前哨淋巴结活检联合保乳术在乳腺癌中的应用及对免疫功能与预后的影响

江义舟 林龙海 邱捷 穆剑刚

乳腺癌多发生于40～60 岁女性，主要表现为乳腺肿块、乳头分泌物和橘黄色皮肤变化，如果不及时治疗，容易导致皮瓣坏死、发热等并发症，严重威胁女性生命安全。乳腺癌发病机制较为复杂[1-2]。保乳手术范围小，术后瘢痕少，可以更好地保留患者乳房的功能，提高患者对美容的满意度，增加患者的信心[3]。但有研究显示，乳腺癌需行腋窝淋巴结清扫术，但腋窝中神经、血管分布紧密，操作不当易增加不良反应的发生[4]。前哨淋巴结活检可以准确地分期乳腺癌症，确定是否需要腋窝淋巴结清扫，并在一定程度上减轻不必要手术引起的疼痛减小创伤，利于患者恢复[5-6]。为明确前哨淋巴结活检联合保乳术在乳腺癌中的效果，本研究观察前哨淋巴结活检联合保乳术治疗乳腺癌的效果，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2022 年1 月厦门市海沧医院收治的乳腺癌患者63 例为受试对象。诊断标准：参照文献[7]《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015 版）》，有乳房肿块、乳房皮肤异常等症状；病理检查证实。纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）预计生存期≥3 个月。排除标准：（1）肝肾功能不全；（2）免疫功能异常；（3）外院治疗。剔除与脱落标准：试验期间如因各种原因退出研究项目，按临床试验管理规范进行“剔除”或“脱落”。采用随机数字表法分成对照组31 例、试验组32 例，本研究经本院医学伦理委员会批准。患者知情同意本研究。

1.2 方法

对照组给予乳腺癌改良根治术：在患侧乳房距离肿瘤边缘至少3 cm 的地方做一个横向的梭形切口约20 cm，皮瓣与浅筋膜分离，从内侧向下提至腋下，以清除胸大肌和胸小肌之间的Rotter 淋巴结。从腋静脉下缘清扫腋窝脂肪淋巴结组织。依据实际情况进行引流管放置。

试验组给予前哨淋巴结活检联合保乳术：在乳晕周围4 点注射亚甲蓝，15 min 后，观察前哨淋巴结进行切除，并将切除的组织进行病理检查，送检冰冻病理如结果为阴性则关闭切口，若检测结果为阳性则实行腋窝淋巴结清扫术。患侧乳房放射状切口，依次切开皮肤、皮下，向肿瘤周边游离皮瓣，距肿瘤约2 cm 切除肿瘤在内腺体，浅面达皮下，深面达深筋膜，标记内侧、近乳头侧、外侧、远离乳头侧及深切缘，送检冰冻病理检查提示癌，如果切缘为阳性，应扩大切除范围直至切缘阴性。游离乳腺部分腺体，向缺损处旋转缝合，塑形，各切缘钳夹银夹标记备术后放疗定位。依据术后实际情况进行引流管放置。

1.3 观察指标及评价标准

采集空腹静脉血5 mL，采用全自动流式细胞仪测定CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平；记录患者手术情况；采用乳腺癌生命质量测定表评定患者生活质量，包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、活力5 个维度，总分0～144 分，分数越高，生活质量越好；采用自拟满意度量表评测满意度：非常满意（≥90 分）、满意（70～89 分）、不满意（＜70 分），总满意=非常满意+满意；所有患者均随访1 年，记录复发、远处转移及生存情况（穿刺活检组织病理检查提示复发或转移）；记录并发症发生情况。

1.4 统计学处理

以SPSS 24.0 软件包处理所得数据，符合正态分布计量资料用（±s）表示，组间比较使用独立样本t 检验，组内比较使用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

试验组32 例，年龄28～63 岁，平均（48.61±4.52）岁，有淋巴结转移4 例，未转移28 例，临床分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期14 例；对照组31 例，年龄29～65 岁，平均（48.73±4.62）岁，有淋巴结转移6 例，未转移25 例，临床分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期9 例。两组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较

试验组手术时间长于对照组，手术出血量、拔管时间、术后总引流量及住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min）手术出血量（mL）拔管时间（d）术后总引流量（mL）住院时间（d）试验组（n=32）107.12±7.05 32.51±9.57 5.28±0.78 80.15±2.05 7.89±1.53对照组（n=31）90.67±9.58 112.48±22.60 14.61±6.78 142.35±4.78 15.24±3.73 t 值 7.780 18.391 7.734 67.494 10.291 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组免疫功能水平比较

术前，两组CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平差异均无统计学意义（P＞0.05），术后，两组CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平均降低，但试验组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组免疫功能水平比较（±s）

表2 两组免疫功能水平比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 CD3+（%）CD80（%）CD86（%）CD4+/CD8+术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后试验组（n=32）43.36±7.51 38.74±5.47* 8.87±0.32 7.16±0.54* 38.41±5.41 34.08±4.56* 1.34±0.21 1.05±0.22*对照组（n=31）45.12±7.48 30.27±6.64* 8.83±0.35 6.05±0.49* 38.54±4.37 28.52±3.45* 1.31±0.25 0.81±0.24*t 值 0.932 5.534 0.474 8.536 0.105 5.445 0.516 4.139 P 值 0.355 0.000 0.637 0.000 0.917 0.000 0.607 0.000

2.4 两组生活质量比较

术前两组生活质量各维度水平及总分差异均无统计学意义（P＞0.05），术后，两组生活质量各维度水平及总分均升高，试验组均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组生活质量比较[分，（±s）]

表3 两组生活质量比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 生理状况社会/家庭状况情感状况术前 术后 术前 术后 术前 术后试验组（n=32）11.01±1.12 23.21±3.04* 7.61±1.34 18.65±1.58* 6.85±1.12 16.52±1.54*对照组（n=31）10.95±1.14 15.02±3.02* 7.80±1.40 11.52±1.63* 6.93±1.08 12.31±1.60*t 值 0.211 10.725 0.550 17.630 0.288 10.642 P 值 0.834 0.000 0.584 0.000 0.774 0.000组别 功能状况活力总分术前 术后 术前 术后 术前 术后试验组（n=32）9.78±1.24 22.25±3.41* 13.61±2.51 25.56±3.05* 48.74±8.61 98.56±1.25*对照组（n=31）9.83±1.30 16.05±3.56* 13.75±2.62 18.59±2.67* 48.81±8.73 72.34±8.85*t 值 0.156 7.060 0.217 9.639 0.032 16.594 P 值 0.876 0.000 0.829 0.000 0.975 0.000

2.5 两组预后比较

两组复发率、远处转移率及生存率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组预后比较[例（%）]

2.6 两组满意度比较

试验组总满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.376，P=0.020），见表5。

表5 两组满意度比较[例（%）]

2.7 两组并发症比较

两组治疗时主要并发症为皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿，试验组总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.599，P=0.002），见表6。

表6 两组并发症比较

3 讨论

乳腺癌是一种恶性疾病，它刺激乳腺上皮细胞，导致小叶上皮高度增生或非典型增生，近年来，在各种因素的影响下，癌症的发病率逐年上升，呈现年轻化趋势，已成为女性发病率第一位的恶性肿瘤[8-9]。据统计，全球每年新发病例约120 万，死亡病例为50 万，死亡率居女性恶性肿瘤第二位[10]。手术是治疗乳腺癌的一种有效方法，乳腺癌改良根治术仅保留了胸大肌和胸小肌，不符合现代女性对美学的追求。

保乳手术有创口小、术后恢复快、心理负担小等优点，更好地保存患者乳房的外观，有助于增强患者的信心，更容易被广大患者所接受[11]。研究显示，前哨淋巴结是比较重要的一个部位，前哨淋巴结活检能准确反映腋窝淋巴结癌细胞浸润情况[12-13]。前哨淋巴结经1%亚甲蓝染色后能够及时在术中发现，可以避免手术操作损伤淋巴管、血管及其他正常组织，可以使术后皮肤异常感和上肢功能障碍减轻[14-15]。本研究结果显示，试验组患者手术情况及住院时间均优于对照组，结果提示，前哨淋巴结活检联合保乳可改善乳腺癌手术情况。分析其原因可能是因为前哨淋巴结活检可有效评估患者是否发生淋巴结转移，与保乳术联合可减少手术范围，保留乳房形态，满足对乳房美学要求。人体免疫系统有明显抗肿瘤效应，故临床将免疫功能指标作为治疗效果的关键指标[16-17]。T 淋巴细胞是人体关键的免疫细胞，T 淋巴细胞亚群水平能反映机体免疫状态，包括CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+，其中CD3+是成熟的T 淋巴细胞，在多种疾病中表达异常；CD80、CD86 是一对重要的共刺激蛋白分子，表达于树突状细胞表面，参与抗癌免疫反应的抗原提呈过程。CD4+/CD8+比例失衡，表明免疫功能障碍[18-19]。本研究结果显示，试验组患者CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平均优于对照组。分析其原因可能是因为前哨淋巴结活检可以保护腋窝淋巴结，形成免疫防御屏障。本研究还显示，联合治疗的满意度更高，且无明显不良反应发生。蒋伟丰等[20]研究也显示，保乳术可降低机体损伤，利于患者术后康复，与前哨淋巴结活检联合可避免非必要的淋巴清扫，减轻患者疼痛，促进术后康复。

综上所述，在乳腺癌患者中前哨淋巴结活检联合保乳术治疗有一定的效果，可有效改善患者免疫功能与预后。