鲁艳芳运用五苓散治疗儿童脾虚湿困型地图舌经验探析

郑仁 鲁艳芳

【摘 要】 地图舌是儿童常见病理性舌象之一，发病机制尚不明确，目前在临床中以外用激素及口服补锌治疗为主，疗效欠佳且容易反复，中医治疗本病不仅能有效防止复发及加重，也能改善患儿偏颇体质，故临床广为应用。文章总结了鲁艳芳教授治疗儿童地图舌的临证经验，认为小儿地图舌的发生与脾失健运，津液代谢失常有关，强调健运脾胃，利水渗湿，采用以五苓散为主方进行加减治疗儿童地图舌，在临床上取得显著疗效。

【关键词】 儿童地图舌；脾虚湿困；五苓散；鲁艳芳

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）15-0093-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315020

Abstract：Map tongue is one of the common pathological tongue images in children， and its pathogenesis is not clear. Currently， it is mainly treated with external hormones and oral zinc supplementation in the clinic， with poor efficacy and easy to repeat. Chinese medicine treatment of this disease can not only effectively prevent recurrence and aggravation， but also improve the children's bias constitution， so it is widely used in the clinic. This paper summarizes the clinical experience of Professor Lu Yanfang in the treatment of children's map tongue. Professor Lu believes that the occurrence of children's map tongue is related to spleen dysfunction and body fluid metabolism disorder. She emphasizes on improving the spleen and stomach and promoting water infiltration and dampness.

Keywords：Children's Map Tongue; Dampness of Spleen Deficiency; Wuling Powder; LuYanFang

地圖舌，西医学称为游走性舌炎，多见于儿童和青少年之间，主要特征为覃状乳头表面脱落，产生区域性红斑区及稍突起的苍白圆形或弧形边界［1］。本病呈现反复性、剥脱区游走性，且病损持续时间一般较长。有研究［2-3］指出，出现地图舌的儿童往往伴随有反复呼吸道感染、纳差、体重下降等症状。

近年来有关地图舌的研究逐渐受到临床专家和学者的重视，虽然其发病机理迄今尚未明确，但已有研究［4-7］证实遗传因素、免疫因素、精神因素等均与地图舌的产生有一定关联性，其中多数学者认为微量元素锌的缺乏是导致地图舌发生的主要原因。西医对地图舌的治疗方式主要分为外用涂擦和口服药物两大类。外用涂擦以激素类用药为多，主要作用是抑制游走性舌炎发生［8］；在口服用药中强调补锌为主［9］，研究发现缺锌后导致的一系列代谢紊乱和病理变化是引发地图舌的重要原因，但用药后临床效果不显，常易反复发作。中医治疗该病不仅能有效防止复发和加重，也能从整体出发，根本上改善患儿偏颇体质，在临床中广为应用。

鲁艳芳教授师从湖北中医大师陈陶后教授，为湖北省中医院儿科主任医师，第二批全国优秀中医临床人才，学验俱丰，在治疗儿童地图舌方面有自己的独到见解。鲁艳芳教授认为儿童尚处于生长发育的关键时期，为稚阴稚阳之体，当调护失当时，常易损伤肺脾肾三脏之功能，脾失健运时，津液代谢失常可产生舌苔剥脱之象，故临床治疗儿童地图舌应根据小儿生理特点，注重健运脾胃，恢复津液正常代谢功能，标本同治，在临床中常取得显著疗效。笔者有幸随师学习，现将鲁艳芳教授论治小儿地图舌经验介绍如下。

1 诸医论治小儿地图舌

地图舌属于中医学“花剥苔”的范畴，主要指舌苔呈斑块状剥脱，剥落处舌面光滑无苔，边缘突起，界限明显，且舌苔剥脱区域时时转移。中医注重整体观念，有诸内者，必形于外，而舌与五脏六腑均有关联，明代王景韩在《神验医宗舌镜》中有言［10］：“内有是症，外有是舌”，清代医家吴坤安《伤寒指掌》中［11］也指出“病之经络、脏腑、营卫、气血……必形于舌”。由此可见，舌为五脏六腑之外候，全方位的反映了人体五脏六腑、四肢百骸、气血阴阳的盛衰变化。

地图舌的病因病机复杂，有虚有实，虚实夹杂，常与感受外邪、禀赋不足、情志失调、饮食不节、劳逸过度等有关［12］。对此，在临床上，不同医家基于中医理论及临床研究，提出了不同见解。李姗姗等［13］认为儿童地图舌的产生多与肺胃阴伤有关，小儿生机旺盛，感受外邪时常易从阳化热，煎灼津液，损及肺胃之阴，故治疗上常使用沙参麦冬汤加减，以养阴益肺，润燥生津，临床常选用麦冬、玉竹、天花粉、白扁豆等养阴生津之品。苏琪［14］和于明弘等［15］认为小儿常有喂养不当，脾虚失运、积滞内生为其主要病因，通过临床研究发现采用健运脾胃的方法常能取得较好疗效，常选用党参、陈皮、佛手、麦芽、苍术等健脾益气、理气行滞之品。董蕾等［16］则认为小儿生长发育迅速，对水谷精微的需求较多，但小儿胃气常相对不足，饮食稍增则易影响脾胃运化，再加其他疾病影响，更易加重脾胃损伤，临床治疗以健脾益气、养阴生津为其治疗大法，常以参苓白术散进行加减。佟玲［17］在临床中发现地图舌小儿常为脾胃气阴两虚，故常用黄芪、白术、沙参、麦冬等药以益气养阴，使胃阴自复，则舌苔渐生。

2 临证经验

2.1 肺脾肾功能失调，脾布散精微失调——湿浊困脾型地图舌形成之关键 鲁艳芳教授认为地图舌的形成除了与津液不足有关，也与津液代谢、水液运行失常有关。人体的水液代谢主要通过肺、脾、肾等脏腑的协同作用来完成，肺行水、脾运水、肾主水。小儿基于肺脾肾常有不足的生理特点，其地图舌的形成常与肺、脾、肾三脏功能失调有关；其中又以脾位于中焦，为气机升降之枢纽，作为水液代谢核心，故尤为重要［18］。当喂养不当，脾失健运时，更易于产生水湿内生、湿浊困脾之象。脾胃为后天之本，水谷由脾胃消化吸收、气化蒸腾、运输敷布，内能养五脏六腑，外能营四肢百骸，上潮于舌体表面则化而生苔［19］。《内经》有言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”［20］高度概括了津液代谢的全过程。水液进入人体后，一方面通过脾气的运化和传输作用，可直接将津液输布至全身，所谓“脾主为胃行其津液”；另一方面，脾气将津液上输于肺，经过肺的宣发和肃降，使津液输布全身而灌溉脏腑、形体、诸窍。同时，肺为水之上源，一方面通过宣发作用将津液输布至人体上部和体表；另一方面通过肃降作用将津液下输至肾和膀胱以及人体下部形体。肾者水脏，主津液，为水之下源，肾中阳气的蒸腾气化作用推动着津液的输布，同时也可通过分清泌浊，将偏浊的部分津液化为尿液排出体外。可见在水液代谢的全过程中，肺脾肾三脏发挥了重要的协同作用。

同时，从三焦辨证而言，肺属上焦，脾胃属中焦，肾与膀胱属下焦，三焦是人体水液代谢和气机运行的主要通道［21］，《内经》有言“三焦者，决渎之官，水道出焉”“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”［20］。上焦肺主宣发卫气，输布精微；中焦脾胃主运化与传输；下焦肾与膀胱通过气化作用将津液进行分清泌浊，三者通过三焦这一通路共同完成水液代谢。

再者，从经脉循行过程来看，舌体也与参与水液代谢的脏腑有直接或间接的相关性。例如，对于中焦脾胃而言，足太阴脾经与足阳明胃经便与舌体直接相联，《灵枢·经脉》云：脾足太阴之脉，……连舌本，散舌下。”《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃口，……上至舌，下足阳明。”［22］由此可见水谷精微可沿经脉这一通路上达舌面。若脾失健运，湿浊内生，困于脾胃，气机不畅，则与之相对应的足太阴脾经与足阳明胃经无法发挥正常的运行气血、沟通内外之功能，进入人体的水液无法被转化成为津液，无法发挥其滋润和濡养的作用，津液阻滞于中焦而无法上承于口舌，故临床可见舌苔剥脱之象。同时，肺肾两脏通调水道的功能失常，经脉循行受阻，也会导致地图舌的产生。肺经与脾经同属太阴经脉，同气相求，故肺经循行也与舌体间接相联，若外邪袭肺，肺的宣发肃降功能受到影响，向上无以布散津液，向下无以输送水液，使水湿停聚中焦，滞而不行，阻遏阳气；同时，肾经循行也与舌体直接相关，《灵枢·经脉》篇有言“肾足少阴之脉……入肺中，循喉咙，夹舌本”［22］，若肾的蒸腾气化功能失常，无法将脏腑组织利用后的水液进行升清降浊，津液不能上承于口舌，亦可影响剥脱苔的生成。因此，肺脾肾三脏在津液代谢过程中起着至关重要的作用，《景岳全书》中有言“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”［23］，水液运行正常则濡养四肢百骸，水液不循常道而生湿困脾，故在治疗此类地图舌时应注重健脾助运，利水渗湿。

鲁艳芳教授在临床中发现，脾虚湿困型地图舌患儿虽均有花剥苔，但舌质多淡红，剥落处光滑无苔，未剥落处为白腻苔或白滑苔，多伴有反復呼吸道感染、纳差或口臭、口淡不渴或口渴不喜饮、大便不成形等症，其病机多为肺脾肾功能失调，脾虚湿困，津液滞于中焦，难以上承于口舌所致。故临床治疗此类患儿常用淡渗利湿、通利三焦、健脾祛湿为其主要治疗原则，临床疗效显著。

2.2 五苓散临证思考 在选方用药方面，鲁艳芳教授在临床上常用五苓散为主方进行加减。五苓散为《伤寒杂病论》代表性方剂之一［24］，由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术组成。此方在人体水液代谢平衡中具有重要的调节作用，本方主治病症虽多，但其病机均为水湿内生、膀胱气化不利，主要作用为利水渗湿，温阳化气。方中桂枝辛温，上以开宣肺气，解肌除邪，温通阳气，使湿邪得温则化；茯苓、白术相合，益气健脾的同时淡渗利湿，培土制水，使中焦脾胃得以恢复健运之力；猪苓与泽泻归肾和膀胱经，功专利水渗湿，使水湿之邪从小便而去，同时，泽泻性寒，可制约桂枝之温燥，诸药合用，共同调节肺脾肾三脏水液平衡。在现代研究［25-26］中也证明，多种水液代谢失常类疾病中，五苓散也发挥着显著的疗效。同时也有研究［27］表明，五苓散具有双向调节水液代谢的作用，既可促进水液的重吸收，也可将多余的水液排出体外，使之输布有道。

鲁艳芳教授在应用五苓散时，常考虑到儿童多为纯阳之体，多数患有地图舌的患儿还伴有多动少静、性情急躁的特征，故桂枝用量常控制在3～5 g，以防过于温燥，助阳伤阴；若患儿易发生饮食积滞，常有口臭腹胀者，可加用炒稻芽、陈皮、神曲等药以消食化积；若患儿常易发生反复呼吸道感染，体质较差者，可合用玉屏风散，加黄芪、防风之品，顾护卫表。

3 病案举隅

患儿，男，5岁，2022年9月10日就诊。患儿舌中部反复出现剥脱苔半年，伴腹胀、纳差，口臭，大便质黏，常不成形，每日1～2行，小便短少，夜寐欠安，平素爱哭闹，易反复呼吸道感染；形体瘦小，舌红，舌中部苔白腻，舌边尖部及舌根部舌苔剥落，脉濡细。诊断为地图舌，证属脾虚湿困证；治宜健运脾胃，利水渗湿；方用五苓散合玉屏风散加减：猪苓6 g，泽泻10 g，茯苓15 g，桂枝3 g，白术10 g，防风6 g，黄芪10 g，炒稻芽10 g，鸡内金10 g，炙甘草6 g。中药7剂，每剂药煎煮取汁150 mL，分2次服用。嘱患儿家属清淡饮食为主，并注意休息。2022年9月17日二诊，见患儿根部舌苔已复，舌红，中根部苔薄白，边尖部舌苔尚少，食欲增加，睡眠较前安稳，大便已成形，一日1行，小便量较前增多。故继用上方不变，7剂，服法同前。2022年9月24日三诊，见患儿边尖部舌苔已复，舌红，苔薄白，患儿食欲、睡眠及大便均已恢复正常，遂用此方5剂巩固，服法改为2日1剂，随访至今，舌苔未再脱落。

按：该患儿在出现地图舌的同时，伴有腹胀、纳差、大便稀溏等脾胃失运之征象，脾失健运，则内生湿浊，湿滞中焦，阻滞津液运行。此类地图舌的形成，主因脾主升清功能失常、津不上乘阻于中焦所致，而并非津液不足，当气化津行，则舌苔得复。方中白术、茯苓健脾益气，重用茯苓意指在健运脾胃、淡渗利湿的同时也可养心安神；桂枝温通上焦，使湿化阳复，津液得以布散；猪苓和泽泻功专淡渗利湿，通利下焦，使湿邪从小便而去；配伍黄芪、防风护卫肌表；炒稻芽、鸡内金消食助运，诸药同用，共奏健运脾胃、通利三焦、利水渗湿之功。

4 讨论

综上，地图舌是儿童和青少年时期常见的病理性舌象，平时症状不显，但常伴有其他疾病或临床表现，危害儿童身体健康和生长发育。鲁艳芳教授通过多年临床经验，熟读中医经典，在治疗脾虚湿困型小儿地图舌时，把握其病机本质——脾布散精微失常，肺脾肾功能失调，以健运脾胃，行气利水为其治疗大法，取得了良好的临床疗效，为临床治疗小儿地图舌提供了新思路。

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（收稿日期：2022-12-01 编辑：徐 雯）

基金项目：湖北中医药大学“十四五”优秀学科团队建设项目（5431-1007020200803）；2022年大学生创新创业训练计划立项项目（四时节气外治法改善易感儿体质，S202210507008）；湖北中医大师陈陶后工作室项目（鄂卫生计生通报［2018］15号）。

作者简介：郑仁（1997—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为研究小儿常见病如反复呼吸道感染、鼻炎等疾病的预防及治疗。E-mail：1610018064@qq.com

指导老师：鲁艳芳（1964—），女，汉族，硕士，教授，主任医师，研究方向为研究小儿肺系、脾系、肾系疾病的预防及治疗。E-mail：luyanfang26@163.com