个性化肠内喂养速率提高重症患者肠内营养质量的效果观察

杨双双 戚桂艳 宋燕秋 周萍 刘文悦 付玲玲 白经伟

ICU重症患者病情严重,受到创伤、感染及疾病等多种因素影响,患者机体处于严重负氮平衡状态。机体处于应激状态,对于能量消耗巨大,机体内环境失衡、各个代谢功能紊乱,引起营养不良,降低免疫机能[1]。有关报道显示,ICU危重症患者中,约80%存在不同程度营养不良。临床对于重症患者及时进行营养治疗,有助于提高机体免疫机能,改善病情[2,3]。肠内营养是临床重要治疗措施,具备并发症少、合乎生理、安全有效等优点,被广泛应用于临床。但该方法容易引起患者喂养不耐受,诱发一系列不耐受表现,如呕吐、腹泻、腹内压升高等,不仅对肠内营养治疗的顺利进行造成影响,甚至引起肠蠕动能力下降、肠道壁缺血等高危并发症,危及患者生命[4]。因此,在肠内营养治疗中,如何更合理的调控喂养速率需要临床予以重视。本文筛选我院ICU病房2019年3月至2020年7月收治重症患者134例,探索个性化肠内喂养速率的应用价值,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2020年7月我院ICU病房收治重症患者134例为观察对象,研究经医院伦理委员会批准,根据病床号进行分组;对照组67例,男35例,女32例;年龄47～81岁,平均年龄(61.47±5.60)岁;体重指数(25.98±5.08)kg/m2。观察组67例,男40例,女27例;年龄44～85岁,平均年龄(60.21±5.05)岁;体重指数(26.30±6.12)kg/m2。2组患者基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①患者住院时间>10 d;②患者年龄≥18岁;③患者达到并耐受持续肠内营养目标喂养速率;④行肠内营养支持治疗≥3 d;⑤对研究知情,并签署书面同意书。

1.2.2 排除标准:①使用胰岛素泵或糖尿病患者;②主治医生拒绝患者参与;③患者不愿参与;④肠外营养支持者;⑤合并有肠内营养支持治疗禁忌症患者,如严重腹腔内感染、完全性肠梗阻等。

1.3 方法 2组均接受肠内营养支持治疗,营养方案相同,控制输注总量1 500～2 000 ml,氮摄入量为0.25～0.39 g/kg,基本能量为115 kJ/kg,温度控制在37～38℃。

1.3.1 对照组:根据医嘱调控输注速度,即在医师下达24 h肠内营养支持总量医嘱后,计算营养液总量。初始输注速度设为30 ml/h,每间隔1 h进行1次巡查,间隔4 h观察患者反应状况,增速以15～20 ml/h,经过20 h逐渐增加输注速度为80 ml/h,持续输注,5次/d,400 ml/次。若输注中断后,重启肠内营养支持治疗后,依照先前输注速率。

1.3.2 观察组:①采取个性化肠内喂养速率管理,根据患者每日实际消耗能量(AEE),即综合考虑患者体温对能量消耗、机体应激状态对能量消耗、体力活动的能量消耗。利用能量消耗计算公式,即AEE=基础能量消耗(BEE)×活动系数(AF)×应激系数(IF)×体温系数(TF),IF:多发性创伤、严重感染为1.30～1.55,腹膜炎为1.05～1.25,癌症时为1.10～1.45,术后无并发症时为1.00～1.05,中等饥饿程度0.85～1.00;TF:41℃为1.4、40℃为1.3、39℃为1.2、38℃为1.1;AF:正常活动时1.30,下床少量活动时为1.25。严格计算患者每日能量消耗情况后,再由营养医师设计患者目标总量。②另对患者胃排空水平进行评估,结合喂养目标总量、喂养时间,计算患者喂养输入速率;即医师下达24 h喂养目标总量后,依照初始输注速率为30 ml/h为患者进行肠内营养喂养,根据患者喂养目标量、胃排空能力等控制喂养增速,如:对于胃排空能力较差患者,则以10 ml/h递增速度进行喂养,最大输注速度为80 ml/h,对于胃排空能力良好患者,则以20 ml/h递增速度进行喂养,最大输注速度控制100 ml/h。喂养期间每间隔1 h进行1次巡查,间隔4 h观察患者反应状况。若输注中断,喂养再次启动后,需要对患者输注速度进行重新计算与评估;在24 h内输注目标总量中,减去中断前已摄入总量。③为患者建立每日出入量档案,附自制容量测尺与标准化算法,提高护理人员计算输注速率依从性,输注速度的重新计算时需要保证喂养目标总量可在24 h完成输注。具体操作:将500 ml规格瑞代玻璃瓶或能全力垂直悬挂,开口朝下,刻度零点以瓶口水平位置放置容量测尺,对瓶内溶液体积精确读取。

1.4 观察指标

1.4.1 营养摄入质量:记录患者目标热量、目标蛋白质供应、实际热量、实际蛋白质供应,计算目标热量供应度、目标蛋白质供应度,公式:供应度=目标量/实际量。

1.4.2 血清白蛋白与前蛋白水平测定:采用血清酶法测定2组血清白蛋白与前白蛋白水平,使用瑞士cobas8000生化分析仪进行检测,操作依照说明书进行。

1.4.3 肠内营养耐受性:根据患者喂养后耐受情况,将其分为不耐受、耐受2个结局指标;胃肠道不良反应症状是喂养不耐受主要表现,包括:胃肠道出血、呕吐、胃潴留、肠鸣音减弱、腹泻、腹内压升高。

1.4.4 2组营养状态:使用营养风险筛查(NRS)评价2组营养状态,总分<3分,则每周复查营养风险筛查,总分≥3分提示需要为其制定营养计划,存在营养风险。

2 结果

2.1 2组肠内营养质量比较 观察组患者目标热量、目标蛋白质供应等与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05);而观察组实际热量、目标热量供应度、实际蛋白质供应及目标蛋白质供应度等均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组每日肠内营养摄入质量比较

2.2 2组喂养干预前后营养状况比较 干预前2组患者营养指标前白蛋白、血清白蛋白比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预1周后,观察组营养指标均优于对照组(P<0.05);干预1周后与干预前比较,观察组前白蛋白、血清白蛋白均升高(P<0.05);对照组干预前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组干预前后营养状况比较 n=60,

2.3 2组肠内营养耐受性比较 观察组肠内喂养不耐受率(41.67%)显著低于对照组(85.00%),差异有统计学意义(P<0.05);且观察组肠鸣音减弱、腹泻、腹内压升高发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组消化道出血、呕吐、胃潴留比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组肠内喂养耐受情况比较 例(%)

2.4 2组干预前后NRS评分比较 干预前2组患者NRS评分差异无统计学意义(P>0.05);而干预后5 d、10 d观察组NRS评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组干预前后不同时间NRS评分比较 n=60,分,

3 讨论

重症患者多以损伤或应激的代谢反应相关细胞因子释放为特征,诱发机体产生分解过度与高代谢反应,这种代谢改变以肝糖原分解、肝脂肪分解、蛋白水解增加等为主。这种代谢改变与患者预后结果存在密切关系,直接影响患者住院时间、感染发生率与死亡率[6]。大量研究指出,通过积极、合理的营养支持治疗,有助于重症患者死亡率,缩短住院时间,改善患者预后情况[7-9]。

重症患者受到疾病等多种因素影响,每日摄入能量不足问题较为严重,普遍存在不同程度的营养不良。肠内营养治疗是临床重要干预措施,不仅能够为患者机体提供足够的营养需求,且对于重症患者而言,早期的肠内营养治疗,有利于促进肠道功能恢复、预防菌群移位、利于肠黏膜屏障修复等,促进患者快速恢复,减少住院时间和费用[10,11]。但在肠内营养治疗过程中,肠内喂养不耐受问题也随之被关注;重症患者预后与肠内喂养不耐受存在密切关联,是引起喂养中断的首要原因。

本研究对个性化肠内喂养速率重症患者中的应用价值进行探讨,研究结果显示,观察组实际热量、目标热量供应度、实际蛋白质供应及目标蛋白质供应度等均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示采取个性化肠内喂养速率干预,可很好的完成主治医师制定的24 h摄入蛋白质总量、目标热量,提高患者目标蛋白质供应度与目标热量供应度,提高肠内喂养质量。经分析,传统喂养速率一般是固定的,以医嘱为主,缺乏人性化,在喂养过程中不仅容易引起患者的喂养不耐受;同时,患者因护理或治疗等其他因素喂养中断后,患者喂养速度不变,可能造成无法完成喂养目标总量[12,13]。

通过个性化肠内喂养速率干预,根据患者耐受调节喂养速率,即便中途中断喂养,也可根据每日喂养目标总量,重新计算喂养速率,以提高喂养质量,确保患者每日摄入目标总量完成,保证机体的营养需求;但值得注意的是,个性化肠内喂养干预,对护理人员决策能力要求较高,护理人员需要根据患者营养需求与耐受情况,合理调整喂养速度,对此需要更好的提高护理人员专业能力[14,15]。本研究显示,观察组肠内喂养不耐受率显著低于对照组(P<0.05),说明通过个性化肠内喂养速率干预,可降低患者不耐受发生风险。干预后,观察组营养指标前白蛋白、血清白蛋白及NRS评分均优于对照组(P<0.05)进一步证实,个性化肠内喂养速率干预,能够满足重症患者机体营养需求,改善患者营养水平。

综上所述,对重症患者实施个性化肠内喂养速率干预,有利于减少不耐受发生风险,提高肠内营养质量,值得推广。