内科学消化系统疾病在线见习实施策略与评价方法

青青 林春燕 谢玥 孙美玲 张绍衡

摘  要  临床见习是医学教学的重要环节，但目前对在线见习的研究较少。为此，回顾南方医科大学第二临床医学院所开展的消化系统疾病在线见习课程，查阅国内内科学在线见习相关的文献报道，就其施行步骤、评价方案等进行汇总与分析，旨在为便捷在线见习实施、优化网络课程、提高教学效率等提供有益借鉴。

关键词  内科学；消化疾病；临床见习；在线见习

中图分类号：G642.44    文献标识码：B

文章编号：1671-489X（2023）04-0043-05

Strategy and Evaluation in Online Probation of Internal Digestive Diseases//QING Qing1， LIN

Chunyan2， XIE Yue3， SUN Meiling3， ZHANG Shao-heng3

Abstract  Clinical probation is an important part in

the process of medical teaching， but there are still

few studies of the online probation. For these rea-sons， the online probation courses of digestive di-

seases conducted by Second School of Clinical Medi-

cine， Southern Medical University， and the litera-tures related to the online probation courses of in-

ternal medicine conducted in China have been re-viewed. Specific steps and evaluation protocols are summarized and analyzed. It is expected to provide useful reference for the convenient implementation of online internship， the optimization of online courses， and the improvement of teaching efficiency.

Key words  internal medicine; digestive disease; clinical probation; online education

Authors address

1  Department of Gastroenterology， The Third Affiliated

Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou，

China， 510150

2  Department of Internal Medicine， Second Southern

Medical University School of Clinical Medicine，

Guangzhou， China， 510282

3  Department of Gastroenterology， ZhuJiang Hospital

of Southern Medical University， Guangzhou， China，

510280

0  引言

作為医学教学过程中的重要组成部分，临床见习是医学生从课堂走向病房、掌握常见疾病的诊疗方案、形成正确的临床思维，进而向医生转变的重要阶段[1-2]。由于临床见习的实践属性，常需安排医学生进入病房接触患者、问病查体、阅读检验检查报告等，进而对常见临床疾病的诊疗等产生全方位的感性认识[1]。但自新冠肺炎疫情暴发以来，临床见习等实践教学的实施不免被疫情所干扰、限制或停止，而借助网络平台进行在线教学成为在特殊事态下保障“停课不停教、停课不停学”的不可多得的选择[3]。目前，医学教育界在借助网络平台对医学生进行临床见习的探讨及经验总结仍然较少，对在线见习如何实施、效果评判等内容，尚需商榷。

为此，以南方医科大学第二临床医学院自2020年以来对内科学消化系统疾病所开展的在线见习为基础，通过荟萃、分析在新冠肺炎疫情暴发及常态化防控后国内各大医学院校[4-7]自身实施的过程、经验及不足之处等，拟为实施设计、评价方法等内容提供较为具体的优化方案，以期为新冠肺炎疫情防控阶段等特殊时期的医学在线教学的开展及研究提供有益借鉴。

1  在线见习前的准备

1.1  成立见习管理小组并进行专项培训、备课

在线见习前，由内科教研室组织成立线上见习管理小组，负责制定本科学生线上见习工作预案，遴选符合以下条件的教师施行内科学在线见习

教学：

1）具有现代信息化教学能力及素养；

2）参与内科学相应章节的在线理论教学，对在线见习授课内容熟悉；

3）具有丰富的临床诊治及见实习带教经验。管理小组向授课教师提供提升网络化教学能力的专项培训，确保授课教师能熟悉掌握在线平台应用、音视频资源的制作与获取、方案设计及流程管理等。同时，管理小组、消化内科联合开展集体备课、教学研讨，分解备课任务并分工准备课程资料。

1.2  教学对象

选择临床医学专业本科学生进行在线见习课程教学；所有学生已完成诊断学等课程学习，并同步进行内科学消化系统疾病的理论课程学习。基于SPOC（小规模专有在线课程）模式[8]，参与的学生可为数十人到几百人不等，但参与人数应该以便于师生间实时问答、讨论及反馈为宜，可采用小班制，并设置若干小组。

1.3  教材选择及课前多媒体资源的制作

选用人民卫生出版社的《内科学》作为教学主教材，根据拟施教的具体病种选择综述文献、诊疗共识指南等材料作为选读材料。为更好地贴近真实的临床环境、模拟见习过程，除获取并选择教学视频、慕课等现有电子教材资源外，还可录制见习科室介绍（介绍科室的基本情况、特色诊疗、亚专科病房、科室文化等）、专科诊疗技术（如胃肠镜实际操作的短小视频）、既往见习过程（可重点突出既往在见习过程中出现在问病查体、诊治等方面的明显缺陷与不足）等多媒体资源。教材相关的授课幻灯片、课程要求、选读材料、针对知识点录制的微课、慕课、多媒体资源、课前习题等，可在在线见习前3～7天内上传、发布以供学生查看及

预习。

1.4  适宜病例确定及材料获取

在进行课程教学前，需在教学大纲范围内挑选典型的临床病例。在充分进行医患沟通、取得患者及家属完全知情同意后，录制包含患者病史、体格检查及辅助检查等资料的音视频材料，或根据教学需要，邀请患者或家属接受学生的在线问诊、配合查体等。同时，为了让学生更好地熟悉疾病特征及接诊流程、减少患者负担等，还可以选用标准化患者（Standardized patient，SP）。SP應具有参与

教学的热情、较强的学习能力和模仿能力、良好的沟通能力，需提前接受专业医学知识、考核知识及SP相关知识等培训（可参考南方医科大学第二临床医学院的既往培训方案[9]），熟练背诵剧本内容、尽量准确地模仿患者的典型体征，通过语言、表情、动作等方式将需要的病情、体征等演绎出来。

1.5  教学模式的选择

目前，在线见习所采用的教学模式不尽相同，可选用案例教学模式（Case-based learning）、

以问题为导向的教学模式（Problem-based

learning）、引入虚拟现实技术的教学模式、混合式教学模式等[10]。各种教学模式都有一定的优势，案例教学模式可满足绝大多数学生接触真实病患的迫切愿望，将抽象理论知识转化为对具体形象病例的认识，是不可或缺的教学模式；以问题为导向的教学模式有助于引导学生关注、解决临床重点问题；虚拟现实技术的引入，可获得临场化、沉浸式等效果，值得给予更多的关注与尝试；混合式教学可有机结合网络信息技术并整合以上多种教学模式，改变了传统“走马观花式”的临床见习，并在一定程度上保证学生直观感性的认识及主动性。在消化见习过程中，可将以上多种模式根据教学目的及讲授内容等进行灵活选用。

1.6  在线平台的选择

现已有包括腾讯课堂、腾讯会议、超星学习通、钉钉等网络平台用于在线见习，南方医科大学第二临床医学院选用了腾讯课堂、腾讯会议等网络平台进行在线实习的教学。结合实际应用，南方医科大学第二临床医学院认为在线平台应实现低延时/实时的“一对多”的学习交流、便于音视频及信息获取，并应具有账户注册与登陆便捷、界面友好、迎合师生操作习惯等优势。

2  在线见习的具体实施

以南方医科大学第二临床医学院（珠江医院）消化内科近期开展的在线见习为例，说明实施的具体过程。教师提前三天将见习相关的教学资源（含科室简介、腹部体格检查视频、胃肠镜检查视频、典型病例相关的理论教学课件、诊治指南、课前习题等）上传到网络教学平台，供学生在线或者下载预习；通过自愿报名的方式，邀请2～3名学生作为代表进入病房，参与现场见习、转播及与线上学生交流。结合内科学课程讲授进展，选用包括消化性溃疡、消化道出血、胃肠肿瘤、炎症性肠病、肝硬化、胰腺炎等消化内科多发、常见病种的典型病例。在见习开始时，教师通过移动终端设备上的“腾讯课堂”客户端登录平台，创建教学课程，并开启课程的全程录制。以肝硬化病种见习为例，教师开启直播平台，向学生宣布该例典型病例的见习目标及注意事项后，带领学生代表到达示教病例（真实患者或SP）床边；通过提供病例主诉等简单信息，指引线下线上学生对病例的现病史、临床表现等内容进行重点询问，诱导学生提出患者的具体诊断、诱因、疾病分期等；线上学生在病床旁学生代表的协助下，经一般及腹部体格检查发现并学习患者蜘蛛痣、扑翼样震颤、腹水、脾脏肿大等典型体征及并发症，教师抛出“为何会出现蜘蛛痣”“腹水如何产生”等问题引起学生思考并在线讨论、回答；结合病例病情，邀请学生对“可以完善哪些辅助检验检查”“如何治疗”等问题进行讨论，并通过在线图片、视频方式逐步展示病例的进一步检验检查结果、诊疗方案、医嘱及治疗效果等，针对学生感兴趣的肝功能判读及腹部影像学、消化内镜特征/典型性图像等进行要点解析，并对腹水穿刺引流术实际操作进行直播。同时，在教学中，针对性地融入课程思政、人文关怀等内容，如在谈及药物治疗时注意插入“肝硬化纳入慢病医疗、集采药物大幅减轻患者负担”等网络资讯，让学生充分认识到要让国家医疗好政策切实惠及患者、为病情各异的患者选择个性化、最优化的治疗措施。在见习课程的末尾，教师总结归纳以上病例特点，协助学生梳理肝硬化及并发症的病因、辅助检验检查手段、诊疗方案等重点内容，指导学生通过医学检索平台查阅相关资料以提供医学证据等，并鼓励他们在线分享见习心得及疑惑之处。

3  在线见习效果的反馈与评价

3.1  学生对在线见习效果的评价与反馈

在课程结束后，教师常规布置并要求学生完成指定的考核题目以巩固消化疾病重难点知识的理解，并可与传统线下见习的课后考核成绩作相应比较。同时，为更好地获知在线课程教学效果，教师可邀请学生自愿参与并完成相关的问卷调查。目前，暂无制式、统一的调查问卷。所设计、使用的问卷（表1）以不记名的方式进行调查，从学生视角对课程的难易、进程安排、师生互动、能力提升、压力负担等项目进行调查；问卷包含主客观条目，客观条目（第1～10条目）采用Likert 5级评分法（1.非常不同意；2.不同意；3.不一定；4.同意；5.非常同意），主观条目（第11～13条目）按OMP（One-Minute Paper）原则设计。该问卷亦可用于常规线下见习教学的课后调查，并与在线教学的调查进行数据比较。

3.2  教师对在线见习效果的评价与反馈

为了更好地督促和检验在线见习的效果，可给予教学督导、邀请教师观摩及课后评价等。督导专家在观看在线课程后，主要从教师的教学态度、教学内容、教学方法和教学效果等方面进行评价。观摩课程的教师可由见习管理小组负责通知、邀请，并在观摩后对课程的设计安排、病例内容、师生配合交流、授課效果等内容进行评价（表2）。

4  讨论

临床见习是医学生将医学知识内化的关键环节。在新冠肺炎疫情防控等特殊事态下，此内化环节遭受限制、被迫停滞；此时在线见习虽是维续教学的无奈之举，但同时也展露出与时俱进的优势。在线见习可以使得医学生跨越空间限制，实现与典型病例的“在线接触”。在线见习帮助学生获取患者大部分的症状、体征、诊疗信息等材料以增加感性认识，利于他们对所学理论知识、基本技能的理解记忆和融会贯通。从课程参与及课后评价、反馈看，大部分学生对在线见习是乐于接受、满意的，他们表现出较高的兴趣和参与热情。在课程中，师生之间、学生相互之间、学生与患者之间的互动与交流并未受网络传输途径所阻碍；合理安排在线见习不会对学生造成明显的压力和负担；得益于多媒体资源经网络平台便捷地插播、融入，学生可以在更短时间内获取丰富的诊疗相关信息；在线见习过程也易于全程录制，学生可以在课后对重难知识点、关键信息等录制内容进行反复查看。此外，因解除了病房实地教学时对容纳能力的限制以及基于SPOC模式，在线教学在避免人员聚集的同时，一方面减少了患者配合见习、围观次数，有效减轻患者的负担，另一方面也促进了见习教学的同质化。

在线见习的顺利施行必须依靠于日益发展的智能终端及互联网平台，但“手机、电脑、网络”并非在线见习的全部。除切换线下、线上授课平台外，实施在线见习还需要切实更新临床教学理念，将优秀教学资源整合利用，进而在多种教学模式运用后充分展现典型病例、引导诊疗实践等过程。在线见习的多个环节，如组织架构及备课、教学模式选择、课前资源准备、在线平台应用、课程实施流程、教师—学生—病患/病例间的交流反馈等，都应列为侧重考虑的策略内容，其目的是增加学生的病种接触、临床见闻机会，提升学生辨识疾病、临床思维的能力，培养学生主动学习及独立解决问题的能力。

在线见习课程获得了师生较一致的认同，在回顾既有经历及国内文献[10-11]的基础上提出一些思考。首先，消化系统疾病在线见习的策略及评价方法在具体实施过程中会出现明显差异，最优化的策略与评价方法尚需结合各个系统疾病特点、授课对象、教师习惯等做出具体调整；其次，在线见习增加了教师课前的准备工作（如遴选及制作多媒体教学资源等），对教师的课堂组织与驾驭、智能设备运用、音视频剪辑等综合素质提出更高要求，强调课程团队组建、集体备课的重要性；再次，在线课程模拟了线下见习过程，但部分见习体验（如腹部体格检查的触诊等）不可避免缺失，这可能会影响学生对临床资料的采集及病情分析；最后，对课堂可控性、学生病种接触减少、直观感性认识减少、学习积极性/主动性下降等顾虑[10]切实存在，但由于在线见习仍处在探索、尝试应用阶段，现阶段仍要予以包容、激励，并探索线上—线下相结合的模式。此外，在线见习所要求的硬件设备升级与网络保障、患者的知情同意及隐私保护等，在课程准备时需特别关注。

作为为数不多的在线见习的尝试，课程初步验证了在内科领域进行在线见习的可行性，提出了授课流程及评价方法。在后续的在线见习教学中，将做出以下探讨及优化：

1）归纳、整理既往教学资源及教学方法，在不同消化疾病病种中开展在线见习教学；

2）尝试比较传统线下、线上、线上+线下见习之间教学效果的差异，探讨发挥各自优势、提高见习效果的可能性；

3）可尝试采用小班+分组模式、引入虚拟现实技术、模拟临床情景、系列病例展示等灵活多样的方式，探讨调动学生兴趣及主动性、强化个人临床思维及团队合作的方式。

5  结束语

在新冠肺炎疫情防控等特殊事态下，进行内科疾病的在线见习是有必要的、可行的。在线见习的实施需要在线平台、教学团队等保障，需要切实更新临床教学理念、整合优秀教学资源等，进而向学生充分展现典型病例、引导诊疗实践等过程。对在线见习的教学课程、流程进行优化，制定考评措施及方法等，将易化网络教学操作、促进认同并为保障特殊时期的临床教学工作的开展提供有益借鉴。

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