超声引导改良髂筋膜间隙阻滞与股神经阻滞用于老年股骨粗隆间骨折术后镇痛效果比较

仝烨峰 吴川 李龙 常崇甫

髋部骨折好发于老年患者,股骨粗隆间骨折是老年髋部骨折的常见类型[1],多需手术治疗,其术后疼痛对老年患者的危害越来越受到关注。超声引导下神经阻滞具有穿刺准确、镇痛效果确切等优点,适合大多数股骨粗隆间骨折患者术后镇痛,但具体的阻滞部位不同,镇痛效果及对运动的影响不同。目前超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞与股神经阻滞均已应用于股骨粗隆间骨折术后镇痛,由于超声引导下股神经阻滞操作简单,一次穿刺注药在阻滞股神经同时通过药物扩散,可部分阻滞股外侧皮神经及闭孔神经,但由于其对股神经运动纤维的阻滞,影响了手术患者术后早期的下肢活动。近年来,超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞逐渐应用于临床,相关研究指出,其穿刺点远离重要神经、血管,注射的局麻药液通过在髂筋膜下的扩散,可对腰丛发出的股神经、股外侧皮神经及闭孔神经进行阻滞,术后镇痛效果更佳,对患肢运动功能影响更小[2]。本研究回顾性分析超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞与股神经阻滞对行股骨粗隆间骨折的老年患者术后镇痛效果及对其下肢运动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会审核批准(伦理号w2021-024-1)。回顾性分析河北医科大学第三医院2021年3月至2022年5月收治的80例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料,性别不限,年龄66～75岁。所有患者或其家属签署知情同意书。将其分成A组超声引导下股神经阻滞组(40例)和B组超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞(40例)。2组一般情况、手术时间、术中输液量、出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般情况、手术时间、术中输液量、出血量比较 n=40,

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①均经影像学诊断为股骨粗隆间骨折并需进行手术治疗;②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级;③超声穿刺部位无外伤及感染;④无手术禁忌症。

1.2.2 排除标准:①认知功能障碍或颅脑损伤及精神异常;②严重肝肾功能障碍;③局麻药物过敏史;④凝血异常。

1.3 方法 所有患者接受股骨粗隆间骨折闭合复位内固定手术。入室后开放外周静脉液路并输注乳酸林格液。采用飞利浦MP50监护仪监测脉搏、心电、呼吸、无创血压、血氧饱和度。全身麻醉开始前实施预先镇痛,A组患者接受超声引导下股神经阻滞,患者取平卧位,应用国产华声超声高频探头定位,于患者腹股沟韧带中点下方约2 cm处,超声探头与大腿长轴垂直,可显示有明显波动,圆形不易被压扁的股动脉图像,超声图像由内向外排列为股静脉、股动脉和股神经,股神经是位于股动脉外侧呈三角形或楔形的高回声结构。常规消毒铺单,超声探头涂抹耦合剂后包裹无菌保护套,1%利多卡因2 ml局部浸润穿刺点后,采用平面内技术,穿刺针由大腿外侧皮肤进针,经缝匠肌至髂腰肌与髂筋膜之间靠近股神经,回吸无血后注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞,规格:10 ml:100 mg)20 ml。B组患者接受超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞。患者入室后取平卧位,常规消毒铺单,超声探头涂抹耦合剂后包裹无菌保护套,将超声探头放置于患者髂前上棘内侧,超声图像可见腹部肌群与髂腰肌之间的肌间隙,常规消毒铺单,1%利多卡因2 ml局部麻醉后,采用超声平面内技术,穿刺针由超声探头外侧进针,穿刺针尖进入髂腰肌筋膜下后回吸无血,注射0.375%罗哌卡因30 ml,超声图像可见局麻药液在筋膜下向注射部位远端扩散。待神经阻滞完成后,紧闭面罩吸氧去氮,静脉注射咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司,规格:2 ml∶10 mg)0.03 mg/kg,枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,规格:1 ml∶50 μg)0.4 μg/kg,罗库溴铵注射液(福安药业集团庆余堂制药有限公司,规格:25 mg/支)0.6 mg/kg,丙泊酚乳状注射液(清远嘉博制药,规格:50 ml∶500 mg)1 mg/kg麻醉诱导成功后,可视喉镜行气管插管,插管成功后连接麻醉呼吸机,设定潮气量6 ml/kg,呼吸频率12次/min。麻醉维持:连续静脉泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1+注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,规格:1 mg/支)0.1～0.4 μg·kg-1·min-1维持麻醉,根据手术进程术中间断静脉注射罗库溴铵维持肌松,依据患者血压、脉搏、心率调节麻醉深度,保持其血流动力学平稳,术中按晶胶比2∶1输注乳酸钠林格液与聚明胶肽。根据心率、血压等变化, 应用血管活性药(阿托品,麻黄碱), 维持循环稳定(心率、血压波动不超过基础值的20%)。术毕静脉注射新斯的明1 mg,阿托品0.5 mg拮抗肌松,待患者完全清醒、呼吸平稳后拔除气管导管,返回病房。患者均不应用术后镇痛泵,若术后疼痛剧烈,静脉输注氟比洛芬酯50 mg。

1.4 观察指标 (1)临床指标:手术时间,术中输液量,术中出血量;(2)血流动力学:入室后(T1)、诱导插管后(T2)、主钉置入(T3)、术毕(T4)、苏醒后(T5)各时间点的血压、脉搏;(3)疼痛程度:术后4、8、12、24 h(S1、S2、S3、S4)静态及动态VAS疼痛评分;(4)局麻药中毒反应、穿刺出血、神经损伤等不良反应;(5)苏醒后、术后4、8、12、24 h(T5、S1、S2、S3、S4)各时点改良bromage评分。

2 结果

2.1 2组各时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)比较 2组各时间点MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组各时间点MAP、HR比较 n=40

2.2 2组静态、动态VAS评分及不良反应 2组静态VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),B组动态VAS评分明显低于A组(P<0.01)。2组均未出现局麻药中毒、穿刺出血、神经损伤等不良反应。见表3。

表3 2组各时间点静态、动态VAS评分及不良反应比较 n=40,

2.3 2组改良bromage评分 2组改良bromage评分比较,B组T5、S1、S2、S3和S4改良bromage评分均明显高于A组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组改良bromage评分比较 n=40,分,

3 讨论

老年人因骨质疏松,摔倒后容易导致股骨粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折主要通过手术进行治疗,而手术所造成的组织损伤会增加炎性因子释放,这些炎性因子会增加疼痛的敏感性和降低痛阈[3]。术后剧烈疼痛可导致血流动力学波动,增大心、脑血管意外等并发症的发生率[4], 术后严重疼痛有可能导致慢性疼痛,增加患者躯体和精神上的痛苦[5]。不利于术后功能恢复及快速康复。术后镇痛包括阿片类药物、NSAIDs类药物、区域神经阻滞等方法,目前多模式协同镇痛是临床应用的主要镇痛方式,在全麻的基础上联合局部麻醉可增强麻醉镇痛效果,减少麻醉药用量,提高麻醉安全阈值[6]。研究表明,围术期神经阻滞可降低股骨粗隆间骨折患者伤害性刺激向中枢传导,减小应激反应发生[7]。全麻复合神经阻滞预先镇痛较单纯全麻可减少术中及术后镇痛药物的用量,明显减轻术后疼痛,减少呼吸系统及认知功能障碍等并发症的发生[8,9],有利于术后早期康复及活动。相关研究表明髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折镇痛方面优于吗啡静注,可减少阿片类药物的用量、降低疼痛评分[10,11]。超声引导下股神经阻滞采用平面内进针法,超声图像中可清晰的显示穿刺针行进轨迹及穿刺针尖位置,注射局麻药物时可观察到药液扩散情况,但因为股管筋膜的阻挡及距离等原因影响了局麻药液的扩散,行股神经阻滞时股外侧皮神经及闭孔神经阻滞并不完善,对股外侧及股内侧区域阻滞并部完善,不能完全阻断炎性介质引起的疼痛[12],但由于股神经支配股骨近端及髋关节大部分感觉,单独股神经的阻滞对于股骨粗隆间骨折术后镇痛仍可发挥一定的作用。股神经阻滞虽然操作相对简单,但由于阻滞了股神经运动纤维,导致股四头肌无力,易导致患者跌倒[13]。本次研究表明,相比较股神经阻滞组,改良髂筋膜间隙阻滞组在术后4、8、12、24 h的疼痛评分VAS较低,可能由于在超声引导下,在髂前上棘水平向髂筋膜间隙注射的局麻药物不但可阻滞髂筋膜间隙的股神经及股外侧皮神经,同时通过局麻药液向头端的扩散,溢出髂筋膜间隙上口,可阻滞位于椎旁间隙内的闭孔神经,所以阻滞效果更加完善,对手术切口区域的镇痛作用更强[14]。有研究显示,改良髂筋膜下阻滞可以完全阻断股神经及股外侧皮神经,阻滞80%的闭孔神经[15]。改良髂筋膜下阻滞属于容量相关的肌筋膜平面神经阻滞,虽然所用局麻药量较大起效时间稍长,但穿刺针距离重要神经和血管较远,操作安全性比股神经阻滞更高[16]。所以相对于股神经阻滞,改良髂筋膜间隙阻滞应用于老年股骨粗隆间骨折围术期镇痛效果更加完善。因其对运动纤维的阻滞较轻,对老年患者术后的运动影响小,更利于其术后下肢的活动及康复。改良髂筋膜间隙阻滞组患者术后活动评分高于股神经组患者也充分说明这一点。2组患者术前都进行预先神经阻滞,由于超声引导穿刺技术成熟,使得神经阻滞操作简单,效果确切,2组均未出现穿刺出血、神经损伤、局麻药中毒等不良反应。

综上所述,超声引导下股神经阻滞与超声引导下高位髂筋膜间隙阻滞均可应用于老年股骨粗隆间骨折患者的术后镇痛,但相对于超声引导下股神经阻滞,超声引导下高位髂筋膜下阻滞镇痛效果更佳,更适用于老年股骨粗隆间骨折患者的术后镇痛。