慢性肾脏病病人症状群及其评估工具的研究进展

田雪琦，孔 颜，宗可敬，常 蕾，刘艳丽，张 静*

1.山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院），山东 250021；2.山东中医药大学

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）被定义为肾脏的结构或功能障碍，是一组慢性进展性疾病，我国成年人CKD 患病率为10.8%[1]，已成为我国重要的公共卫生问题。由于CKD 各阶段的疾病轨迹不同、合并疾病种类不同，其症状特点具有异质性，因而其症状管理也成为临床亟须关注的重点[2]。2001 年，Dodd等[3]首次提出症状群（symptom clusters,SC）的概念，即3 个或3 个以上相互关联且独立于其他症状的并发症状组。相比单一症状，症状群的协同作用会加重病人的疾病负担，导致多重负面情绪反应，影响病人的疾病恢复，降低病人的生活质量。因此，相比单一症状管理，对病人进行症状群的管理更为重要。本研究回顾国内外相关研究，从CKD 病人的症状群表现形式、评估工具为着入点进行综述，以期为CKD 病人症状群的临床护理管理提供参考，持续提高CKD 病人的生活质量。

1 CKD 病人症状群表现形式

1.1 胃肠道症状群 CKD 病人的胃肠道症状群表现为恶心、呕吐、便秘、腹泻等，其中恶心、呕吐为主要症状。周晓娟[4]调查了280 例血液透析病人，发现恶心、呕吐、食欲缺乏属于同一个症状群，命名为消化道症状群。其主要原因是尿毒症病人体内电解质紊乱，肠道微生物群发生改变，出现肠道不耐受症状[5⁃6]。CKD 病人的胃肠道症状群常见但易被忽略，不仅带给病人不良的症状体验，还会增加病人的疾病负担、医疗负担，并且对肾移植病人而言还会增加移植并发症的风险，降低病人的生活质量[6]。有研究指出，病人胃肠道症状的发生率与病人的营养状况呈负相关[7]，而营养状况不良可增加CKD 病人心血管疾病和感染等多种并发症的发生风险[8]。因此，应当定期监测CKD 病人的营养状况以及胃肠道症状群的改善情况。

1.2 水电解质症状群 CKD 病人水电解质症状群表现为咳嗽、呼吸急促、胸痛、头晕、注意力难以集中、下肢肿胀、不宁腿综合征。水电解质症状群的出现反映了CKD 病人体液量失衡和电解质紊乱的问题，由于水钠调节紊乱和残余肾功能的降低，导致细胞外液量增加，表现为体液潴留[9]。研究显示，容量超负荷会导致肺水肿、缺氧（注意力难以集中）、高血压恶化等改变，增加病人心血管疾病的风险[5]，是晚期CKD 病人肾小球滤过率快速下降和开始肾脏替代治疗的独立危险因素[10]。不宁腿综合征的出现是受到钙磷平衡紊乱的影响。体液的不均衡和电解质的紊乱影响病人身体的多个系统，提示临床医护人员应制定规范、有效的体液管理策略，合理控制液体的摄入，重视CKD 病人的电解质水平，以减少该症状群导致的不良结局。

1.3 疲乏相关症状群 CKD 病人的疲乏相关症状群表现为疲乏、肌肉无力和睡眠障碍，是终末期肾病（ESKD）病人的常见症状。现有研究中对于症状群的命名方式存在一定的差异。Jablonski[11]在对130 例血液透析病人的研究中将疲劳、失眠、肌肉无力命名为能量/活力症状群。Yu 等[12]将疲劳、口干、肌肉无力和缺乏活力命名为能量和感官不适症状群，分析其能量和不适可能与贫血有关。Almutary 等[13]认为CKD 病人的疲劳症状与其他症状群相互关联。有研究发现，ESKD 病人的疲劳与疼痛症状、抑郁症状共存且高度相关，但表现为不同的症状群，可能与潜在的遗传机制存在差异有关[14]。疲乏相关症状群是一个持续存在的症状群，疼痛带来的不适感会影响病人的睡眠情况，睡眠质量的下降导致病人疲乏，三者之间相互影响。因此，要全面监测疲乏相关症状，识别引起疲乏相关症状的潜在因素，利用症状群的协同作用制定全面干预策略。

1.4 皮肤相关症状群 CKD 病人的皮肤相关症状群表现为皮肤干燥和瘙痒，在透析病人中尤为常见，其原因可能与尿毒症毒素在皮肤和皮下组织的沉积或者是周围神经发生病变等相关[15]。美国一项针对血液透析病人的大型回顾性队列研究显示，与没有瘙痒症状的病人相比，伴有严重瘙痒的病人规律执行血液透析计划的能力较差，并且抗生素等药物使用的频率也会增加[16]。此外，研究报道，皮肤瘙痒与病人的睡眠质量呈负相关，受瘙痒症状困扰的病人其睡眠质量更差[17]，从而产生心理负担，疲劳、焦虑、抑郁等症状相互协同，可能会加重临床结局的恶化，包括感染风险、住院风险以及死亡风险的增加。因此，积极采取措施改善皮肤相关症状，对其他症状群的管理以及病人生活质量的提高皆有益处。

1.5 神经肌肉症状群 CKD 病人的神经肌肉症状群表现为肌肉痉挛、疼痛、麻木，其原因可能与肾功能损伤以及糖尿病、高血压等并发症导致的周围神经损伤有关。一项关于血透透析病人症状群的研究中将麻木、关节肌肉的疼痛、心律失常、不宁腿综合征归类为电解质失衡症状群，认为钾离子控制神经的冲动和复极的传导，钾离子浓度异常时可能会出现以上症状[12]。神经肌肉症状群的出现可能会导致焦虑、抑郁、睡眠障碍等多种症状同时出现，降低病人的生活满意度。临床医护人员应综合评估疼痛症状，必要时采取药物治疗，进行有效的疼痛管理。

1.6 尿毒症症状群 CKD 病人的尿毒症症状群表现为呼吸急促、头晕、食欲缺乏、恶心。Amro 等[18]研究中尿毒症症状群与胸痛症状同时出现；Ng 等[19]纵向探讨症状群稳定性的研究中，尿毒症症状群还包括手脚麻木、刺痛、疲倦等症状；Yu 等[12]关于血液透析病人症状群的研究中，将头痛、眩晕、呼吸困难急促等症状归为心血管症状群。不同研究使用的评估工具不同，导致症状群的归类和命名方式存在差异，而且尿毒症症状群被认为是差异性最大的症状群[19]，同时也与瘙痒、疲倦、抑郁等症状同时出现。尿毒症症状群是CKD 病人最严重的症状群，对病人的身体健康和心理健康产生较大的负面影响，且增加CKD 病人的死亡风险。一项预测症状群对透析病人死亡率的前瞻性观察性队列研究的结果显示，随访期间，具有尿毒症症状群的病人死亡风险是其他症状群病人的2 倍以上[20]。因此，努力改善尿毒症症状群将会提高病人的身体功能和心理功能状态。

1.7 性功能障碍症状群 CKD 病人的性功能障碍症状群表现为性欲下降和性冲动困难。该症状群在血液透析病人中尤为常见，但较少有研究将其作为症状群进行报道。郝艳华[21]在关于189 例血液透析病人的研究中首次提出该症状群，其原因可能与尿毒症导致的生殖系统的改变以及透析引起的心理障碍有关。性功能障碍可能对病人的自尊、人际关系和婚姻关系产生负面影响。有研究显示，性功能障碍与情绪心理症状群具有强烈的相关性，是血液透析病人发生抑郁症状的独立预测因子[22]。因此，为CKD 病人提供良好的心理支持可能降低性功能障碍产生的负面影响。但是在临床实践中，对于性障碍相关症状群仍存在认识不足的问题，需要医护人员更加关注该类影响生活质量的隐藏因素[23]。

1.8 心理症状群 CKD 病人的心理症状群表现为焦虑和抑郁，患病率比普通人高。心理症状群的存在与不良的社会心理、临床结果以及较低的生活质量相关[24]。韩国一项针对CKD 病人症状群与生活质量的研究将焦虑、抑郁、恶心、呕吐和食欲缺乏归类为“情绪不稳定和尿毒症”症状群，该症状群在30～40 岁病人中最为严重，且与其他症状群相比具有更严重的心理负担，生活质量更差[25]。因此，临床医护人员应意识到心理症状群对CKD 病人生活质量的重要性，仔细评估病人的主观感受，制定促进病人心理和情感健康的护理计划，提供高质量护理措施。

2 CKD 病人症状群评估工具

2.1 肾脏疾病生活质量简表（Kidney Disease Quality of Life⁃Short Form,KDQOL⁃SF）该量表是由兰德公司开发用于测量肾脏疾病病人生活质量的工具，也是目前应用最为广泛的CKD 病人症状评估工具，涉及肾脏疾病的常见及敏感问题，包括一般健康相关生活质量量表（SF⁃36）和特异性肾脏疾病生活质量量表（KDTA）两部分，目前已被翻译成多种语言[26]，最新版本为KDQOL⁃SF 1.3 版本。其中SF⁃36 包括生理机能、生理职能、躯体疼痛等8个维度，共36个条目；KDTA包括CKD 症状与不适、CKD 对生活的影响、CKD 带来的负担、工作状态、认知功能、社会交往质量、性功能、睡眠、社会支持、医护人员鼓励以及病人满意度11 个维度。每个维度评分0～100 分，分数越高，病人的生活质量越高。中文版KDQOL⁃SF 用于评估我国CKD病人生活质量时具有良好的内部一致性[27⁃28]。该量表包括对肾脏疾病的身体健康、情感健康、社会功能等的全方位评估，与单纯的SF⁃36 相比，能够更加准确地评估肾脏病病人的生活质量。

2.2 透析症状指数（Dialysis Symptom Index,DSI）该量表是由Weisbord 等[29]开发用于评估血液透析病人身体和情绪症状负担的工具，共30 个条目，其中21 个条目与身体症状相关，9 个条目与情绪症状相关，是目前应用最为广泛的终末期肾脏病病人症状评估工具。该量表采用Likert 5 级评分法，“完全不讨厌”计0 分，“非常讨厌”计4 分，身体症状和情绪症状两个维度总分为0～84 分和0～36 分，量表总分为0～120分，分数越高，症状越严重。该量表的缺点在于仅能评估CKD 病人的症状负担，无法衡量症状的多维性质，缺乏对症状发生频率、严重性、持续时间等的评估。

2.3 慢性肾脏疾病症状负荷指数（CKD Symptom Burden Index,CKD⁃SBI）该量表是由Almutary 等[30]根据DSI 进行调整得出，用来评估过去4 周内CKD 病人32 个症状的4 个维度（发生率、痛苦程度、严重性和频率）。发生率维度评估每个症状的存在或不存在（是/否），总分越高，表示症状发生率越高；其他症状维度采用0～10 分进行评分，痛苦程度维度评分从“无”到“非常高”，严重性维度评分从“无”到“很严重”，频率维度评分从“从不”到“恒定”，各维度总分为0～320分。该量表的优点在于具有良好的心理测量特性，可测量症状的多维性质，可用于评估CKD 不同阶段的症状负担。

2.4 多维症状评估量表（Multidimensional Symptom Tool,MST）该量表是由美国学者Jablonski 基于不愉快症状理论编制，旨在测量疲劳、瘙痒、关节疼痛、恶心呕吐等11 种身体症状的严重程度、频率、持续时间以及带来的痛苦，还包括1 个开放性问题（用于病人填写所经历的其他症状），量表的Cronbach's α 系数为0.67,具有良好的内部一致性。采用Likert 5 级评分法，分数越高，表示病人对于症状的整体感知越强。张颖君等[31]对该量表进行汉化并用于研究265 例血液透析病人，结果显示中文版MST 具有良好的信度和效度，且条目简单易懂，用时少，可以用于评估血液透析病人的症状群。

2.5 血液透析症状窘迫量表（Hemodialysis Symptom Distress Scale,HSD⁃22）该量表是由Chen 等[32]基于不愉快症状理论编制，从症状群角度出发评估多种症状的共存与相互作用。包括能力/活力不足（7 项）、心肺症状（6 项）、睡眠障碍（3 项）、肌肉骨骼症状（3 项）、胃肠道症状（3 项）5 个维度，共22 个条目，采用4 级计分，1 分为“从未”，4 分为“始终”，总分为22～88 分，分数越高，表明症状越严重。该量表的Cronbach's α 系数为0.93，具有良好的内部一致性。血液透析病人通常同时出现多种症状，而该量表的5 个维度分别涵盖了相应的一系列症状表现，为医护人员识别症状群提供了有用的工具。但该量表目前并未在临床广泛应用，其信度和效度有待进一步验证。

3 小结

CKD 是一种慢性进展性疾病,病人常同时发生多种躯体及精神症状，并且各疾病阶段的症状表现各异，对病人的疾病恢复以及生活质量造成不良影响。目前，国内针对CKD 病人症状群的研究较少，国内外对症状群的命名方式尚有差异，临床医护人员对症状群的识别及管理存在一定困难。建议未来研究可以研发适合我国CKD 病人的多维症状评估工具并进行应用，以明确国内CKD 病人症状群的类别；提高临床医护人员识别CKD 病人症状群的能力，以及基于已识别的症状群制定相应的护理管理策略的能力；打破目前以横断面设计为主的研究现状，开展纵向大样本量的症状群相关研究，进一步验证现有研究结果的可靠性；针对症状群协同作用的特点，开发多学科一体化管理模式，实施全面、高效的管理方案，持续提高病人的治疗依从性和生活质量。