超声引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞复合静脉麻醉在老年股骨颈骨折手术患者中的应用

王国旗

（河南省宁陵县人民医院麻醉科 宁陵 476700）

人工髋关节置换术作为老年股骨颈骨折（Femoral Neck Fracture,FNF）常用治疗术式，被证实有效，但老年患者机体耐受性降低，易增加术中安全性风险，不利于术后恢复[1～2]。外周神经阻滞具有安全性高、操作简单、效果好、对生理影响小等优势，现已被逐渐用于老年特别是高龄患者的麻醉。髂筋膜间隙阻滞、骶丛神经阻滞均是主要的外周神经阻滞方法，特别是在B 超引导下定位更加明确，可同时对骨神经、股外侧皮神经起到阻滞效果。但研究发现，与髂筋膜间隙阻滞相比，骶丛神经阻滞的应用带来的应激反应更小，可在一定程度上减少术后并发症发生[3]。结合两种阻滞方法的优缺点，可考虑将其复合使用，以提高阻滞效果。鉴于此，本研究重点探讨超声引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞复合静脉麻醉在老年FNF 手术患者中的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选择2019年3月至2023年1月我院收治的老年FNF 患者65 例，按照简单随机化法分为两组。A 组32 例，男17 例，女15 例；年龄60～82 岁，平均（68.47±5.63）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级20 例，Ⅲ级12 例。B 组33例，男20 例，女13 例；年龄66～81 岁，平均（68.87±5.52）岁；ASA 分级：Ⅱ级18 例，Ⅲ级15 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）符合FNF 相关标准[4]；（2）均签署知情同意书。排除标准：（1）严重肝肾功能障碍者；（2）严重凝血功能障碍者；（3）严重精神功能疾病者；（4）呼吸系统疾病者。

1.3 麻醉方法 两组术前8 h 常规禁食禁饮，在入室后密切监测生命体征，观察心电图变化情况。

1.3.1 A 组 接受超声引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞复合静脉麻醉，具体如下：进针点选择患者耻骨结节及髂前上棘连线的中外1/3 交点1 cm 左右，将超声探头频率设置为5～10 MHz 并置于患者腹股沟韧带，在超声影像确认位置后采用贝朗神经丛刺激针通过平面内技术在穿刺过髂筋膜后将50 ml 罗哌卡因（国药准字H20133178）注入。之后在超声引导下进行骶丛神经阻滞：选择髂后上棘5 cm 左右作为穿刺点，调整超声探头频率为2～5 MHz，将探头垂直放置在穿刺点附近。经超声引导下，在穿刺针刚抵达至骶丛后将20 ml 罗哌卡因注入。患者在术中给予右美托咪定（国药准字H20110086）0.4 μg/（kg·h）静脉持续泵注，调整警觉与镇静评分在2～4 级。

1.3.2 B 组 接受全麻复合静脉麻醉，具体如下：依次给予咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg 及罗库溴铵0.4 mg/kg，在进行麻醉诱导后插管，之后给予阿曲库铵（国药准字H20123332）0.15 mg/kg，丙泊酚（国药准字H20133360）0.2 mg/kg 以及右美托咪定0.4 μg/（kg·h）维持。在麻醉期间进行间断静脉注射舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），维持警觉与镇静评分在2～4 级。

1.4 观察指标 （1）血流动力学指标：对比两组术前（T0）、麻醉诱导即刻（T1）、麻醉诱导30 min（T2）及术毕（T3）时血流动力学指标水平，主要指标包括心率（Heart Rate, HR）、平均动脉压（Mean Arterial pressure,MAP）水平。（2）神经阻滞时间：记录并比较两组患者神经阻滞时间，包括感觉神经与运动神经，记录阻滞时间包括起效时间与维持时间。（3）疼痛：在术后3 h（T4）、术后6 h（T5）、术后12 h（T6）时采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）评估疼痛程度，共0～10 分，分数越高疼痛越严重。（4）术后并发症：记录患者并发症发生情况，包括恶心、寒战、呕吐、尿潴留等。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，组间多个时点用重复度量方差分析检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时点血流动力学指标变化 两组T0 时点MAP 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组T1、T2 的MAP 均低于对照组，而T3 时点MAP 高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组各时点HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组不同时点血流动力学指标对比（±s）

表1 两组不同时点血流动力学指标对比（±s）

注：与T0 相比，*P＜0.05。

组别nMAP（mm Hg）T0T1T2T3 HR（次/min）T0T1T2T3 A 组B 组3233 t P 93.25±5.5793.32±5.540.0510.96092.21±6.7886.41±6.79*3.4450.00191.47±5.9682.59±6.52*5.7260.00092.24±6.7797.56±5.79*3.4080.00171.36±9.1771.71±8.850.1570.87671.87±7.2572.02±7.320.0830.93469.07±8.1168.24±7.250.4350.66572.31±8.9472.96±9.020.2920.772

2.2 神经阻滞时间 A 组神经阻滞起效时间短于B 组，阻滞维持时间长于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组神经阻滞时间比较（min，±s）

表2 两组神经阻滞时间比较（min，±s）

组别 n运动神经阻滞起效时间阻滞维持时间感觉神经阻滞起效时间阻滞维持时间A组B组3233 t P 10.02±3.0114.29±5.333.9600.000342.96±61.24264.47±49.775.6790.0006.02±1.6510.17±3.975.4720.000475.02±81.17349.46±60.247.0970.000

2.3 不同时点VAS 评分 两组VAS 评分在T4 至T6 时点均呈降低趋势，且A 组VAS 评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时点VAS 评分对比（分，±s）

表3 两组不同时点VAS 评分对比（分，±s）

注：与同时点B 组对比，#P＜0.05。

组别时点VAS A 组（n=32）B 组（n=33）T4 T5 T6 T4 T5 T6 F 组间P 组间F 时点P 时点F 组间与时点交互P 组间与时点交互3.39±0.65#2.91±0.66#2.15±0.29#4.64±0.744.11±0.533.39±0.4213.021＜0.00115.747＜0.0018.865＜0.001

2.4 术后并发症发生情况 A 组并发症发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

下肢手术是老年患者常见骨科术式，然而因老年患者身体各机能退化，其生理特点区别于中青年患者，有其独特性，如骨骼脆弱、脊椎脆弱等，因此在明确术式后，术中麻醉方法的选择需要更加慎重[5]。老年患者麻醉的选择，一方面需要符合手术要求，另一方面还要注意减少对患者生理功能带来的干扰，在保障患者生命安全的同时，还应尽可能避免麻醉意外事件及不良反应发生。

FNF 是老年人群常见骨科疾病，通常采用人工髋关节置换术治疗，且疗效已被证实。但人工髋关节置换术具有特殊性，手术造成的创伤性相对较大，结合老年患者机体退化严重的且常伴有多种基础疾病的特点，在术中若麻醉方法不合适，将直接导致严重的应激反应，出现循环功能障碍，增加手术风险[6～7]。目前，老年患者术中可采用全身麻醉、椎管内麻醉等方法，其中全身麻醉能达到理想麻醉效果，并满足手术需求。但是全身麻醉易对心肺等脏器造成影响，加之麻醉实施期间插管、拔管等操作均易导致较严重的应激反应，不利于患者围手术期的管理及术后康复。椎管内麻醉也是常用于下肢手术的麻醉方法，不仅有完善的镇痛效果，且起效快、麻醉平面低，不会对患者呼吸功能造成严重影响。但因老年患者的特殊性，椎管内麻醉的开展药物用量大，可能会影响患者循环功能。

超声引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞作为近年来应用较为广泛的麻醉方式，不仅能够在超声的引导下准确观察局部神经，还能在麻醉针刺时有效将药物注入，并在进行麻醉同时复合静脉麻醉，能够提高麻醉效果并延长麻醉时间，确保麻醉效果[8～10]。本次研究结果显示，B 组在T1 至T2 时间点的MAP均低于对照组，且两组各时点HR 无明显波动。提示超声引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞复合静脉麻醉能够有效维持患者血流动力学稳定，且可以获得稳定的麻醉深度。分析原因可能是由于超声引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞复合静脉麻醉可弥补传统神经阻滞区域无法定位缺点，可降低阻滞过程中对血管及神经的损伤[11～12]。不仅如此，超声引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞复合静脉麻醉还能通过超声引导发现局部神经，再加以静脉麻醉，能够充分保证麻醉效果且不会造成周围神经损伤[13]。因此可获得稳定的血流动力学。同时本研究还比较了两组的神经阻滞效果，结果显示A 组运动神经、感觉神经的阻滞起效时间短于B 组，维持时间长于B 组，提示复合阻滞获得的阻滞效果更好。这也可能是复合阻滞获得更为稳定的血流动力学的原因。本研究结果还显示，A 组VAS 评分低于B 组。这提示复合阻滞麻醉方式可有效减轻老年FNF 患者术后疼痛程度。这是因为，复合阻滞在术中能直接进入神经丛，有效阻滞因手术操作带来的感觉、运动神经信号传导，不仅利于稳定血流动力学，且在应激反应较弱时甚至术后麻醉效果消失后，均不会增加疼痛信号传导，因此术后疼痛感轻微[14～15]。本研究结果还显示，A组术后并发症发生率低于对照组，表明复合阻滞更利于减少术后并发症发生，这可能与复合阻滞获得的稳定血流动力学及良好的镇痛效果有关。

综上所述，超声引导下髂筋膜间隙～骶丛神经阻滞复合静脉麻醉运用于老年FNF 的治疗，可以有效维持血流动力学稳定，减轻术后疼痛，神经阻滞效果好，且在一定程度上可减少术后并发症发生。