LCBDE联合LC治疗结石性AOSC的疗效及对患者炎症因子和预后的影响

曹汉彬，王长庆，冉文斌，贾生雄，赵伟，秦占坤

西安宝石花长庆医院普通外科，陕西 西安 710201

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)属于急性胆管炎的危重类型，起病迅速，是良性胆道疾病最直接、最主要的死亡因素，研究显示其病死率为10%~30%[1-2]。在我国，引发AOSC 的主要因素是胆管结石，因为肝内胆管结石有较高的术后残石率、再手术比率及并发症发生率等，所以对其治疗仍是胆道外科关注的重点[3-4]。干预胆总管结石合并胆囊结石的主要手段是外科手术，其中内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)+腹腔镜胆囊切除术(LC)、腹腔镜胆总管切开探查术(LCBDE)+LC 为两种主要的微术式[5]。近几年，LCBDE 逐渐发展成熟，LCBDE+LC 也已经有较为宽泛的实施条件及较低的远期并发症发生率，因此成为治疗胆总管结石伴胆囊结石的首选方式[6]。本研究通过回顾性分析我院近年来诊治的结石性AOSC 患者的临床资料，旨在探讨LCBDE 联合LC治疗结石性AOSC 的临床效果及对患者炎症因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，回顾性分析2018年1月至2022年1月西安宝石花长庆医院收治的80例结石性AOSC患者的临床资料。纳入标准：(1)符合结石性AOSC的相关诊断标准[7]；(2)胆囊壁增厚；(3)结石直径不足0.5 cm；(4)临床资料完整。排除标准：(1)并发胆道感染(重度)；(2)总胆管、胆囊管的狭窄处位于下段；(3)短时间内有相关治疗史。依据术式不同分为对照组和研究组各40 例。研究组患者中男性24 例，女性16 例；年龄37~66 岁，平均(54.51±4.77)岁；结石病程介于4个月~5年；平均(2.61±0.76)年。对照组患者中男性22 例，女性18 例；年龄39~64 岁，平均(53.64±4.41)岁；结石病程介于4 个月~5 年；平均(2.58±0.72)年。两组患者的性别、病程、年龄资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 对照组患者进行EST+LC 治疗。表面麻醉之后，置入十二指肠镜，实施胰胆管造影(逆行)。确定结石的数量、大小、位置、硬度及胆管的解剖结构，然后借助导丝实施EST，将取石、碎石网篮放入。若结石一次未取干净，就实施鼻胆管引流，3~7 d 通过造影检查，若结石未自行排出，就再次取石。EST后3~7 d实施LC，手术完成后1~3 d若没有明显出血或胆漏就拔除鼻胆管与负压引流管。研究组患者接受LCBDE+LC 治疗。具体方法：(1)全身麻醉后借助腹腔镜选择细针对胆囊实施穿刺，吸出胆汁，使胆道的压力减轻，切除胆囊，并将胆总管暴露，选择细针穿刺，顺着胆总管切开(0.5~1.5 cm，后纵形)，直至胆总管前壁，利用胆道镜探查胆道。(2)用取石网篮(或注水法)取出结石，将T管置入胆总管，于肝下文氏孔放置负压引流管，经腹壁穿刺孔位置引出。(3)若手术完成后4~6 d 未出现明显的出血或胆漏，将负压引流管拔除，手术完成后2~3个月复查胆道镜，没有发现结石就将T管拔除。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)临床疗效：术后7 d，比较两组患者的临床疗效[8]。治愈：体征、临床症状完全消失，胆管壁及透声结果无异常，出院时未见结石残留，同时胆管无扩张；显效：体征、临床症状显著缓解，胆管壁厚、毛糙现象及透声结果有两项恢复正常，出院时残留少量结石；有效：体征、临床症状缓解，胆管壁及透声结果仅有1项无异常，出院时结石变小；无效：同上述条件均不相符。总有效率为治愈率、显效率、有效率之和。(2)术中和术后相关指标：比较两组患者术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、残留结石直径。(3)炎症因子水平：术前与术后3 d，收集两组患者5 mL 静脉血，以10 cm 的半径、3 000 r/min 转速离心10 min，之后收集血清备用。采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平。(4)并发症：比较两组患者术后的腹腔出血、穿孔、反流性胆管炎、急性胰腺炎等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 研究组患者的治疗总有效率为95.00%，明显高于对照组的72.50%，差异有统计学意义(χ2=7.440，P=0.006<0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较(例)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 两组患者的术中和术后相关指标比较 研究组患者的术中出血量、术后下床活动时间、残留结石直径明显少/短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者的术中和术后相关指标比较()Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indicators between the two groups()

表2 两组患者的术中和术后相关指标比较()Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indicators between the two groups()

组别对照组研究组t值P值例数40 40术中出血量(mL)94.96±27.16 46.26±13.19 10.201 0.001手术时间(min)133.45±39.25 129.07±30.87 0.555 0.581术后下床活动时间(d)1.47±0.26 1.02±0.05 10.749 0.001残留结石直径(mm)6.35±1.02 4.08±1.58 7.634 0.001

2.3 两组患者手术前后的IL-6、CRP、TNF-α水平比较 术后3 d，研究组患者的IL-6、CRP、TNF-α水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的IL-6、CRP、TNF-α水平比较()Table 3 Comparison of IL-6,CRP,and TNF-α levels before and after operation between the two groups()

表3 两组患者手术前后的IL-6、CRP、TNF-α水平比较()Table 3 Comparison of IL-6,CRP,and TNF-α levels before and after operation between the two groups()

注：与本组术前比较，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP<0.05.

组别例数IL-6(pg/mL)CRP(mg/L)TNF-α(pg/mL)对照组研究组t值P值40 40术前10.19±2.55 10.11±2.76 0.135 0.893术后3 d 28.46±5.73a 17.87±4.01a 9.577 0.001术前7.04±1.79 6.92±1.51 0.324 0.747术后3 d 26.47±4.60a 14.22±3.23a 13.784 0.001术前92.09±16.93 89.87±12.27 0.672 0.504术后3 d 157.04±16.58a 109.42±10.93a 15.166 0.001

2.4 两组患者的并发症比较 研究组有2例术后出现并发症，均为腹腔出血，占5.00%；对照组有8 例术后出现并发症，其中出血3 例、穿孔2 例、反流性胆管炎2 例及急性胰腺炎1 例，占20.00%，研究组患者术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.114，P=0.043)。

3 讨论

目前，胆囊结石的发生率约为25%，如果病情严重，易引发黄疸、高热等症状[9]。AOSC为胆管疾病比较常见的一种合并症，临床特点是起病迅速、发展快、死亡率高等。有关文献表明，此病的死亡率介于10%~30%，尤其是老年人的死亡率较高，伴随日常生活水平、饮食习惯的不断变化，患有结石性AOSC 的人数逐渐增多[10-11]。

LCBDE+LC与EST+LC为胆囊、胆总管结石常用的治疗方式，上述方式都安全有效[12]。LCBDE+LC可以较为准确地定位，同时能通过置管引流、清除坏死组织及炎性渗出液。通过T管引流进一步处理及检查残留结石，同时还能预防胆管狭窄及胆漏。T 管的主要作用是减轻胆管压力、胆道引流及避免胆漏，尤其是胆道引流对于AOSC患者至关重要。而EST+LC术后残余结石率非常高，且由于十二指肠乳头形态、位置和结石数量、大小等因素的干扰，极易出现并发症。同时还容易破坏Oddi括约肌，Oddi括约肌为排除胰液与胆汁的重要开关，如果破坏，胰液与肠内容物会返流至胆道，进而引发诸多细菌性、化学性炎症，导致胆管炎。LCBDE联合LC通过一次手术就可取出结石，而EST联合LC往往按照结石的数量、大小与病患实际状况，选择多次或一次取石。文献显示，LCBDE联合LC 通过一次手术，能够显著缩短术后下床活动时间，同时残留结石直径较小[13]。本研究表明，同EST+LC 对比，LCBDE+LC 于术后下床活动时间、残留结石直径方面有明显优势，差异均有统计学意义(P<0.05)。这是由于LCBDE+LC 可使胆道充分引流、胆囊移除及感染灶被一次性去除，进而加快术后恢复速度。LCBDE+LC术后较为常见的并发症为胆漏，其具有自愈性，充分引流后即可恢复良好。但是仍然需要注意，在LCBDE 操作中要精准、规范，进而降低术后出血、胆漏并发症发生率。本研究中，LCBDE+LC治疗方式下有2 例发生腹腔出血，通过探查发现是胃十二指肠同胆总管交界处的血管出血。因此，需要在手术期间持续关注这一位置的血管，在切开胆总管暴露充分时，需尽可能降低暴露胆总管下端。EST联合LC 术后比较常见的并发症就是出血、穿孔、反流性胆管炎及急性胰腺炎等[14]。而LCBDE+LC 能够有效降低或避免EST 联合LC 术后比较常见的并发症。同时，本研究还显示，同EST+LC对比，LCBDE+LC的总有效率明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)，这说明LCBDE+LC不仅疗效显著，且安全性较高。胆总管结石伴胆囊结石手术能够使单核巨噬细胞被激活，进而导致IL-6、CRP、TNF-α等炎症因子的释放[15]。IL-6于手术或创伤早期呈高水平，同时这一炎症因子会介导炎症损伤。CRP主要产生于急性时相蛋白，若人体遭遇创伤或感染时，这一炎症因子的表达会快速上升。TNF-α于人体炎性损伤期间非常重要，同时具有相对复杂的生物学活性。本研究表明，通过LCBDE+LC干预患者的IL-6、CRP、TNF-α水平明显比使用EST+LC治疗的患者低，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明LCBDE联合LC 对炎症因子的干扰小。经分析，相较于EST+LC 术式，接受LCBDE 联合LC 术式的患者结石残留直径小。胆总管压力被Oddi 括约肌破坏度低，进而减轻肠液反流，降低反复发作率。置管、取石过程中，不会反复刺激乳头。预切开、切开乳头时会热损伤胰管，进而导致采用EST+LC 治疗的患者的IL-6、CRP、TNF-α水平较高。

综上所述，LCBDE 联合LC 治疗结石性AOSC 能显著改善患者的炎症因子水平，临床疗效显著，且安全性较高。但因为本研究为回顾性研究，收集的结石性AOSC 患者的病例数较少，可能存在统计学偏倚。今后将增加病例数以深入进行相关研究。