“互联网+”背景下中医院档案管理信息化建设——以重庆市YB中医院为例

文/重庆市渝北区中医院 赵敏 江蓉

中医院的建设、管理和运营发展过程中会形成众多的文字、图片、表格、录音、影像等资料，这些资料共同构成了中医院的档案体系。重庆市YB中医院以适应医改、方便就医、提升档案工作水平为出发点，积极探索推进档案管理信息化建设工作，取得了一定成效。对YB中医院实践探索进行全面总结，并系统分析其认识水平、重视程度、方式方法、制度规范、人员队伍等方面存在的差距，探索运用互联网、大数据、人工智能、5G网络等新技术进一步提升中医院档案管理信息化建设水平的有效路径。

一、信息化对中医院档案管理工作的促进作用

（一）提升中医院档案归档质效。中医院档案包括中医诊疗档案、医药产品档案、医师档案、中医药技术人员档案、医疗设备档案、中医药制剂档案、饮片档案、处方档案等等，涉及众多部门、科室，收集难度大、整理工作量大，经常出现收集整理不及时、内容遗漏不完整等问题。在信息化技术支持下，各类档案可以通过网络系统实现实时产生、自动上传、自动汇总，减少收集的环节，提高档案归档效率。例如，中医院的中药制剂档案，医师通过电脑开单，第一时间就可自动收录到档案资料库中。

（二）提升中医院档案管理能力。档案管理涉及归类、编号、查阅等各个方面，费时费力。特别是中医院部分档案涉及中医专业领域，在整理的过程中，如果档案管理者缺少中医专业知识，容易出现分类不精准等问题。信息化技术支持下，通过设计科学的程序，档案通过电子系统，优化管理的流程，按照一定的规则、类别自动完成汇总、归类等工作，既减少了对人力资源、专业水平的要求，又能提高档案管理的质效。

（三）提升中医院档案利用水平。由于查阅不方便，中医院的档案资源利用效率低。信息化技术支持下，高效便捷的系统检索能够在中医院的日常管理、临床医疗、教学科研等领域发挥更大作用。以中医电子病历为例，通过档案资源共享、有效授权，医生可以在电脑上随时调阅病患的电子病历，了解病患情况、治疗情况、医疗处方等内容，更加全面、准确地研判病情、跟踪治疗。同时，也可以为医生治疗类似病患提供科学参考。

二、重庆市YB中医院档案管理信息化建设案例

（一）重庆市YB中医院档案信息化建设概述。重庆市YB中医院为国家二级甲等中医院，现有开放床位1200张，卫生技术人员741人，开设了内科、外科、妇产科、针灸推拿科等20个临床科室，以针灸推拿、肛肠、精神等为特色的中医专科在重庆地区有较高知名度。近年来，YB中医院全面加强档案管理工作，特别是在档案信息化管理方面积极探索，通过建立互联互通的病历信息电子系统、网上自动挂号预约系统、设置触摸屏查询系统、电子报告自助打印系统等，实现了各类档案和信息的标准化、规范化管理，极大提升了病人就诊服务水平和医院管理水平，形成了一系列有借鉴意义的经验做法。一是以专班化推动信息化。YB中医院将档案管理信息化作为医院现代化建设的内容，成立以院长为组长的档案管理信息化实施小组，将医生、护士、管理等相关人员纳入实施小组，并成立专门的信息科，从实施路径、项目策划、信息系统购置、人员培训、数据录入等各方面为档案管理信息化工作奠定基础。二是以项目化加快信息化。医院专门配套了专项资金，并针对档案管理信息化的设施设备、信息系统、档案数字化转换等工作，YB中医院采取项目化的形式，将信息化建设工作设计为库房项目建设、电子病历系统、临床路径系统、护士站系统、住院药房系统、无纸化病历归档系统等多个子项目，通过向社会力量购买公共服务的形式，进行采购招标，快速推进相关工作。三是以制度化保障信息化。根据《中华人民共和国档案法》《重庆市档案管理条例》，结合中医院实际制订了《YB中医院档案管理办法》。办法中明确了“照片、光盘、录音录像带”等为档案管理重要内容，并提出“加强档案信息工作的整体化建设，进行档案信息交流”，为推进档案管理信息化工作提供了制度保障。四是以绩效化提升信息化。YB中医院把档案信息化建设作为绩效考核总要内容，档案信息化归档、管理和应用水平作为重要指标，要求人人培训学习、人人熟练操作，并直接与各科室和医护人员的绩效奖金挂钩，以此来进一步强化责任意识，推进信息化工作。

（二）重庆市YB中医院档案信息化建设不足。YB中医院的档案管理信息化建设虽然取得一定的成效，也还存在着归档不及时、不完整，管理系统不完善、不规范，运用不到位、效率低等问题，需要引起重视和改进。一是档案管理信息化理念普及与信息化建设要求存在差距。虽然YB中医院在档案管理信息化方面做了大量工作，但是由于推广宣传力度还不够，信息化理念普及与信息化建设要求还存在差距。一方面，中医院依然把档案管理工作定义为一项独立的、行政化的、边缘化的事务性工作，尚未把档案管理与医院管理、医疗服务、中医事业传承充分联系起来。导致部分工作人员重视程度不高，对于档案管理信息化知识学习不够、掌握不深；另一方面，患者对中医院信息系统了解不够，通过信息系统挂号、查阅病历等比例仅为30%，信息化系统的作用尚未得到全面发挥。二是档案管理信息化模块设置与信息化建设需求还存在差距。从YB中医院档案管理系统来看，不少存在系统设计不完善、分类管理不精准等问题。一方面，系统的功能模块不健全，尚未体现出中医院的特色。系统中缺少处方点评、分诊叫号、移动查房、中医技术培养等模块。例如，中医技术专家的培养既涉及人事工作，也涉及科研项目、技术创新、医疗质量等内容，但YB中医院信息系统中还没有建立相关的数据库，而是将其作为综合性档案归类，导致重点不突出，医疗质量、教学科研等内容相互混淆，一些老中医望闻问切、四诊合参、辨证施治的过程也无法形成档案资料。另一方面，系统模块之间联通不够。YB中医院的信息化设备中，还有一部分检验设备、工作系统与档案传输、保存设备没有建立关联通道，医疗系统、OA系统、中医药数据库无法兼容，很多第一手的档案信息不能直接上传。三是档案管理信息化运用水平与信息化建设目标存在差距。如何运用信息化的档案资源是YB中医院信息化建设存在的一大难题。例如，中医虽然具备“辩证施治”的特点，但是大量相同的病例、相似的药方、相近的配伍之间依然存在一些共性的特点，档案资源的信息化能够让医护人员在海量的信息中筛选、发现有用的数据，找出相关的规律。但是，当前中医院的医护人员普遍缺少使用信息化档案的意识、条件、技术和能力水平，档案资源促进医疗水平提升的作用尚未得到有效发挥。

三、档案管理信息化建设的对策

（一）明确中医院档案管理信息化建设的任务目标。从YB中医院的实践来看，虽然高度重视，积极推进，但仍然存在不少问题。本文分析，关键是档案管理信息化建设的目标任务还不明确，导致模块缺失、功能不全、推广不力、运用不够。因此，推动中医院档案管理信息化建设，首先必须明确信息化建设的任务目标。即：以打造数字化、智慧化、智能化医院为总体目标，构建涵盖以行政管理为中心的办公自动化系统、以临床医疗为中心的医疗全过程自动化处理系统、以决策中心的数据分析系统、以远程服务为中心的远程诊疗系统、以中医传承中心的教育培训系统六大系统的信息化体系。

（二）中医院档案管理信息化建设的路径设计。综合分析中医院档案管理信息化建设需求，以及信息化的实现形式，本文设计了档案管理信息化的具体路径：在档案的收集录入阶段，要进一步完善手工录入、批量导入、通道接入等功能，形成个别文件、自动归档文件数据库，通过以上三种模式，实现了档案来源全覆盖；在档案整理阶段，设计好信息档案归档审批程序，完成信息档案的自动整理和归档；在档案存储阶段，建立完善信息档案的档案库和资料库，做好功能区分；在档案利用阶段，对接好用户服务搜索平台，确定相关使用权限，以及调用方式。

（三）中医院档案管理信息化建设的重点举措。一是要配齐专业系统，提升归档水平。针对当前设施设备配置不到位、系统设置不完善等问题，要积极争取“5G+医疗健康应用试点”等项目，进一步加快档案信息化基础设施建设进度。要加强信息化设备的投入和采购力度，满足档案资源信息化所需的扫描、传输、保存等电子设施需求。要建立自动化的电子归档系统，实现档案管理设备与中医院各部门、各科室，以及各类专业检验设备的有效连通，医疗系统、OA系统、中医药数据库的有效兼容，支持工作文件、医疗资料等实时收集归档，确保全面没有遗漏。要依托中医院档案的电子档案库和管理系统，形成从档案收集、档案录入、档案审核、档案分类、档案鉴定、档案检索、档案查阅、档案销毁等一体化、全流程的档案管理系统，实现对中医院档案的全生命周期管理。要加强具有中医院特色的档案管理功能建设，拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的一体化医疗服务模式，满足各类个性化的需求。二是加强制度建设，提升管理水平。推进中医院档案管理信息化建设水平，必须在建立完善的制度体系上下功夫。要进一步建立完善档案保管信息化设备的投入机制，对涉及档案管理的各类电子信息设备及时进行提档升级。例如，针对中医院各类档案数量多，数字化转化工作量大的问题，配置数字化加工管理系统、零边距扫描仪等先进的档案电子技术和设备，为提高档案数字化率创造条件。要建立完善基于信息保密技术支持的档案保密制度，严格执行档案管理计算机登记备案、网络物理隔离、涉密储存设备管理、涉密资料查阅审批、网络密匙等网络保密等要求，

严防档案的丢失、泄密等问题发生。要根据不同主体授予不同的查阅权限，采取实名登录、身份验证、资料加密、定期检查等机制，以此来筑牢中医院档案资源信息化利用的安全防线。三是加强教育培训，强化建设能力。要将配合开展档案管理工作纳入中医院各部门、各科室、各岗位的职责体系，积极宣传档案管理办法、电子档案管理运用规章制度，并通过日常检查、年终考核、绩效管理等方式，推动中医院全体工作人员认识档案管理工作的重要性。要结合相关部门、相关岗位的特点，定期开展档案信息上传报备、档案资源调用等各种技术培训，帮助大家熟练掌握档案管理网络系统、电子设备的操作技巧。要定期组织中医院的医护人员开展档案利用工作培训，切实发挥好信息化技术支持下档案资源的效益。例如，组织具有中医和信息化技术专业背景的工作团队，对数据库中的比较经典的中医问诊案例、中医药方剂等内容进行系统整理，编辑成为教学研学资料，定期开展专业化的教育培训、交流研讨活动。四是突破存储角色，提升运用水平。发挥好档案资源对中医院建设管理的推动作用，在制订中医院各类发展规划、战略计划方面，将信息化的档案资源作为重要的参考依据，通过大数据分析等方式，深度挖掘中医院的发展优势、潜在资源，构建高质量的发展格局。五是要发挥好档案资源对中医院人才队伍培养的推动作用，通过快捷检索、精确归类等信息化技术手段，对中医院现有的行政、科研、医疗等人才的专业水平、工作业绩、工作能力等方面进行全面科学评估，进一步明确中医院现有的人才结构、人才特点，分层、分类、分专业制订有针对性的培训培养计划。要发挥好档案资源对中医院日常诊疗服务的推动作用，利用档案管理系统的连通机制，推动中医院住院门诊、医护工作站、出院手续办理窗口、药品管理库、费用结算等各部门高效连通，实现相关病患的就诊资料“一键生成”，形成入院、诊疗、护理、用药、出院等首尾相连的闭环管理档案体系。要加强各类中医诊疗案例、效方验方的数据分析，通过病案的具体信息的合理分类，建立“理、法、方、药”的数据集合，从大量基础的案例、原始的数据中寻找中药材之间、药方之间、病例之间的关联线索、规律知识，进而形成更加科学的病案识别经验、中医方剂配伍规律和诊疗技术，进一步推动中医药技术传承发展。