类脂质蛋白沉积症一例

郎春梅，邵华，马静，高映勤，陈泉东

昆明市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科昆明市儿童先天出生缺陷防控研究重点实验室云南省儿童重大疾病研究重点实验室，云南 昆明 650228

类脂质蛋白沉积症(lipoid proteinosis，LP)是一种蛋白样物质沉积于多系统细胞内而引发多系统非特异性临床症状的一种常染色体隐性遗传病，因该病发病率极低[1]，故临床误诊率高。本科室接诊了一例蛋白样物质沉积于声门以声音嘶哑为首发症状的LP 患儿，体检发现眼睑、口腔黏膜以及皮肤多系统均有蛋白样物质沉积，此前多次被误诊为慢性喉炎、声带麻痹等疾病。因此，对该病例进行分析以提高临床医生对LP的识别与诊断能力。

1 病例简介

患者女性，4 岁3 个月，2022 年4 月13 日因“声音嘶哑4 年余”至昆明市儿童医院就诊，现病史：患儿自出生后因“新生儿肺炎和脑出血”至当地医院新生儿科治疗，出院后家长发现患儿声音嘶哑，无呛咳及呼吸、吞咽困难，曾到我院就诊，门诊诊断为“慢性喉炎”予以雾化吸入及抗炎治疗后效果不佳，之后多次就诊，诊断为“慢性喉炎”及“声带麻痹”均治疗效果差甚至声嘶加重，今再次来我院就诊，病程中家长诉患儿全身瘙痒严重，说话清晰，无视力模糊。既往史：身体健康，否认家族遗传性疾病；家族史：父母体健，非近亲结婚，家族中无类似患者，奶奶和爸爸都有全身瘙痒症状。体格检查：呼吸平稳，无三凹征，发育好，精神好，查体合作，双眼上下眼睑可见多个白色的串珠样物附着，触之难拭去；舌系带短粗、肥厚，舌体活动度好；双侧肘关节、膝关节的皮肤明显粗糙增厚，以膝关节更明显；躯干、四肢可见严重抓痕且淡褐色的色素沉着(图1、图2)。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖血脂均正常，尿卟啉、血卟啉均阴性。喉镜检查：双侧声带明显增厚、表面似见白色沉积物附着，披裂见白色沉积物附着，双侧声带活动好、闭合紧。泰亿格嗓音功能检测仪评估患儿嗓音显示患儿嘶哑声、粗糙声、气息声严重异常，电声门图显示声带振动不规律。胸部CT 检查：(1)胸腺多发钙化灶，胸腺增生；(2)双肺下叶少许渗出。心脏彩超检查：三尖瓣轻度返流，估测肺动脉收缩压(PASP) 20.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。综合上述症状、体征、实验室检查和影像学检查结果，诊断为类脂质蛋白沉积症。因患儿目前年龄小，定期复查，必要时行声带手术。

图1 眼部、口腔及四肢查体Figure 1 Physical examination of eyes,mouth and limbs

图2 喉镜检查Figure 2 Laryngoscopy

2 讨论

LP是一种非常罕见的常染色体隐性遗传病，以细胞内透明蛋白样物质沉积而导致多系统疾病为特征。临床上该病分成两种亚型，即原发型(非光感型)和继发型(光感型)。原发型(非光感型)是临床上发生较多的一种，多见于婴幼儿，细微的皮肤炎症损害便可造成瘢痕。新生儿出生时或生后不久可发生声音嘶哑，是新生儿期的主要病征。儿童期喉部受累者严重时可引发呼吸困难。舌系带短粗、加厚导致舌的活动范围缩小而引发构音障碍，更严重者可能导致吞咽困难。有学者将红细胞生成性原卟啉病归类为继发型(光感型)的类脂蛋白沉积症[2]，此病发病率为1/75 000~1/200 000，是小儿卟啉病类型中最常见的一种[3]。主要表现为对光过敏，即以皮肤裸露部位出现炎症改变为主[4]。本病例为原发型类脂质蛋白沉积症。

类脂蛋白沉积是由于位于染色体1q21 的细胞外基质蛋白1(ECM1)基因突变所致[5]，到目前为止已报道61 种突变，有移码突变、无义突变、错义突变、插入突变、剪切位点突变和拷贝突变等，突变大多是集中在ECM1的外显子6和7上[6]。中国人的ECM1基因主要是错义突变[7]。迄今为止世界只有300多例关于LP的报道[8]。目前中国共报道约20 余例，即2 亿人中约有3 人发病，国内报道最小患儿年龄5 岁[7]，国外学者报道最小患儿仅有20 个月[9]。本病例患儿年龄为4岁属于年龄偏小患儿，且奶奶和爸爸都有全身瘙痒症状，推测患儿存在家系遗传基因异常，但患者家属拒绝做基因检测，故目前缺乏基因分析。

LP的临床表现各异，部分患者以皮肤瘙痒为首发症状而就诊于皮肤科，部分患者因神经精神症状[10]如癫痫、精神分裂就诊于精神病科，部分患者因发现眼睑异常甚至还伴有鼻泪管阻塞[11]就诊于眼科，该病例因脂质最先沉积在声带及其周围组织上，最先表现为声音嘶哑症状而就诊于耳鼻喉科，由于临床中该病非常少见，耳鼻喉科医师不熟悉该病的临床特点，容易误诊为声带麻痹、慢性喉炎、喉新生物等疾病。

此病目前还没有公认的确切治疗方法，不过值得庆幸的是此病的扩散速度很慢，且一般不会影响寿命[12]。可以通过对症治疗来改善病症，如支撑喉镜下声带病损切除术、气管切开、皮肤磨削术、二氧化碳激光等[13]。有国外学者提出，口服阿维黄素0.5 mg/(kg·d)治疗3 个月对眼睑丘疹、皮肤增厚和声音嘶哑问题有明显改善，但这仅为个例报告，没有经过大型病例研究证实[14]。关于此类患者的嗓音治疗方法，成人行支撑喉镜下声带病损切除术已有报道，且一年后症状改善明显，声带沉积物已基本消失[12]。Chen 等[15]指出，对患者行声带手术加语音训练的混合治疗方法对声音嘶哑有效。而儿童嗓音治疗的方法，预后、复发率等未见报道。本病例中患儿声嘶严重，但是考虑年龄偏小，嘱观察半年，若声嘶加重，必要时行支撑喉镜下声带病损切除术。后期定期随访。原发性非光感型患者可进行嗓音训练合并构音训练，预防因沉积物导致声带重量增加和舌头活动受限而产生的不良代偿发声行为，减缓声音嘶哑进程和发音不清症状[15]。继发性光感型患者应尽量避免皮肤暴露于阳光下[4]。

回顾本例患者就诊历程，误诊时间长达4年，主要是由于该病发病率低，临床医生不熟悉该病的临床特征，易被误诊从而影响患者治疗进程。因此，笔者通过对该病例的报道以提高临床医生对LP的认识，做到早诊断、早治疗。