慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困难恐惧研究进展

缪小浪，钮美娥，韩燕霞，吴振云

苏州大学附属第一医院，江苏 215009

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种以持续性呼吸症状和气流受限为特征的慢性气道疾病，由于其高患病率、致死率和致残率，已成为全球公共卫生重点关注的疾病[1]。呼吸困难是COPD 最常见的典型症状，据统计，98% 的COPD 病人经历过呼吸困难[2]，其中有47%的COPD病人会引发呼吸困难恐惧[3]。呼吸困难恐惧大多来源于病人的日常活动情境，如工作、家务、交通、休闲娱乐等[4]，会诱发活动回避，进而导致骨骼肌肌肉力量减弱，加重呼吸困难，引起COPD 病人功能减退并可进一步陷入“活动回避、呼吸困难、呼吸困难恐惧、活动回避”的恶性循环[5⁃6]，最终影响生活质量并产生不良预后[7]。国外已有学者在积极探索呼吸困难恐惧的影响因素，而国内相关研究较少。因此，本研究系统回顾COPD 病人呼吸困难恐惧的相关研究，以期寻找干预靶点，采取针对性干预策略，以降低病人呼吸困难恐惧水平及其带来的不良结局。

1 呼吸困难恐惧概念

COPD 病人普遍存在呼吸困难，有研究提出，将呼吸困难分为感知和情感两个维度，其中感知维度包括感知呼吸困难强度（空气饥饿感、呼吸费力及胸闷感）、呼吸频率及深度，情感维度包括呼吸困难症状相关的焦虑、恐惧情绪[8]。呼吸困难恐惧属于呼吸困难的情感维度,又称呼吸困难相关的恐惧，是指个体因呼吸困难感知到危险或者威胁时产生的一种情绪适应性反应，可促使个体做出相应的行为抵御或回避危险。De Peuter 等[9]认为，呼吸困难恐惧是一种信念，影响病人对呼吸困难的看法；Livermore 等[5]认为，呼吸困难恐惧是病人对呼吸困难经历的灾难化解释所引发的一种恐慌状态，属于精神病理学范畴；更多学者认为，呼吸困 难 恐 惧 是COPD 病 人 呼 吸 困 难 的 情 感 反 应[7⁃8,10⁃11]。文献回顾发现，呼吸困难恐惧可独立于呼吸困难症状感知，有别于一般的焦虑恐惧情绪，并能有效预测COPD 病人的不良预后[12]。呼吸困难恐惧会导致病人不良结局，但医患关注均不足，应当引起重视。

2 呼吸困难恐惧的评估方法

目前，国外对呼吸困难恐惧的评估主要采用自评问卷进行。De Peuter 等[9]修订的呼吸困难信念问卷(The Breathlessness Beliefs Questionnaire,BBQ)包括恐惧呼吸困难和恐惧活动2 个维度，共11 个条目，用于测量呼吸疾病病人对呼吸困难和日常活动的观点和看法，其中恐惧呼吸困难维度得分反映呼吸困难恐惧程度。Solomon 等[13]基于疼痛灾难化问卷改编的呼吸困难灾难化问卷(The Breathlessness Catastrophizing Scale,BCS)为单维度问卷，得分越高表示呼吸困难灾难化认知的水平越高，该问卷间接预测呼吸困难恐惧的发生倾向。Kühl 等[14⁃15]编制并改良修订的COPD 特异性焦虑问卷(The COPD⁃Anxiety Questionnaire,CAF)是反映疾病特异性的多维度焦虑恐惧问卷，包括恐惧呼吸困难、恐惧疾病进展、恐惧活动、恐惧社会排斥和睡眠担忧5 个维度，可综合评估COPD 病人对疾病造成的生理、心理、社会影响。然而，上述测量工具主要依靠病人的主诉自评，缺乏客观数据，如病人报告呼吸困难恐惧时的生命体征、步行距离、脉氧等，这将阻碍医护人员对呼吸困难恐惧采取有效的干预措施。国内呼吸困难恐惧评估工具的研究尚处于起步阶段。伍青[16]于2015 年翻译形成中文版BBQ 并进行信效度检验，Cronbach's α 系数为0.81，重测信度为0.9，其中恐惧活动和恐惧呼吸困难维度分别为0.81，0.62，尽管问卷总体信效度尚可，但恐惧呼吸困难维度的信度相对较低，这可能是COPD 病人在长期的病程中，改变并重建了对呼吸困难的灾难化认知结构，提高了呼吸困难症状的自我管理能力而表现出的积极看法[2,16]，因此，今后还需要在更多的样本中进一步验证。该问卷虽为非疾病特异性呼吸困难恐惧测评工具，但仍在呼吸疾病相关领域得到应用[2,17⁃19]，这可能与目前国内越来越多的研究者也开始关注病人的呼吸困难恐惧问题有关。

3 COPD 病人呼吸困难恐惧的影响因素

3.1 生理因素

3.1.1 呼吸困难 呼吸困难严重程度与呼吸困难恐惧 水 平 呈 正 相 关[7⁃8,20⁃22]。COPD 病 人 的 呼 吸 困 难 恐 惧与其呼吸困难的体验有关，经历严重呼吸困难的病人表现出更高水平的呼吸困难情感反应，呼吸困难恐惧水平更重。Janssens 等[7]研究发现，通过安全环境下的反复呼吸困难的“暴露”干预，可以增加病人的呼吸困难耐受性[23]，纠正病人呼吸困难症状的报告，从而降低呼吸困难恐惧水平。然而，也有研究显示，病人的呼吸困难恐惧水平与呼吸困难程度并不平行[13,23]，不同病人对呼吸困难的反应因人而异，受呼吸困难阈值[23]、焦虑敏感性[5,13,24]的调控，进而影响呼吸困难恐惧水平。建议在病人主诉呼吸困难恐惧时增加相关客观指标的测量，提高病人的呼吸困难恐惧阈值，从而改善呼吸困难恐惧水平。

3.1.2 急性加重发作 有研究认为，恐惧来源于危及生命的疾病经历，病人由于无法应对，产生对症状的感知误解，继而加重恐惧情感反应[25]。当COPD 急性加重发作时，病人常出现胸闷、气急、气喘、呼吸费力等呼吸困难相关的症状，继而产生呼吸困难症状相关的焦虑、恐惧[10,16]。Janssens 等[7]发现，严重的COPD 急性加重发作使病人面对呼吸困难症状产生更多的消极情感成分，从而诱发呼吸困难恐惧。有研究指出，后天的恐惧发生多属于习得性行为[26]。Lewthwaite 等[10]也认为COPD 病人呼吸困难恐惧多与既往的急性加重经历有关，在频繁发作中病人产生了条件性的呼吸困难恐惧和预期性的焦虑，导致呼吸困难的情感性反应。提示临床工作中应该做好COPD 病人急性加重发作的预防工作，采取有效措施尽可能避免或减少发作，如对病人开展有效的长期家庭氧疗、预防上呼吸道感染、加强营养支持、坚持肺康复锻炼等，通过减少发作降低COPD 病人的呼吸困难恐惧水平。

3.1.3 身体活动 身体活动减少与呼吸困难恐惧水平呈负相关[7⁃8,22]。活动回避是COPD 病人的常见表现，对活动的错误认知导致回避行为，从而诱发呼吸困难恐惧[10]。可能是由于COPD 病人在活动中出现了除健康人群感知到的呼吸困难症状体验外，还产生了呼吸困难相关的焦虑、恐惧情绪[10]。因此，医护人员应该纠正COPD 病人的活动认知，加强活动康复指导，落实活动康复。此外还发现，病人也会夸大在日常活动过程中出现呼吸困难时的痛苦感受，产生高水平的呼吸困难恐惧，进一步阻碍其完成正常的日常活动[10]，产生回避行为，最终陷入呼吸困难恐惧的恶性循环[5⁃6]。但是，以运动锻炼为核心的肺康复项目可以打破这种恶性循环[7,22⁃23]，通过肺康复的实施可以有效改善病人呼吸困难症状，降低呼吸困难恐惧水平。

3.2 心理因素

3.2.1 灾难化认知 灾难化认知是呼吸困难恐惧发生的重要预测因子[5]，其发生与COPD 病人呼吸困难的经历直接相关，且灾难化认知水平与呼吸困难恐惧呈正相关[13]。Barrera 等[6]发现，即使在COPD 的早期，经历过劳力性呼吸困难的病人，也会高估症状产生的威胁，并进行症状的灾难化曲解，最终发生呼吸困难恐惧。恐惧⁃回避模型和认知理论[27]认为当恐惧发生后，采取“对抗”方式积极应对的病人更易战胜疾病；而适应不良的个体往往采用“回避”的方式消极应对，引发灾难性思维，导致机体失能，进而加重恐惧水平。认知行为疗法(CBT)[6,28]可以通过纠正病人对症状的灾难化曲解，帮助其树立正确的疾病认知，以消除“回避”行为，促进有效疾病“对抗”，进而改善病人的呼吸困难恐惧水平。建议将来可以将灾难化认知测量和CBT 纳入COPD 病人呼吸困难恐惧治疗管理，可能有助于识别呼吸困难恐惧，以针对靶点采取认知干预。

3.2.2 焦虑、抑郁 COPD 病人合并焦虑、抑郁的发生 率 分 别 为19.8%～71.0%、35.3%～69.0%[29⁃30]。既往研究大多证实了焦虑、抑郁等负性情绪与呼吸困难症状感知互为相关，也有研究描述焦虑、抑郁与呼吸困难恐惧的相关性[7⁃8,13,20,31⁃33]，还有研究指出焦虑具有层次结构特征，COPD 病人的呼吸困难特定焦虑与其特定的恐惧有关[7⁃8]。经历过呼吸困难的COPD 病人常表现出更高的焦虑、抑郁情绪[22,33]，且合并焦虑、抑郁的病人对呼吸困难症状的关注度更高[34]，更倾向于对症状的灾难化解释[6,13]，导致呼吸困难恐惧发生。研究认为，抑郁与呼吸困难恐惧的关系比焦虑更为密切[5,12,20,35]。Livermore 等[5]指 出，COPD 病 人 高 水 平 的抑郁症状是呼吸困难恐惧的独特预测因素，可能是因为COPD 病人合并抑郁时多伴有情绪低落，缺乏身体活动的热情和动机。提示应关注COPD 病人焦虑、抑郁的发生，通过采取病人自我管理[8,11,31]、认知干预[6,35]、瑜伽锻炼[34]等改善负性情绪，进而促进身体活动，降低呼吸困难恐惧水平。

3.2.3 自我效能感 自我效能是影响个体生活事件、行为能力的信念，它是个体从知识掌握到行为转变过程的中介，病人自我效能感的高低与呼吸困难恐惧水平 呈 负 相 关[36⁃37]。Larsson 等[38]在 研 究 疼 痛 恐 惧 时 发现，当自我效能水平较低时，病人会采取逃避手段，加重疼痛恐惧水平。Donesky 等[11]将115 例经历呼吸困难的COPD 病人随机分组进行运动干预试验，发现个体的自我效能和信心管理可以降低呼吸困难恐惧。研究认为，自我效能感的改善可以增加COPD 病人对呼吸困难感知的耐受性，从而降低呼吸困难恐惧水平[23]。因此，在COPD 病人的自我管理中应当充分发挥病人的主观能动性，提高自我效能感，树立战胜疾病的信心，采取积极应对策略，从而降低对呼吸困难恐惧的影响。

3.3 社会因素

3.3.1 不良嗜好 抽烟会增加病人的呼吸困难恐惧水平[24]。Mathew 等[24]发现，与已戒烟者相比，未戒烟的COPD 病人表现出更高的焦虑敏感性、痛苦不耐受和快感缺乏的呼吸困难情感体现。这可能是由于吸烟不仅会诱发疾病，导致疾病加重还会增加抑郁的发生[39]。因此，医护人员应该践行COPD 病人戒烟健康教育。

3.3.2 社会环境 研究发现，压力性生活事件[5]、当前的环境[40]等与呼吸困难恐惧发生有关。Livermore 等[5]认为，当COPD 病人暴露在高强度的压力性生活事件中，并导致致命性的疾病进展时，病人会对呼吸困难进行灾难性解释，发生呼吸困难恐惧。研究认为，病人会将某些情境和呼吸困难恐惧的痛苦经历之间建立联系，通过大脑识别到这些情境后出现呼吸困难的情感反应，并且有可能增加呼吸困难恐惧水平[40]。护理人员可以通过疾病知识教育，指导病人减少将情境与呼吸困难情感关系的联结，从而减少当下环境对呼吸困难恐惧的影响。

3.3.3 不同结局 有研究显示，周围同伴的良好结局可以促进COPD 病人了解对抗疾病的方法，以同伴为榜样，提高康复锻炼的依从性，同时同伴的正面支持又可以降低抑郁等不良情绪对COPD 病人的刺激，从而降低呼吸困难的恐惧水平[21]。但是同伴的不良结局是否会给病人造成不良刺激，导致其灾难化解释自身疾病，诱发呼吸困难的情感反应，从而加重呼吸困难恐惧水平，这是值得护理人员进一步研究的问题。

4 小结

呼吸困难是COPD 病人的常见症状，也是导致病人功能残障的重要因素，呼吸困难恐惧是呼吸困难的重要情感体现，与疾病不良结局相关。目前，国外对COPD 病人的呼吸困难恐惧影响因素关注较多，而国内相对较少，国内外关于呼吸困难恐惧的发生机制和作用路径知之甚少，且缺乏呼吸困难恐惧的特定测量工具。因此，有必要探索呼吸困难恐惧的发生机制和作用路径，根据呼吸困难恐惧的影响因素，开发合适的测量工具，及时识别呼吸困难恐惧水平，为寻找干预靶点、采取针对性的干预措施提供依据。