中医手法复位配合外固定支架治疗桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位的效果

陈志宏

（河南省栾川县人民医院骨科 栾川 471500）

桡骨远端关节面骨折是四肢长干骨中常见的骨折类型，骨折部位多为距桡骨下端关节面3 cm 以内的骨松质和骨密质交界处，骨折后主要表现为腕关节局部剧烈疼痛、关节肿胀或畸形、手指麻木等正中神经刺激和皮肤软组织损伤，如治疗不及时，还会并发腕关节脱位[1]。目前，临床主要采用石膏外固定治疗桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位，方法虽可以纠正和稳定骨折成角畸形，但对桡骨轴向伸缩辅助效果不佳，同时石膏外固定较为呆板，不具有伸缩性和一定程度的患肢活动能力，极易出现复位后掌倾角和尺偏角偏小的复位丢失情况。因此，为更好地促进腕关节及功能恢复，有学者提出针对桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位进行中医手法复位配合外固定支架的治疗方案，以在纠正重叠移位，恢复掌倾角和尺偏角的基础上，达到提高腕关节灵活性，改善桡骨短缩长度，促进骨折和脱位康复的治疗目的[2～3]。鉴于此，本研究观察中医手法复位配合外固定支架治疗桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取栾川县人民医院2021年2月至2022年2月收治的112 例桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位患者，按照随机数字表法分为研究组与对照组，各56 例。对照组男19 例，女37 例；平均年龄（58.00±1.51）岁；左腕损伤17 例，右腕损伤39例；柯雷氏（Colles）骨折33 例，史密斯（Smith）骨折23 例。研究组男21 例，女35 例；平均年龄（57.50±1.24）岁；左腕损伤15 例，右腕损伤41 例；Colles 骨折34 例，Smith 骨折22 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会批准通过（伦理字202100205 号）。

1.2 诊断标准 符合《骨科疾病诊疗指南》[4]中桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位相关诊断标准：（1）腕关节出现局部剧烈疼痛、关节肿胀或畸形、不同程度的活动受限等表现，有时可见皮下瘀血；（2）伴有手指麻木、半屈等正中神经刺激症状，亦或出现肌腱在越过骨折线处断裂，以及严重软组织撕裂伤；（3）X线检查下可见桡骨在距离关节面3 cm 左右处断裂，骨折远端掌侧或背侧移位，X 线正位表现尺偏角减小，月骨旋转，由类四方形变为三角形，同时头月关节和桡月关节间隙消失，X 线侧位表现掌倾角减小，月骨向掌侧脱位，月骨凹形关节面前倾；（4）体格相关检查下显示局部关节肿胀，餐叉样畸形，手部运动背伸和掌屈功能受限，且活动时伴有骨擦音及骨擦感。

1.3 入组标准 （1）纳入标准：符合上述关于桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位的诊断标准；患者及家属知情同意。（2）排除标准：正在参与其他研究；不符合本研究诊断标准。

1.4 治疗方法 对照组给予外固定支架治疗：对患者进行臂丛神经麻醉，从其患肢第二掌骨下部切开，分离软骨组织直至骨面，在与桡骨骨干垂直的方向打入1 颗螺钉，同时通过模板在桡骨骨干远端同样打入螺钉1 颗，两侧螺钉打入后在骨折线近端4 cm处进行复位，复位结束，在C 臂机透视下检查桡骨骨折复位情况，确保复位良好和螺钉打入位置适宜，最后根据桡骨远端关节面骨折类型外接外固定支架，固定好位置后拧紧螺丝。研究组在对照组基础上联合中医手法复位：协助患肢外伸，直至与身体呈90°，同时医生右手紧握患者骨折侧大拇指，左手握住其余手指，使用中医正骨手法沿手臂纵轴向远端牵引，重复十余次后调整姿势，握住患者肘前方，并沿手臂纵轴向远端反方向牵引，以此摆脱患肢重叠畸形，随后医生握住患者腕部，使用拇指按压患肢远端，并向远端推挤，使用其余手指挺住患肢近端，纠正掌侧成角和尺偏角，最后逐渐放松牵引，医生触摸患肢桡骨背侧，查看是否复位完成，如有台阶面，可再次进行挤压复位。复位结束后，按照上述方法进行外固定支架治疗。两组治疗周期均为8 周，8 周后经X 线检查证实骨折愈合，关节复位即可拆除外固定支架。

1.5 观察指标 （1）临床疗效。显效：治疗后患者骨折对位满意，有连续性骨痂形成，无局部畸形和疼痛肿胀，关节功能基本恢复；有效：治疗后患者骨折对位欠佳，局部畸形和疼痛肿胀以及关节活动障碍好转；无效：治疗后骨折未愈合，畸形、疼痛、肿胀和关节活动障碍等临床症状无好转[5]。总有效=显效+有效。（2）关节功能恢复情况：治疗前后分别采用腕关节功能量表（Cooney）[6]对患者关节恢复情况进行评估，包括功能状态、活动度、背伸/掌屈活动度、疼痛、握力与正常一侧比等项目，满分100 分，分数越高显示腕关节功能状态越好；采用视觉模拟评分（VAS）[7]评价两组疼痛程度，分值0～10 分，评分越高则疼痛感越强。（3）骨折恢复情况：治疗后采用X线重复测量患者尺偏角和掌倾角[8]。正常尺偏角为20°～25°，正常掌倾角为10°～15°，同时记录两组骨折愈合时间，以此判断骨折恢复情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 软件分析数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组骨折恢复情况对比 治疗后，研究组腕关节尺偏角和掌倾角均大于对照组，骨折愈合时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组骨折恢复情况对比（±s）

表2 两组骨折恢复情况对比（±s）

组别n尺偏角（°） 掌倾角（°） 骨折愈合时间（d）研究组对照组5656 t P 18.03±0.9311.72±0.8138.2880.00011.14±0.877.29±0.7325.3680.00016.58±2.0722.13±3.4510.3230.000

2.3 两组关节功能恢复情况对比 治疗前，两组Cooney 评分、VAS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组Cooney 评分高于对照组，VAS 评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组关节功能恢复情况对比（分，±s）

表3 两组关节功能恢复情况对比（分，±s）

注：与对照组治疗后对比，*P＜0.05。

组别时间nCooneyVAS研究组治疗前治疗后5656 t P对照组治疗前治疗后5656 t P 78.33±6.1290.62±5.55*11.1320.00075.77±9.1184.42±7.255.5600.0008.43±0.295.21±0.74*30.3180.0008.49±0.275.92±0.6029.2300.000

3 讨论

桡骨远端骨折多为临床常见的桡骨远端掌侧或背侧骨折，而造成骨折的主要原因通常为直接或间接外力，患者年龄及骨龄不同，所遭受的能量损伤高低也不相同，骨折时多累及关节面，同时还会引起骨折侧掌背处韧带组织撕裂，关节间隙缩小，进而并发腕关节脱位。目前，国内主要采用外固定手术方式进行桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位的临床治疗，但由于该骨折并发脱位损伤患者常合并多种体质损伤、肢体功能下降等疾病，使得常规外固定手术难以满足患者治疗需求，骨折和关节功能恢复效果不佳[9～10]。

现代医学中，针对桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位的临床治疗包括切开复位内固定和闭合复位外固定两种方式[11]。切开复位内固定是指在患肢处做手术切口，进而医生在直视条件下进行桡骨远端关节面骨折复位，复位结束后加以桡骨远端解剖锁定板固定，该方式治疗虽最为直观清晰，但其手术难度较高，且因需要嵌入螺钉，而随着时间推移螺钉把持力降低会导致内固定牢靠度下降，加之螺钉缺乏对关节面周围骨折的支撑力，会严重影响患者舒适度、骨折恢复进程以及桡骨远端关节面正常的尺偏角和掌倾角。此外，受限于患者年龄、骨龄及体质等因素，切开复位会对骨折局部软组织带来刺激，进而影响后续创口恢复时间，同时钢板内固定的方式也有着一定概率导致骨折畸形愈合[12～13]。随着医疗技术发展和人们对于治疗要求的提高，切开复位内固定治疗方式逐渐被闭合复位石膏外固定方式所替代。与切开复位相比，以手法复位为主的封闭式骨折复位，能有效减轻固定术式前对骨折及局部组织造成的损伤，利于后续治疗和恢复，且变内固定为外固定，不仅减少手术创伤，降低手术难度，也更利于根据患者骨折类型调整固定角度，加快骨折和关节功能的恢复进程[14～15]。因此，闭合复位辅助下的石膏外固定手术被认为是治疗桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位的良好选择[16]。但临床实践中却发现[17]，使用石膏作为外固定材料，虽然材料容易获取，且治疗便捷，效果较好，但因为患者在出现骨折和腕关节脱位等病症后多并发肿胀情况，甚至可维持3～5 d，而消肿后如果没有对石膏进行及时更换，将会再次引起骨折移位，同时石膏外固定难以稳定固定和对位不稳定的粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，严重时还会使患者出现顽固性关节疼痛、关节炎、肩周僵硬等病症。此外，石膏外固定透气性较差，固定过程中患肢容易出现发痒和发臭情况，对于患者治疗舒适度和患肢恢复环境也有着不良影响。钟群峰[18]针对桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位提出了中医手法复位配合外固定支架的治疗方案。本研究结果显示，研究组骨折愈合时间短于对照组，VAS 评分低于对照组（P＜0.05），说明骨折并发脱节复位方式和固定方式的改进，一方面可以促进骨折组织恢复，减轻关节疼痛，另一方面可以缩短手术时间，缩小手术切口，真正做到创伤性小、安全性高、操作性好的微创手术理念与实践相结合。与李松峰等[19]研究结果基本一致。本研究结果还显示，研究组治疗总有效率高于对照组，腕关节尺偏角度和掌倾角度大于对照组，Cooney 评分高于对照组（P＜0.05），也进一步说明中医手法复位配合外固定支架治疗对于桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位患者的恢复提升效果更好。分析其原因，外固定支架有着更加完善的不影响患者屈伸活动的优点，且外固定支架包含纵向牵引力，能够有效矫正掌背侧移位，并维持患者桡骨远端正常腕部力量，有利于腕关节的功能恢复。此外，外固定支架固定第二掌骨和桡骨，在保证一定范围内腕关节早期活动和促进患肢血液循环的基础上，还可以防止腕关节强直性功能障碍[20～21]。而中医手法复位的使用更是为外固定支架治疗打下了良好基础，中医手法复位与正骨手法相似，即通过压住骨折远端向远侧推挤、折顶挤压及纠正重叠移位，以此恢复掌倾角及尺偏角，并改善桡骨短缩长度。同时中医手法复位联用外固定支架治疗也能够中和患肢肌肉组织轴向压力，保留腕关节间隙，不暴露骨折断端，更有助于断面愈合和掌倾角、尺偏角的调整。更重要的是，中医手法复位配合外固定支架治疗能够稳定骨折侧肌肉韧带，保证腕关节与骨折周围组织功能部分正常发挥，使得治疗后腕关节功能恢复与骨折愈合进度更加显著[22～23]。张燕华[24]研究结果也证实，一方面中医手法复位提高了外固定手术前的骨折和脱位表现，创造了良好的手术前提，另一方面内固定与外固定方式的手术理念转换。既保证骨折愈合期间患肢能够得到一定程度的活动，以促进血液循环，加快骨折和关节功能恢复，也防止桡骨远端短缩长度、掌倾角及尺偏角减小，造成骨折畸形愈合和关节功能恢复不佳。由此可见，对于桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位，先通过中医手法将骨折附近组织受损和移位情况复位，在结合外部固定支架对患者和腕关节起到稳固作用，能够显著促进骨折愈合，尽快恢复腕关节正常功能和活动能力，最终减轻患者在治疗过程中出现的疼痛感和不适感。但受限于本研究局限性，后续仍需探索中医手法复位配合外固定支架联合治疗效果。

综上所述，在桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位的临床治疗中，中医手法复位配合外固定支架能够秉承微创手术理念，保护患肢和腕关节结构，减轻病症疼痛，促进骨折并发关节脱位康复效率，预后影响良好。