癌症病人重返工作准备度研究进展

张 宁，邸文龙，陈美璇，王树杰，吴子敬

中国医科大学护理学院，辽宁 110122

随着癌症病人5 年存活率的提高，越来越多的病人将会面临治疗后重返工作岗位的挑战[1]。重返工作岗位可以为病人其及家人的生活提供保障，帮助病人建构正常生活，使他们重新融入社会[2]。重返工作准备度(readiness for return to work，RRTW)是重返工作的第一步和关键步骤，也是对癌症病人重返工作岗位产生巨大影响的重要因素之一[3]。准备度是重返工作岗位过程中进行行为转变的准备阶段，而准备度水平将影响重返工作这一结果发生的速度[4]。因此，明确病人的重返工作准备度水平，能够准确把握病人重返工作岗位的最佳时机，才能让经治疗后身体状况好转的病人及时重返工作。本研究将针对重返工作准备度的概念、评估工具、现状、影响因素及干预措施进行综述，旨在为我国癌症领域的康复护理实践与研究提供新视角。

1 概念

目前，国内外关于重返工作准备度的概念尚未有一个明确的定义。加拿大学者Franche 等[5]将重返工作岗位过程中所处的不同的改变阶段解释为病人发生重返工作这一行为的准备程度，称为重返工作准备度。美国学者Lam 等[6]将重返工作准备度解释为反映病人重返工作岗位准备水平的指标，不同的病人表现出的就业准备阶段也会有所不同，准备度好的病人更倾向于拥有好的就业方式。综上所述，重返工作准备度即病人因疾病暂时离开工作岗位，待身体康复后又重新承担起一定工作任务行为转变的准备程度。

2 重返工作准备度的评估工具

目前，国内外用于测量病人重返工作准备度的研究工具都具有普适性，缺乏特异性，未来我国学者可根据实际情况开发具有针对性的适合我国癌症病人重返工作准备度的测量工具。以下为目前国内外应用较多的重返工作准备度评估工具。

2.1 重返工作准备度量表（Readiness for Return to Work Scale,RRTW）该量表由Franche 等[5]于2007年研制而成，主要用于测量骨骼肌肉损伤的病人重返工作前后的准备程度,后被广泛应用于癌症病人[7⁃8]。由两部分构成，第一部分用于评估未重返工作岗位的病人对重返工作的准备度情况，包含前意向阶段、意向阶段、行动准备⁃自我评估阶段以及行动准备⁃行为阶段4 个维度；第二部分用于评估已经重返工作岗位的病人维持工作现状的情况，包括2 个维度，即不确定维持阶段和主动维持阶段，共22 个条目，该量表各维度的Cronbach's α 系数为0.65～0.82。我国学者曹慧丽等[9]在2018 年对RRTW 进行汉化，并用于乳腺癌病人重返工作准备度的测评，中文版问卷各维度的Cron⁃bach's α 系数为0.75～0.84。目前我国针对重返工作准备度的研究所采用的测量工具多为此版本，该量表已被翻译为多国语言。

2.2 林氏就业准备量表(Lam Assessment of Stage of Employment Readiness,LASER) 该量表由Lam 等[6]依据Prochaska's 阶段变化模型[10]开发编制，主要用于评估待业者的重返工作准备情况，包括前考虑阶段、考虑阶段和行动阶段3 个维度，共14 个条目。Chan 等[11]将其翻译为粤语版时在原来的基础上增加了一个维度，即准备阶段，并在接受康复治疗的85 例骨折受伤工人中进行了信效度检验，其重测信度为0.55～0.79。徐艳文等[12]将其翻译为中文版，并在工伤职业康复病人中进行了信效度检查，普通话版本量表同样增加了准备维度，与原量表相比更加完善，中文普通话版量表各维度的Cronbach's α 系数为0.69～0.80。该量表较少应用于我国癌症病人，需要进一步确定该量表的信效度。

3 重返工作准备度现状

目前，国内外研究显示癌症病人的重返工作准备度水平不容乐观。Ghasempour 等[13]的一项针对227 例癌症幸存者的调查研究显示，在未重返工作的癌症病人中有68.47%的病人处于意向阶段，该阶段占比最高，此阶段意味着病人们开始考虑他们的工作问题，但是还没有现实的计划去实施；在已经重返工作的病人中有80.02%处于主动维持阶段，该阶段占比最高，此阶段意味着病人们已经找到了正确平衡工作与疾病的方法。Petersen 等[14]对13 例已经重返工作的女性癌症幸存者进行的质性研究显示，大多数癌症幸存者会受各种因素影响无法持续维持工作状态。王莉莹[15]对313 例中青年肠癌病人进行调查，结果显示212 例未重返工作岗位的病人中，30.7%的病人处于意向阶段；在101 例已经返回工作岗位的病人中，不确定的维持阶段占比最高，有71.3%的病人处于此阶段，这意味着病人大多数处于无法维持正常工作或者对高强度的工作产生了强烈的不确定感。杨丽君等[16]对158 例未返岗的乳腺癌病人进行调查，结果显示处于前意向阶段的病人最多，占36.7%，这意味着病人对生活的信心不足，缺乏重返工作的意识。以上数据表明，癌症病人重返工作准备度水平普遍不高。因此，有必要分析癌症病人重返工作准备度的影响因素。

4 重返工作准备度的影响因素

4.1 人口学相关因素 韩芳等[17]发现，相较于小于45岁的病人，45～59 岁的病人重返工作意向不明显，可能是因为其子女已经成年，家庭负担相对较轻，自我价值的实现以及回归社会的想法不强烈。Chen 等[18]发现，初中教育水平的病人重返工作的可能性高于小学教育或者没有接受教育的病人，可能是因为受教育水平高的病人，在个人工作领域发挥重要作用，希望通过工作去实现自己的人生价值，所以更容易建立良好的重返工作准备度。经济收入与重返工作准备的关系，不同的研究得到的结果不同。Butow 等[19]研究发现，经济收入越低的癌症病人越倾向于重返工作，而樊溶榕等[20]研究发现，高收入是重返工作准备度的促进因素。

4.2 疾病相关因素 张梦瑶等[21]研究发现，与Ⅳ期淋巴癌病人相比，疾病分期低的病人更有可能重返工作岗位且重返意愿更高，可能是因为疾病分期越高，病人的身体素质越差，治疗时间越长，从而导致病人没有做好重返工作的准备。朱晓丽等[22]研究发现，术后辅助化疗与病人重返工作准备度呈负相关，可能是因为辅助治疗会带来不同程度的不良反应，受这些副作用的影响病人认知能力下降，从而导致病人工作能力降低[23]。Chow 等[24]研究发现，合并其他疾病会对癌症病人的健康状况产生很大影响，从而产生工作能力降低、延缓工作等表现。杨丽君等[16]研究发现，术后时间越长，病人重返工作准备度越好，可能是因为术后时间越长，全部治疗的完成度越高，重返工作的可能性越大。Zegers 等[25]质性研究显示，癌症的副作用使得病人无法考虑重返工作的问题，只有在副作用相对温和且可控的情况下，病人才能谈论工作。

4.3 工作相关因素 Stergiou⁃Kita 等[26]研究发现,灵活的时间安排使病人的重返工作准备度水平提高，可能是因为疾病以及不良反应容易导致工作能力出现不同程度的下降，若可以灵活调整工作时长和工作强度，则可提高病人重返工作的信心和意愿。杨丽君等[16]研究发现，以脑力为主的工作性质是病人重返工作准备度的保护因素，可能是因为病人在术后或治疗期间很难保持体力劳动，所以从事体力工作的病人比从事非体力劳动的病人需要更长时间的休假，重返工作的时间也会更长。

4.4 社会心理因素 自我效能与重返工作结合后被定义为相信有能力满足重返工作的需求[27]。韩芳等[17]研究发现，自我效能越高，病人重返工作准备度的水平越高，可能是因为自我效能高的病人返回工作岗位的信心也会越高，就会更倾向于付诸行动。Maunsell等[28]将赋权理解为病人利用个人知识和技能以及社会资源面对疾病时的能力。Liaset 等[29]研究发现，赋权被看作重返工作过程中的一个重要资源，赋权水平可以促进个体成功地重返工作岗位并保持就业。Zegers等[25]研究发现，病人在工作场所内获得的来自同事、雇主的支持或肯定是他们重返工作岗位决策的重要因素。张妍欣等[30]研究发现，来自家人和朋友的支持对病人重返工作准备度的意义同样重大。Isaksson 等[2]研究发现，来自医疗保健人员的支持对重返工作准备度水平同样重要。张梦瑶等[21]研究发现，社会疏离是重返工作准备度的阻碍因素。Stergiou⁃Kita 等[3]研究发现，焦虑、抑郁等负性情绪会对癌症病人工作准备情况造成不良影响。

5 重返工作准备度的干预措施

5.1 以癌症病人为导向的干预

5.1.1 基于心理教育的干预 向病人提供工作相关咨询或辅导，以起到心理教育的目的，从而增强病人对重返工作的热情，使其参与到重返工作的行为中。Van Egmond 等[31]进行的一项研究中，干预组的癌症病人获得量身定制的重返工作干预计划。该计划由三部分组成，包括介绍性会谈、“重返工作准备”部分和“重返工作”部分。量身定制的重返工作计划鼓励病人积极参与制定重返工作方案，参与工作相关辅导课程并为重返工作做好准备。随访12 个月后的研究结果显示，干预组病人更早恢复工作且返回岗位后工作持续时间更长，但这种差异在统计学上并不显著，可能是因为干预组中执行干预措施的病人数量不足一半。Stapelfeldt等[32]研究了早期、个性化的职业康复对病人重返工作岗位的效应，旨在提高癌症病人的重返工作准备度。干预措施包括接受承诺对话疗法（ACT）以及个人安置和支持模型（IPS），在整个干预过程中，康复计划会根据病人的需求和实际情况进行调整，从而提高病人对重返工作的准备程度；随访12 个月后显示，两组癌症病人的整体重返工作率都很高，但干预组中乳腺癌病人的重返工作率明显高于对照组。建议未来研究者在同一类癌症病人中进一步验证此类干预措施的效果，且在研究开始前通过预试验对干预措施进行调整。

5.1.2 基于体能训练的干预 体能训练可以帮助病人减轻疲劳感和肢体功能障碍，改善病人生活质量，使病人达到能够支持重返工作的体能水平，进而加快重返工作进程。Thijs 等[33]研究癌症病人身体康复计划与长期重返工作岗位速度之间的关系，该项研究中完成化疗至少6 周的干预组病人接受为期18 周的培训课程，课程要求研究对象不仅要在经验丰富的物理治疗师的监督下完成高强度阻力和耐力训练，还要求病人自己进行耐力活动锻炼，如步行和骑自行车。这项研究结果显示，病人在接受干预后不仅疲劳水平、体能和生活质量得到改善，该培训计划还提高了病人的工作能力，同时也增加了有偿劳动的工作时间。Van Waart等[34]评估了低强度的家庭活动计划和中高强度联合阻力的有氧运动计划与常规护理在增强病人身体健康、减少疲劳感和提高乳腺癌辅助化疗完成率方面的有效性，随访6 个月后结果显示，中高强度联合阻力的有氧运动对病人心肺健康、疲劳感和化疗完成率的影响最明显，参加了体育活动计划的病人比常规护理组的病人更早重返工作且每周工作时间更长。

5.1.3 基于多学科联合的干预 为癌症病人提供多学科、全方位的工作相关干预可有效改善病人生活质量，但需注意加强多学科团队的密切配合以及考虑实施者的资质水平，从而使病人获得最优的干预效果。Zaman 等[35]为胃肠癌病人设计了一项量身定制的工作相关的支持性干预，为了满足病人的个人需求，研究者根据工作相关问题的严重程度，组建了3 种类型的支持小组，分别由肿瘤科职业医师、肿瘤科护士和多学科团队提供帮助，研究者通过干预组病人的基线情况将病人分配到对应的支持小组中，每个支持小组都会接收3 次与心理社会工作相关的支持会议，会议内容包括让病人了解工作的重要性、确定工作相关问题和制订重返工作计划；随访12 个月后的研究结果显示，两组病人的重返工作率都较高，但干预组病人比对照组病人更快重返工作岗位。但该研究纳入的病人样本量过少，建议未来研究者进行大样本随机对照试验，以进一步验证其效果。Leensen 等[36]评估了职业咨询与体育锻炼相结合的多学科干预措施的可行性，以促进癌症病人重返工作岗位，肿瘤职业医生向癌症病人提供工作相关的咨询建议，然后由康复运动医生进行医学评估，并在物理治疗师的监督下执行为期12 周的培训方案，除此之外，病人还需参加医院组织的1～3 次个人咨询会议，会议中肿瘤职业医生提供逐步恢复工作方面的建议；结果显示，大多数病人对该项研究措施的时间安排以及内容表示满意，医疗保健人员认为该措施可行，但该项研究未设置对照组且结果仅来自病人和医疗保健人员的自我报告，说服力不强，建议未来研究者增设对照组并通过量性数据进一步验证干预措施的效果。Fauser 等[37]开展了一项与工作相关的医疗康复研究，干预组病人接受由医生、心理学家、社会工作者、职业治疗师或物理治疗师组成的多专业团队联合提供的额外工作相关模块的帮助，包括工作相关诊断评估、多学科团队会议、与工作相关心理社会团体干预和工作相关功能培训等；结果显示，两组病人在重返工作方面没有显著差异，但工作相关的医疗康复可增强病人的身体功能，减少身体疲劳和疼痛感。

5.1.4 基于其他资源的干预 通过借助传统和电子资源，可以帮助病人制定个性化重返工作计划，提高病人重返工作准备水平，促进病人重返工作进程。Tamminga等[38]开发了由护士主导、分步护理的电子健康干预措施，将专科护士的护理与社会工作者的护理相结合，通过互联网平台，专科护士向病人提供关于重返工作方面的信息和建议，评估病人的工作状态，针对病人自己制定的重返工作方案提供个性化反馈并监督进程，从而促进病人早日重返工作岗位。Grunfeld 等[39]进行的一项研究中，干预组的病人接受为期4 周的基于自我调节模型以及目标设定理论制定的指导性工作簿干预，包括认识疾病、设定和实现重返工作目标、建立信心和制定重返工作计划等，研究者可通过2 周1 次的电话会谈与病人讨论进展情况，工作簿不仅能够支持病人规划重返工作的计划，还能帮助他们思考如何克服与工作任务有关的潜在问题；随访12 个月后结果表明，干预组病人的重返工作率明显高于对照组。

5.2 以雇主为导向的干预 雇主对病人的支持是促进癌症病人重返工作的关键[40]，通过将干预措施从病人转移到雇主身上，增加雇主对病人工作的支持，可使病人更快重返工作岗位。Greidanus 等[41]开发了针对雇主的基于网络的干预计划，该计划以雇主为主导，通过对雇主提供在线信息的支持，从而促进其在癌症病人重返工作过程中的作用，干预措施包括交互式视频、对话清单、与可靠的外部来源的链接、简洁且量身定制的提示和信息，该干预计划增加了雇主与员工间的沟通，雇主可根据癌症病人的需求和偏好调整与工作相关的支持，从而影响病人重返工作的进程。然而，在该项随机对照试验中，干预措施对癌症病人重返工作的有效性并不明显，原因可能是癌症病人的数量并未达到预估最低样本量，建议未来研究者可通过扩大样本量或开展其他类型研究设计验证该项干预措施的有效性。

6 小结

重返工作准备度作为重返工作过程中的关键步骤，受多种复杂因素的影响。但通过对以往研究的回顾与总结发现，国内外癌症病人重返工作准备度的水平并不理想，国内关于重返工作准备度影响因素的探讨也比较单一、缺乏系统性，且有效干预措施的相关文献较少。因此，未来研究中研究者可以运用恰当的模型作为理论指导，采用多种研究方法相结合的形式综合考虑各因素对癌症病人重返工作准备度的影响，进而制定周密的、适合我国癌症病人重返工作的护理干预措施和康复相关指导，帮助癌症病人早日重返工作岗位并改善生活质量。