加速康复外科理念下手术治疗先天性胆总管囊肿疗效观察

李彦强 李伟 苏成 王从军

摘要：目的 分析加速康复外科理念（ERAS）下手术治疗先天性胆总管囊肿的效果。方法 以2019年8月～2023年2月我院收治的50例先天性胆总管囊肿患儿为研究对象，均接受腹腔镜胆总管囊肿切除术加肝总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗，随机分為对照组和观察组各25例。对照组予以常规围术期管理，观察组予以加速康复外科理念下的围术期管理，比较两组术后康复指标、并发症发生情况和炎性反应指标。结果 观察组术后首次排气时间、腹腔引流管拔除时间和住院时间均显著短于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）；两组术后第1天的WBC计数和CRP水平比较无显著性差异（P＞0.05），观察组术后第3、5天的WBC计数和CRP水平均显著低于对照组（P＜0.05）。结论 加速康复外科理念下的围术期管理在小儿先天性胆总管囊肿治疗中的应用效果显著，有助于减轻患儿手术创伤的炎症反应，促进其术后尽早康复，减少并发症的发生。

关键词：先天性胆总管囊肿；加速康复外科理念；围术期管理；术后康复；并发症

加速康复外科理念是根据已有的循证医学证据，对围术期的各种治疗措施进行优化、改善、组合的一种多学科协作管理模式，可以最大程度地减轻患儿围术期的创伤和应激反应，有利于促进其术后快速康复[1～2]。小儿先天性胆总管囊肿是儿童期的常见疾病，可发生在肝内外胆管的任何部位，多发病于胆总管，其中以TodaniⅠ型最为常见。完整的切除囊肿联合肝肠Roux-en-Y吻合术是治疗此类疾病的最佳手段。随着微创医学技术的发展，腹腔镜在先天性胆总管囊肿手术治疗中也得到普及。在腹腔镜手术治疗中，围术期护理是患儿术后康复的关键所在[3]。本研究旨在分析加速ERAS下手术治疗先天性胆总管囊肿的效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

以2019年8月～2023年2月我院收治的50例先天性胆总管囊肿患儿为研究对象，均接受腹腔镜胆总管囊肿切除术加肝总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗，随机分为对照组和观察组各25例。对照组男11例，女14例，年龄3～9岁，平均年龄（5.23±0.44）岁，Todani法分型：Ⅰ型22例，Ⅳ型3例；观察组：男12例，女13例，年龄3～10岁，平均年龄（5.33±0.46）岁；Todani法分型：Ⅰ型20例，Ⅳ型5例。两组一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05。

纳入标准：年龄1～14岁；经相关检查确诊为先天性胆总管囊肿；有手术治疗指征，无禁忌证；患儿家属知情同意，并签署知情协议书；均由同一组手术医师开展腹腔镜胆总管囊肿切除术+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗，且均手术成功。排除标准：无法耐受手术；合并其他严重疾病；术后出现严重并发症；既往有腹部手术史。

1.2 方法

1.2.1 对照组予以常规围术期管理方案

术前宣教，指导患儿术前6 h禁食水，麻醉前留置胃管和导尿管，气管插管全身麻醉。术中保温管理，精细操作、避免误伤。术后留置腹腔引流管，药物镇痛，排气后进食，术后卧床3～5 d等。

1.2.2 观察组予以ERAS理念下的围术期管理

（1）术前：责任护士在床旁给患儿和家属讲解疾病和手术的相关知识，取得患儿和家属的理解以及配合。由营养科的专业医师对患儿进行营养状况的评估，并结合其情况给予针对性的营养支持和饮食管理，改善营养状况。术前1 d晚上开始指导患儿用开塞露做好肠道准备。禁食4 h，禁水2 h，术前2 h给患儿饮用能量饮料或糖水5 ml/kg。患儿进入手术室麻醉后，开始留置胃管和导尿管。

（2）术中：严格执行保温、限制液体输入等措施，控制吸入氧浓度，术中采用加温毯、输液加温器、腹腔冲洗液消毒液加温处理等措施保持患儿的体温，严格监测患儿的核心温度≥36℃。若术中发现患儿有出现体温下降现象，应及时加强保暖，预防术中低体温的发生。

（3）术后：患儿肛门排气后，且无明显的腹胀症状时即可拔除胃管。而腹腔引流管拔管前需检测引流液的淀粉酶，一般在术后腹腔引流液＜50 ml/d后拔管。胃管拔除后8 h左右即可开始进无渣流食，术后24 h进半流食；同时，在术后12 h左右让患儿嚼口香糖，术后24 h服用乳果糖，刺激肠蠕动。进食后，患儿腹腔引流液少于50 ml/d，且引流液性状无异常时即可拔除腹腔引流管。术后6 h指导患儿在床上进行主被动的四肢活动，术后24 h鼓励患儿下床活动，低龄患儿可由家属抱着搀扶下床活动。

1.3 观察指标

（1）比较两组术后康复指标：包括首次排气时间、腹腔引流管拔管时间和住院时间。

（2）比较两组术后并发症发生情况。

（3）比较两组术后炎性反应指标：白细胞计数（WBC计数）、C反应蛋白（CRP）。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组术后康复指标比较

观察组术后首次排气时间、腹腔引流管拔除时间和住院时间均显著短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后康复指标（±s）

组别 n 首次排气时间（h） 腹腔引流管拔除时间（d） 住院时间（d）

观察组 25 21.38±2.39 3.29±0.38 5.78±0.44

对照组 25 35.48±3.10 5.37±0.53 9.20±0.60

t 18.011 15.947 22.983

P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组术后并发症发生情况比较

观察组术后出现3例并发症（1例胰瘘，1例切口感染，1例胆漏），并发症发生率为12.00%；对照组患儿中术后出现10例并发症（2例胰瘘，2例切口感染，3例腹腔感染，3例胆漏），并发症发生率为40.00%；观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组术后炎症反应指标比较

两组术后第1天的WBC计数和CRP水平比较无显著性差异（P＞0.05）；观察组术后第3天、第5天的WBC计数和CRP水平均显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后炎症反应指标（±s）

组别 n WBC计数（×109/L） CRP（mg/L）

术后第1天 术后第3天 术后第5天 术后第1天 术后第3天 术后第5天

观察组 25 15.48±1.28 6.48±0.66* 5.02±0.46* 43.29±4.55 18.43±2.18* 5.40±0.34*

对照组 25 15.87±1.33 10.43±1.02* 7.20±0.60* 43.03±4.59 24.38±2.34* 13.57±1.23*

t 1.056 16.256 14.417 0.201 9.302 32.011

P 0.296 0.000 0.000 0.841 0.000 0.000

注：与本组术后第1天比较，*P＜0.05。

3讨论

先天性胆总管囊肿中最常见的是Ⅰ型，经腹部B超、CT、MRCP等影像学检查能明确诊断，确诊后应及早行手术治疗。随着微创医学技术的发展，腹腔镜下的胆总管囊肿切除术配合肝总管空肠Roux-en-Y吻合术已成为该病的标准术式，疗效较好[4～5]。但由于此术式难度大、手术时间长，且术后应激反应重，因此加强围术期的管理对患儿具有重要意义。

本研究结果显示，观察组术后首次排气时间、腹腔引流管拔除时间和住院时间均显著短于对照组，并发症发生率显著低于对照组，术后第3、5天的WBC计数和CRP水平均显著低于对照组（P＜0.05）。说明应用ERAS理念下的围术期管理有助于减轻围术期的应激反应，减轻手术创伤，促进患儿术后尽早康复。

术前个体化的宣教是ERAS理念得以开展的基石之一。儿童外科与成人外科不同，低龄儿童围术期的配合度不高。术前对患儿及家属开展个体化的健康宣教、解答其各种疑虑，使得患儿和家属对疾病健康知识以及手术治疗、围术期配合的相关注意事项等有正确的认知，并消除其心理负担，从而提高围术期治疗的配合度。术前的营养管理促进患儿营养状况改善，提高其机体免疫力和抵抗力，有助于提高患儿对手术的耐受力，减少术后相关并发症，促进术后康复。正常儿童每2～4 h需禁食水一次，长时间的饥渴、饥饿都可能导致患儿出现哭闹、烦躁、紧张等负性情绪，加重围术期的应激反应，不利于手术的顺利进行和术后康复。近年来的研究发现，小儿外科采用“2-4-6”禁食水原则是可行的，即在术前2 h给患儿饮用轻饮料，能避免其术前的烦躁、紧张等不良情绪，减轻围术期的应激反应，且有助于维持术前的水电解质平衡，减少术中发生误吸、反流等不良事件。

术中加强保温管理是ERAS理念的重要组成部分。先天性胆总管囊肿患儿的手术时间长，且腹部暴露面积大，术中易出现低体温现象，加强保温管理能保持患儿术中的合理体温，避免术中低体温事件发生，确保手术的顺利进行的同时，也有利于患儿减少术后心脏不良事件、切口感染、切口延迟愈合等并发症。术中采用输液加温器、腹腔冲洗液加温处理、加温毯等保温措施，监测患儿的核心温度，能有效避免术中低体温的发生，确保手术的顺利进行，促进患儿术后康复。术后早期进食和胃肠道刺激能减轻患儿术后的饥饿感，减轻肠道水肿，促进术后胃肠功能恢复。及早恢复进食能促进患儿营养状况改善，减轻其饥饿感，增强免疫力，加速术后康复进程。拔除胃管需在肛门排气且无明显腹胀症状的情况下，若未达到这一要求，则要相应的延长拔除胃管时间。ERAS理念认为，在掌握拔管指征的基础上，早期拔除胃管并进食并不會增加不良事件发生风险；且当引流液性状清亮、非胆汁样、非粪性、非乳白色，腹腔引流液＜50 mL/d时即可拔除腹腔引流管，而传统的围术期管理则要求在腹腔引流液＜10 mL/d后方可拔除腹腔引流管。本研究发现，在无明显胆漏的情况下，早期拔除腹腔引流管并不会增加不良事件发生风险。ERAS要求在手术结束时，麻醉清醒前即拔除导尿管，而传统的围术期管理则要求在术后次日患儿清醒状态下数次夹闭导尿管后再拔除导尿管。本研究中观察组患儿术后并未出现尿潴留等并发症，且患儿在拔除导尿管时也无哭闹、不适等情况，因此早期拔除尿管是可行的。早期拔除尿管有利于患儿术后早期下床活动，更有利于促进其术后肠道功能恢复。

综上所述，加速康复外科理念下的围术期管理在小儿先天性胆总管囊肿治疗中的应用效果显著。

参考文献

[1] 王文儿，周国超，陈晓明，等.ERAS在小儿先天性胆总管囊肿腹腔镜手术治疗中的应用[J].中国现代手术学杂志，2020，24（1）：15-19.

[2] 姬响华，耿宪杰，李华冰.加速康复外科理念下路径式多元化健康教育在腹腔镜胆总管囊肿术患儿中的应用效果[J].河南医学研究，2022，31（16）：3052-3055.

[3] 赵杭燕，蔡多特，高志刚，等.加速康复外科理念在儿童先天性胆总管囊肿治疗中的应用[J].浙江大学学报（医学版），2019，48（5）：474-480.

[4] 韩立梅，姚秀峰.小儿先天性胆总管囊肿腹腔镜手术舒适护理的有效性分析[J].中国药物与临床，2018，18（2）：308-309.

[5] 漆超男，张艳艳.腹腔镜下行先天性胆总管囊肿切除的围手术期护理对策分析[J].首都食品与医药，2019，26（23）：154-155.