乳腺叶状肿瘤患者的MRI特征及其与病理学分级的相关性

曹阳阳，张双红，屈欣然，孟欣怡，刘娜

1.西安医学院第一附属医院影像科，陕西 西安 710000；2.西安市第九医院影像科，陕西 西安 710000；3.西安市第三医院影像科，陕西 西安 710000

乳腺叶状肿瘤好发于中年女性，特点为双向分化，在原发性乳腺肿瘤中乳腺叶状肿瘤的发病率不到1%，在乳腺纤维上皮型肿瘤中乳腺叶状肿瘤发病率约为3.0%[1]。2012 版世界卫生组织(WHO)的乳腺叶状肿瘤分类标准将乳腺叶状肿瘤分为三种不同的类型，分别为良性、恶性、交界性，其中约有0.18%的乳腺叶状肿瘤属于乳腺恶性肿瘤[2]。由于乳腺叶状肿瘤的病理表现与生物学特性的表现复杂多样，通过乳腺X线、超声难以得到准确的诊断结果，术前穿刺活检在乳腺叶状肿瘤方面的临床敏感性只有60%[3]，因此，寻找一种高效的检查方法在临床上具有重要的意义。本研究主要探讨乳腺叶状肿瘤患者的MRI 形态及其与病理学分级的相关性，以提高乳腺叶状肿瘤患者术前诊断的准确率，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月至2022年5月西安医学院第一附属医院收治的110 例女性乳腺叶状肿瘤患者的临床资料。纳入标准：(1)有完整的病历资料，且能够进行有效随访调查者；(2)诊疗期间无妊娠及哺乳史者；(3)首发症状均为单侧的可触及肿块且无痛感，肿块可活动、边界清楚。排除标准：(1)有皮肤红肿者；(2)可扪及腋下淋巴结肿大者；(3)皮温升高者。110 例患者年龄20~56 岁，平均(41.57±13.62)岁；病灶发生在左侧乳腺者62 例，右侧乳腺者48例；病程4 个月~9 年，平均(21.35±5.43)个月；病灶个数：单一病灶64 例，多病灶46 例；病灶位置：病灶位于外上象限55 例，外下象限36 例，内下象限19 例；质地：质硬67 例，触及囊性感43 例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI检查 选择超导磁共振仪进行检测，型号为1.5 T 的西门子Magnetom Avan。患者取俯卧位，双乳自然下垂于线圈当中，线圈选择乳腺专用的表面相控阵线圈。常规轴位序列扫描参数的设定：T1WI-FLASH，TE 4.5 ms，TR 8.5 ms；T2WI-TIRM，TE 55 ms，TR 5 500 ms，TI 170 ms。扩散加权成像(DWI)选择单次激发平面回波成像(EPI)技术进行序列操作，扩散敏感系数b=0 s/mm2、800 s/mm2，在配套的工作站中输入图像，ADC 图选择NU-MARIS 4 软件绘制，TR 5 500 ms，TE 55 ms，矩阵：152×193，FOV 305 mm×305 mm，层间隔：1.2 mm，层厚：6 mm。

1.2.2 动态增强扫描(DCE-MRI) 轴面扫描选择容积内插体部检查序列(VIBE)进行操作，TR 4.43 ms，TE 1.73 ms，层厚：1 mm，层间隔：0.2 mm，翻转角：10°，FOV：340 mm×340 mm，矩阵：445×335。对比增强钆喷酸葡胺剂量：0.1 mmol/kg，流率设定为：2 mL/s，最后的冲洗选择20 mL生理盐水选择相同流率注入管内进行操作。

1.2.3 图像分析 图像的评阅由两名影像学丰富经验的高年资医生进行操作，均在事先对病理结果不知情的前提下进行评阅，以最新版BI-RADS-MRI标准对图像进行分析。对患者病灶的形态、边界、内部信号、内部分隔以及图像的增强表现进行形态学的观察，并对病灶的最大径进行测量。对病灶表观扩散系数(ADC)值进行测量，尽可能地避开周围血管、囊变、坏死区，兴趣区(ROI)的面积需要≥5 mm2，ADC值选择3 次测量的平均值；对时间-信号强度曲线(TIC)进行绘制，TIC 类型[4]：上升型(Ⅰ型)、平台型(Ⅱ型)、流出型(Ⅲ型)。

1.2.4 病理学检查 观察标本表面和边缘的情况，然后选择甲醛溶液对切开的标本进行固定，对切片进行切割与包埋，脱蜡和HE染色处理后，在常规显微镜下对切片进行观察和分析免疫组织化学情况，由两名具有丰富病理学经验的高素质病理学家对结果进行诊断，意见和分歧必须要经过协商得到统一。组织分类：分为良性、交界、恶性，具体组织分类参考标准以WHO 为参照[5]，共分为六种组织标准：肿瘤边界情况、间叶细胞异型性、间叶细胞丰富的程度、间质过度增生的情况、间叶细胞的核分裂象、恶性异源性成分。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.00 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用Pearson相关分析法分析相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺叶状肿瘤不同病理学分级患者的MRI特征比较 形态学表现方面，110 例乳腺叶状肿瘤中良性34 例(图1)、交界性病变46 例(图2)及恶性30 例(图3)。MRI 表现为不规则形94 例，类圆形16 例；病灶边界清晰81 例，边界模糊29 例；T2WI 信号表现均匀8 例，不均匀102 例；病灶T2WI 见低信号分隔者72 例；增强强化均匀25 例，不均匀85 例；动态增强TICⅠ型47 例，Ⅱ型47 例，Ⅲ型16 例。病理学表现方面，病灶最大径为1.90~14.75 cm，其中>3 cm 者97 例。不同病理学分级患者间的病灶T2WI 低信号分隔和ADC 值比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 乳腺叶状肿瘤不同病理学分级患者的MRI特征比较[例(%)，]Table 1 Comparison of MRI features among different pathological grades of breast phyllodes tumors[n(%),]

表1 乳腺叶状肿瘤不同病理学分级患者的MRI特征比较[例(%)，]Table 1 Comparison of MRI features among different pathological grades of breast phyllodes tumors[n(%),]

MRI表现病灶边界清晰模糊病灶形状类圆形不规则形T2WI 信号均匀不均匀增强信号均匀不均匀低信号分隔良性(n=34)交界性(n=46)恶性(n=30)χ2/F值1.725 P值0.389 30(88.24)4(11.76)34(73.91)12(26.09)17(56.67)13(43.33)1.1150.792 8(23.53)26(76.47)4(8.70)42(91.30)4(13.33)26(86.67)3.3520.152 8(23.53)26(76.47)0 0 46(100.00)30(100.00)1.3540.614 13(38.24)21(61.76)7(15.22)39(84.78)5(16.67)25(83.33)7.4700.018有无9(26.47)25(73.53)38(82.61)8(17.39)25(83.33)5(16.67)曲线类型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型ADC值(×10-3mm2/s)病灶最大径(cm)2.2080.860 17(50.00)13(38.33)4(11.76)1.59±0.11 5.87±1.94 16(34.78)26(56.52)4(8.70)1.41±0.17 5.93±1.85 14(46.67)8(26.67)8(26.67)1.23±0.21 5.26±1.21 9.208 0.152 0.001 0.856

图1 女，40岁，良性叶状肿瘤Figure 1 Female,40 years old,with benign phyllodes tumor

图2 女，41岁，交界性叶状肿瘤Figure 2 Female,41 years old,with borderline lobular tumor

图3 女，56岁，恶性叶状肿瘤Figure 3 Female,56 years old,with malignant phyllodes tumor

2.2 病灶T2WI表现与病理学分级的相关性 经Pearson 相关分析结果显示，T2WI 低信号分隔与病理学分级呈正相关关系(r=0.487，P<0.05)，ADC 值与病理学分级呈负相关关系(r=-0.710，P<0.05)。

3 讨论

乳腺叶状肿瘤常见于中年妇女，但是近年来在我国的发病年龄呈年轻化趋势。患者的主要表现为无痛性肿块，一般情况下不会出现溢液、乳头回缩、皮肤凹陷、淋巴结肿大等情况。良恶性乳腺叶状肿瘤均存在不同程度的复发风险，恶性叶状肿瘤常会发生转移，少数交界性乳腺叶状肿瘤也会发生癌变转移[6]。

常规的激素治疗和放化疗对乳腺叶状肿瘤患者的效果不明显，目前，临床主要的治疗方法为手术切除肿瘤组织，保证切缘与肿瘤组织的距离至少扩大1 cm，以完全切除病变组织。对于较大的肿块一般会选择乳腺切除术进行整体切除，对于存在淋巴结等转移的恶性病变患者在进行病变组织切除的同时，还需清扫处理腋窝处的淋巴结[7]。良性病变患者手术治疗后预后良好，但是对于二次复发的良性患者，建议行全乳切除手术。因此，术前MRI 检查明确的诊断对疗效与预后的评估较为重要。本次研究中，有94 例乳腺叶状肿瘤患者MRI的主要表现为不规则形肿块，所占比例为85.45%，其中病灶最大径>3 cm，肿瘤的直径和变化特点与肿瘤生长速度过快有明显的关系[8]。乳腺叶状肿瘤患者多表现为边界清楚，这可能是由于周围正常的腺体组织受挤压形成了不同大小的假包膜。乳腺叶状肿瘤常伴有出血、囊变、坏死和黏液样变性，故T2WI 的信号显示多为内部不均匀的情况。本研究中，患者的病灶信号多呈现不均匀升高的表现。然而，不同病理学分级的乳腺叶状肿瘤患者的形态学表现无明显差异，与既往研究结果基本一致[9]。由于乳腺叶状肿瘤患者的影像学检查结果信号间存在一定差异，需结合T2WI 以及增强图像进行鉴别观察，才能确定是否存在低信号分隔表现，T2WI低信号分隔表现是此类患者影像学MRI 检查中较为典型的征象[10]。

本研究结果显示，MRI 检查T2WI 低信号分隔表现更多出现在交界性患者及恶性患者中，且具体的表现情况与病变部位的病理学分级之间存在密切联系，分叶状肿瘤生长速度的差异是病变发生的病理基础，正常上皮排列腔隙中被呈叶状的间叶性瘤组织占据，导致正常上皮组织腔表现出呈条状的裂隙或线状不规则的裂隙[11-12]。MRI可通过增强扫描显示病变部位的真实情况，对乳腺病灶的诊断有重要意义[13]。本研究乳腺叶状肿瘤患者的动态增强检查结果显示，TIC分类大部分属于Ⅰ型或Ⅱ型。

DWI能反映人体组织中水分子的运动情况，ADC值是研究检测量化的有效指标，能够准确反映人体组织的微观结构及人体细胞内外水分子的转运情况[14]。本研究结果显示，病灶部位的ADC数值一般处于较高水平，且良性病变患者病灶的ADC值明显高于交界性及恶性病变患者。病理学检查结果指出，交界性病变及恶性病变患者的病灶区的病变细胞生长速度较快且增生旺盛，局部的细胞分布情况更加地密集，水分子的有效扩散受到限制，ADC值处于较低水平[15]。本研究的不足之处在于样本量仍有待增加，影像学检查结果需进一步详尽和完善。

综上所述，乳腺叶状肿瘤患者的MRI形状表现不规则、边界较清晰，T2WI 及增强内部信号表现不均匀，TIC 常表现为Ⅰ型或Ⅱ型，ADC 值较高。乳腺叶状肿瘤病灶的T2WI 低信号分隔、ADC 值与病理学分级有一定的相关性。