究中,研究组治疗后CEA、CA199、CA724、CA50水平低于对照组(P<0.05)。分析原因: CEA、CA50、CA199均是目前较为广泛存在的可检测的肿瘤标志物。CEA多数作为判断消化系统肿瘤的畅通指标,一般多存在与消化道代谢中,含量在血清中较少[17]。人体出现消化道肿瘤时,CEA会快速升高。CA199为糖链蛋白,为肿瘤自分泌物质,可通过血管及胃部进入血液中[18]。CA50为唾液酸、唾液酸酯糖蛋白物质,一般在患者体内含量很少,只有患者出现癌变时才会大量分泌[19]。CA724是独立影响EGJ预后的危险因素[20]。说明研究组通过应用LATG后可有效地对患者预后肿瘤复发的风险进行减轻,同时可表明LATG的效果。

本研究结果显示,研究组的并发症发生率为4.26%(2/47)显著低于对照组16.98%(9/43)(P<0.05)。分析原因:LATG通过对患者预后胃肠功能不全及围术期相关指标的改善及其他并发症的降低,达到效果。术中对于可能遇见的并发症进行了规避,锻炼了医生的手术技术。

综上所述,腹腔镜下根治性全胃切除术治疗局部进展期食管胃结合部癌可有效的改善患者围术期情况,改善患者免疫功能,降低患者CEA、CA199、CA125、CA50水平及并发症发生率。