术前运动训练对老年肺癌患者围手术期心肺功能及并发症的影响*

李林 邵龙辉 刘子明 黄哲

肺癌是临床常见的恶性肿瘤，其发病率、死亡率位居世界首位[1]。目前主要治疗手段是手术切除，随着微创化的普及，肺癌手术侵袭度降低、肺功能保留多，能达到符合手术要求的患者不断增多，例如老年患者，或因身体素质下降，或伴有心肺基础疾病，更易在术后出现肺部并发症，导致患者住院天数增加、甚至死亡。一些研究表明，在围手术期对患者实施肺康复训练可降低术后并发症的发生[2-3]，肺康复方案主要包含呼吸和运动训练，运动训练是肺康复的核心[4]，但缺乏统一的训练方案和研究结论，特别是在时间、强度、方式等方面存在差异，还处于探索阶段[5]。在本研究中，通过对老年肺癌患者术前实施有氧运动训练，观察其围手术期心肺功能变化及术后肺部并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月—2022 年11 月入住中山市人民医院，拟行手术的肺癌患者，纳入标准：（1）术式为胸腔镜下单侧肺叶切除术+ 淋巴结清扫术；（2）TNM 分期为Ⅰ～Ⅱ期；（3）年龄60～85 岁。排除标准：（1）有心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）、6 分钟步行试验（6-minute walk test，6MWT）禁忌证；（2）有心、肝、肺等严重功能不全；（3）有其他恶性肿瘤；（4）不同意参加康复训练。共60 例患者入选，按随机数字表法分为对照组和康复组，每组30 例。患者及患者家属均知情同意，本研究通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者入院后按临床常规术前准备，并接受呼吸训练。（1）术前发放流量型激励式呼吸训练器，让患者按照教学视频进行呼吸肌训练：嘴含住呼吸器吸气时使腹部外凸，使浮球在指定位置维持1～2 s，然后松开咬嘴，缩唇呼气时使腹部内收，每组7 次，每天4 组。（2）术后主动循环呼吸技术（active circle of breathing techniques，ACBT）：术后每天6～8 个循环的ACBT 训练，每个循环包括2、3 次呼吸控制、胸廓扩张、用力呼气。（3）术后活动：待患者术后生命体征稳定后，即可在治疗师指导下逐步开展早期床边坐站、下床活动、步行等，训练过程中监测心率、血氧饱和度、血压。康复组接受术前有氧运动训练：运动形式为蹬功率车，每次训练开始以10 W 热身5 min，接着以1 min 高强度[75%～85% 最大摄氧量（VO2max）]×10 个循环+1 min 间歇（50%～60% VO2max）×10 个循环，交替进行，最后以10 W 慢踩5 min 结束，整个过程共30 min，训练7 d，并在训练过程中监测心电图、血氧饱和度和血压。治疗师间断用Borg 主观疲劳程度量表控制患者运动量，评分维持在11～14 分，若运动中出现明显气促或SpO2＜88%，立即停止，待缓解后方可继续。全程有治疗师陪同，备有急救设施。

1.3 观察指标及评价标准

在入院时、手术前后、出院前评估两组患者相关指标，（1）静态肺功能测试：患者坐位，保持平静状态5 min，用肺功能仪测定患者入院时、手术前1 d 的FEV1、呼气流量峰值（PEF）。（2）CPET：通过我科运动心肺功能测试系统测试，采用运动负荷递增方案踩功率车（静息3 min+无负荷热身3 min+负荷递增10 W/min，速度维持在60 r/min），患者有限制性症状/体征则终止测试，嘱其继续无负荷踩车3 min 后结束，记录入院时、手术前1 d 的VO2max 等[6]。（3）6MWT：使用6MWT 对患者入院时及出院前1 d 进行心肺耐力评估。测试在平坦长30 m 的走廊上折返进行，治疗师向患者讲解测试方法，告知测试中用尽可能快的速度行走，自觉气促、劳累、心悸等可减慢速度或休息，6 min 结束时记录患者所走距离。测试中监测患者状态，如出现胸痛、气促、出冷汗、心悸等，终止当天测试并记录原因[7]。（4）术后咳嗽能力评估：采用半定量咳嗽效力分级，对患者入院时及术后第1 天的咳嗽能力做出评价，分级标准，0 级，嘱患者咳嗽，患者无咳嗽动作；1 级，可听见气流经过气道，但未听见咳嗽声音；2 级，可听见较弱的咳嗽声音；3 级，可听到较清楚的咳嗽声音；4 级，可听到较强的咳嗽声音；5 级，能进行连续多次较强的咳嗽[8]。（5）术后肺部并发症，①肺部感染：发热＞38 ℃，白细胞计数＞12×109/L，咳脓痰或胸部影像学提示；②肺不张：有呼吸困难症状或胸部影像学证据，纤支镜发现支气管管腔阻塞；③呼吸衰竭：术后机械通气时间＞12 h 或二次插管。（6）住院天数：手术后至出院的天数。

1.4 统计学处理

数据均用SPSS 20.0 软件进行分析，计量资料为正态分布以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组男21 例，女9 例；年龄61～82 岁，平均（65.80±6.83）岁；鳞癌20 例，腺癌9 例，其他1 例；TNM 分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期10 例；肺叶切除19 例，肺段切除11 例；术前基础病：慢阻肺8 例，冠心病7 例。康复组男23 例，女7 例；年龄62～83 岁，平均（65.10±7.19）岁；鳞癌21 例，腺癌7 例，其他2 例；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期11 例；肺叶切除17 例，肺段切除13 例；术前基础病：慢阻肺8 例，冠心病6 例。两组性别、年龄、TNM 分期、术前基础病、手术方式、病理资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组静态肺功能及咳嗽能力比较

入院时和手术前1 d，两组的FEV1差异均无统计学意义（P＞0.05）；入院时，两组PEF、咳嗽能力比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术前1 d，两组PEF 较入院时均提高，康复组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后第1 天咳嗽能力等级均下降，康复组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组静态肺功能及咳嗽能力比较（±s）

表1 两组静态肺功能及咳嗽能力比较（±s）

*与本组入院时比较，P＜0.05。

组别 FEV1（L）PEF（L/s）咳嗽能力（级）入院时 手术前1 d 入院时 手术前1 d 入院时 术后第1 天对照组（n=30）1.71±0.51 1.82±0.46 4.43±1.05 4.71±1.07* 3.77±0.94 2.63±0.76*康复组（n=30）1.82±0.40 1.94±0.39 4.29±1.44 5.28±1.05* 3.73±0.94 3.47±0.82*t 值 -0.930 -1.090 0.430 -2.083 0.165 -4.115 P 值 0.357 0.280 0.669 0.042 0.870 0.000

2.3 两组心肺功能及住院天数比较

入院时，两组VO2max、6MWT 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术前1 d，康复组的VO2max 较入院时明显提高，且康复组VO2max 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；出院前1 d 康复组6MWT 比对照组距离更长，差异有统计学意义（P＜0.05）；康复组术后住院天数较对照组更短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心肺功能及住院天数比较（±s）

表2 两组心肺功能及住院天数比较（±s）

*与本组入院时比较，P＜0.05。

组别 VO2max（L/min）6MWT（m）住院天数（d）入院时 手术前1 d 入院时 出院前1 d对照组（n=30）1.14±0.26 1.20±0.21 419.30±85.82 286.67±74.38 6.07±1.55康复组（n=30）1.23±0.21 1.32±0.14* 422.57±78.72 352.80±84.84 4.93±1.34 t 值 -1.475 -2.604 -0.148 -3.210 3.659 P 值 0.146 0.012 0.883 0.002 0.001

2.4 两组术后并发症发生情况比较

康复组术后单项并发症发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

外科手术是目前早期治疗肺癌的主要方法，随着胸外科微创手术的普及，越来越多高龄伴有基础疾病的肺癌患者可实施手术，手术风险增加[9]。老年患者本身肺基础较差、气管易激性高、呼吸道分泌物较多，加上手术创伤、气管插管、麻醉、术后伤口疼痛、卧床等问题，损伤患者本身的呼吸功能及气道廓清能力，影响患者术后的康复进程和生活质量[10]。一些临床研究表明，在术前实施肺康复能降低术后并发症的发生率[11-12]，术前肺康复训练的方案包含呼吸训练和运动训练两部分，通过短期训练增强术前心、肺能力，提高患者耐受手术打击的能力，以达到减少肺部并发症的目的[13]。但目前肺康复训练尚无统一方案，特别是有氧运动训练部分，在形式、频次、强度等方面有较大差异，且多数训练方案时间超过2 周[14]，手术等待期较长，不符合手术科室工作习惯，不利于临床开展。

在肺功能方面，手术前1 d，两组的FEV1差异无统计学意义（P＞0.05）；可能是一些合并慢阻肺患者使用临床药物治疗缓解气道阻塞情况，而仅通过训练似乎不能改善此类情况。两组患者的PEF 指标手术前1 d 均改善，康复组提高更明显，并且康复组患者术后第1 天的咳嗽能力优于对照组；PEF一定程度上反映了咳嗽排痰的能力，与术后患者气道廓清和咳痰效率有正向关联，说明虽然呼吸训练可一定程度改善呼吸肌肌力，但运动训练可进一步增强膈肌和肋间肌等肌力[15]；茅矛等[8]对20 例老年肺癌术前进行5 d 的呼吸+有氧步行训练，术后的FEV1、PEF 值和咳嗽能力优于对照组，结论与本研究类似。

心肺耐力方面，CPET 是精准定量测试心肺运动能力的评估工具，VO2max 反映人体在运动负荷下表现出的心肺功能水平和贮备能力[16]。本研究中康复组患者经过7 d 的运动训练后，VO2max 高于对照组，说明短期内通过一定强度的有氧运动训练，机体心血管系统的调控机制使心肺等脏器的供血增加，肺的通气-血流比增加，肺泡中的氧交换增加，人体外周组织的摄氧与耗氧量提高，有效地提高了患者的心肺耐力；方翼等[17]对22 例肺癌患者在术前实施2 周的呼吸+踏功率车训练，有效提高VO2max 和无氧阈；6MWT 相比CEPT 简便易行，更适合术后较虚弱患者的心肺功能评价，本研究显示出院前1 d 两组6MWT 距离均有下降，但康复组患者下降程度相对更少；耿灿茹等[18]对20 例老年肺癌患者进行呼吸+咳痰+步行训练，在术前提高了心肺功能储备，与本研究结果类似。

肺炎、肺不张是术后常见并发症，肺组织的损伤及插管等会导致肺和气道分泌物增多，伤口疼痛会抑制胸廓活动，呼吸浅快，无法有效咳嗽，使分泌物阻塞气道，引起感染及肺不张。本研究结果显示，组间单个并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但康复组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），提示在术前提高患者心肺耐力，可以降低术后并发症发生率，可能是通过训练提高了气道廓清的能力，减少了因肺组织分泌物潴留带来的一系列并发症，而并发症的减少又会缩短住院天数。杨晓歆等[19]对47 例低肺功能肺癌患者实施为期2 周的呼吸+步行+楼梯训练，术后肺炎发生率和住院天数较对照组少；严春燕等[20]对17 例合并COPD 的肺癌患者开展1 周的呼吸+功率车+楼梯训练，术后肺炎、呼吸功能障碍发生率更少，但肺不张两组无差异，可能是因为观察例数偏少；周坤等[21]回顾性统计了792 例接受手术的肺癌患者，发现148 例在术前接受了为期5～7 d 不等的呼吸+四肢抗阻+楼梯训练的患者，术后肺部感染更少，结论与本研究结果相近，显示术前参与运动训练可有效减少术后并发症的发生。

本研究中，通过在术前实施有氧运动训练，提高了老年患者的心肺能力，增加了对手术的耐受度，减少手术并发症，取得良好效果；运动处方的参数，根据心肺运动试验结果制订，安全准确，不会运动过量或不足，整个康复方案实施过程中未出现心律失常、心肌缺血等不良事件，值得临床推广。本研究不足之处如样本量偏少、老年患者个体差异较大，可能有结果偏差；现在患者从入院到接受手术的准备时间越来越短，通常不到1 周，影响对训练的实施和样本选取；另外只观察了患者住院期间的治疗效果，没有对其出院后的长期疗效进一步跟踪，后期研究应增加对患者长期功能的观察。